結直腸癌輔助治療

　　結直腸癌術(shù)后輔助治療包括輔助化療和輔助放療。輔助治療的最終目的在于消滅殘存的微小轉移病灶，降低腫瘤復發(fā)和轉移的機會(huì )，提高治愈率。

　　輔助化療：手術(shù)是治療Ⅰ－Ⅲ期結直腸癌唯一的根治方法，但依舊有35％－50％的患者在接受根治性手術(shù)后出現腫瘤復發(fā)。大量臨床研究結果證實(shí)根治性手術(shù)后給與5－氟尿嘧啶單藥聯(lián)合增敏劑亞葉酸鈣輔助化療可降低結腸癌早期復發(fā)風(fēng)險約40％，提高總生存率7％左右。同時(shí)研究也證實(shí)口服氟尿嘧啶類(lèi)藥物（如卡培他濱）與靜脈5－氟尿嘧啶等效，由于口服藥物的方便給藥方式和良好的耐受性，故卡培他濱在臨床應用中越來(lái)越廣泛。在單藥氟尿嘧啶類(lèi)藥物治療基礎上，聯(lián)合奧沙利鉑的兩藥化療可將總生存率進(jìn)一步提高3.0％。因此，結腸癌根治性手術(shù)之后的輔助化療可有效降低復發(fā)率，并延長(cháng)患者總生存期。但并非全部結腸癌患者根治術(shù)后均需接受輔助化療。Ⅰ期結腸癌腫瘤分期早，治愈率高，單純接受根治性手術(shù)患者5年生存率超過(guò)90％，因此不推薦輔助化療；Ⅳ期結腸癌除外少部分合并可切除肝和／或肺轉移，約85％的患者失去接受根治性手術(shù)的機會(huì )，該群體接受的屬姑息化療范疇，不符合輔助化療定義。故輔助化療的適應證僅限于Ⅱ期與Ⅲ期結腸癌患者。全部Ⅲ期結腸癌患者均推薦接受輔助化療。Ⅱ期結腸癌患者是否接受輔助化療存在一定爭議，目前推薦依據是否合并高危復發(fā)風(fēng)險因素將Ⅱ期結腸癌分為兩類(lèi)：高危Ⅱ期與非高危Ⅱ期，合并高危因素的Ⅱ期結腸癌推薦輔助化療，未合并高危因素的Ⅱ期結腸癌建議觀(guān)察隨訪(fǎng)，或給與單藥氟尿嘧啶類(lèi)藥物，包括5－氟尿嘧啶單藥聯(lián)合亞葉酸鈣或卡培他濱輔助化療。根據我國衛生與計劃生育委員會(huì )《結直腸癌診療規范》，高危因素包括：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級）、TNM分期中T4分期、侵犯血管和／或淋巴管、術(shù)前合并腸梗阻和／或腸穿孔、手術(shù)切除標本檢出淋巴結不足（少于12枚）；被國際上普遍認可的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南中，Ⅱ期結腸癌高危因素還包括腫瘤侵犯神經(jīng)、腫瘤切緣陽(yáng)性、可疑陽(yáng)性或切緣過(guò)于接近腫瘤。

　　輔助放療：在結腸癌中，除非明確的腫瘤侵犯局部臟器，術(shù)后一般不進(jìn)行放射治療。而對于直腸癌，因為即使是根治性的手術(shù)，局部復發(fā)率仍可高達20～30％。尤其是對于中下段的直腸癌，腫瘤通常位于腹膜反折以下，由于直腸的解剖結構的特殊性，放療已成為圍手術(shù)期綜合治療的一個(gè)重要環(huán)節。因此目前NCCN指南推薦如果術(shù)后病理分期為T(mén)3以上或淋巴結轉移（＋）均應考慮給予輔助放療。盡管多數直腸癌輔助放療的臨床研究顯示放療未明顯延長(cháng)患者的生存時(shí)間，但是可明顯降低局部復發(fā)風(fēng)險至5～7％。故若無(wú)明顯放療禁忌或患者明確拒絕，對于II期和III的直腸癌均應給予原發(fā)灶的放療。此外，隨著(zhù)醫學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展，盆腔增強MRI和直腸腔內超聲可以越來(lái)越精準地進(jìn)行術(shù)前分期，因此對于術(shù)前診斷T3／T4或N＋的直腸癌，當前國際指南更主張進(jìn)行術(shù)前的新輔助放療。但是由于我國因醫療水平參差不齊和文化差異，全面推廣中低位直腸癌的術(shù)前新輔助放療尚需時(shí)日。

　　微衛星不穩定性（microsatelliteinstability，MSI）與DNA錯配修復（mismatchrepair，MMR）：對于II期結直腸癌，MSI、MMR狀態(tài)被發(fā)現與結直腸癌預后相關(guān)，高度微衛星不穩定性（MSI－H）和／或錯配修復缺失（d－MMR）的患者預后較好，被認為無(wú)法從5－FU單藥輔助化療中獲益，但目前證據表明，奧沙利鉑與5－FU聯(lián)合輔助化療的獲益未受到MSI與MMR狀態(tài)的影響。故NCCN指南建議全部Ⅱ期結直腸癌患者，均需檢測腫瘤組織標本的MSI或MMR狀態(tài)，如為MSI－H或dMMR，不推薦氟尿嘧啶類(lèi)藥物的單藥輔助化療。我國衛生與計劃生育委員會(huì )《結直腸癌診療規范》考慮MSI與MMR檢測尚未能在國內普及，因此推薦有條件者建議檢測組織標本的MMR或MSI狀態(tài)，如為dMMR或MSI－H，不推薦氟尿嘧啶類(lèi)藥物的單藥輔助化療。

　　輔助治療注意事項：輔助化療開(kāi)始的時(shí)間并無(wú)明確規定，原則上在患者體力狀況能夠耐受的情況下即可開(kāi)始，多在根治性手術(shù)后4－8周；整個(gè)輔助治療時(shí)限通常不超過(guò)6個(gè)月。對于年齡＞70歲的老年結腸癌患者和其他伴隨疾病比較復雜的患者應在專(zhuān)科醫師的指導和嚴密監測下給予聯(lián)合化療、單藥氟尿嘧啶類(lèi)藥物化療或定期隨訪(fǎng)。目前對于高危II期和III期的結直腸癌患者不推薦用使用伊立替康（irinotecan，CPT－11）、分子靶向藥物貝伐珠單抗（bevacizumab）與西妥昔單抗（cetuximab）作為輔助治療。此外，中低位直腸癌若術(shù)前未行放療還應擇期行局部放療，原則上在輔助放療應在術(shù)后3個(gè)月內開(kāi)始進(jìn)行。放療時(shí)可考慮同時(shí)給予口服卡培他濱和5－Fu增敏。

　　整體上，輔助治療被證實(shí)可降低結直腸癌局部復發(fā)和遠處轉移風(fēng)險，延長(cháng)總生存期。但對于每一個(gè)個(gè)體患者還應在多學(xué)科團隊指導下，全面評估患者接受輔助放化療的獲益與風(fēng)險后，設計合理的綜合治理方案。

　　結直腸癌的康復

　　結直腸癌患者術(shù)后的康復主要包括生理康復和心理康復。

　　生理方面：由于患者的消化道解剖結構發(fā)生了永久性的改變，進(jìn)食和排便習慣都會(huì )出現顯著(zhù)變化。例如，術(shù)后6個(gè)月內易出現粘連性腸梗阻，所以通常飲食盡量選擇營(yíng)養均衡易消化的食物為主。此外，由于部分大腸切除，很多病人出現排便變稀和次數增多，同時(shí)由于腸道蠕動(dòng)功能尚未完全恢復，也有患者會(huì )出現腹瀉與便秘交替的現象。絕大多數患者飲食和排便習慣會(huì )在一年內恢復基本正常。另外還有一部分患者可能根據病情需要，在腹部進(jìn)行了臨時(shí)或永久性造口，造口袋的更換和造口常規護理都是術(shù)后順利康復的重要環(huán)節。患者及家屬應在專(zhuān)業(yè)的造口師的指導下學(xué)習如果進(jìn)行造口袋更換、造口以和造口周?chē)つw的護理以及觀(guān)察排氣和排便情況。術(shù)后進(jìn)行輔助放化療的患者在治療期間還應注意相關(guān)的消化道反應。如果治療過(guò)程中，出現明顯的體重下降，食欲不振乏力或嚴重腹瀉時(shí)應暫緩治療，及時(shí)和腫瘤科醫師溝通調整治療方案和劑量，以及加強支持治療。

　　心理方面：當患者得知身患惡性腫瘤時(shí)，心理所受的打擊是巨大的，有可能出現煩躁、焦慮、失眠、抑郁、沮喪等各種不良情緒。除了家人給予的支持和鼓勵外，適時(shí)地請專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行心理咨詢(xún)和心理疏導也是十分必要的。心理醫生通過(guò)咨詢(xún)、物理或藥物手段可幫助患者正確地宣泄自己的不良情緒，有助于增加患者對治愈疾病的信心，也有利于配合醫生更積極地進(jìn)行抗腫瘤治療。尤其我們應關(guān)注因為病情需要未能保留肛門(mén)功能的患者。人工肛門(mén)（造口）對患者的精神和術(shù)后的正常生活都會(huì )產(chǎn)生巨大影響。親朋好友的理解和支持，心理醫師的專(zhuān)業(yè)服務(wù)，醫護人員的正確引導都有益于緩解患者因造口所帶來(lái)的尷尬和自卑的陰影。在此基礎之上，病友的互助會(huì )和適時(shí)交流也會(huì )舒緩患者精神壓力和負面情緒。最后，正確引導患者術(shù)后的生活習慣也是幫助患者身心康復不可缺少的一個(gè)重要環(huán)節。這包括：戒煙，控制體重，適度的鍛煉，飲食結構的改變（減少紅肉和精加工肉類(lèi)的攝入，增加蔬菜、水果、魚(yú)類(lèi)和白肉的攝入）等等。

　　結直腸癌的隨訪(fǎng)

　　多個(gè)大規模的臨床研究薈萃顯示在根治性手術(shù)后，80％的復發(fā)轉移是在術(shù)后3年內發(fā)生的，95％的復發(fā)轉移是在術(shù)后5年內出現。因此，定期規范的術(shù)后隨訪(fǎng)有助于及時(shí)發(fā)現復發(fā)轉移病灶，為再次手術(shù)根治或長(cháng)期帶瘤生存提供可能。

　　目前根據NCCN指南推薦，術(shù)后I期的結直腸癌患者應在術(shù)后1年和3年分別復查腸鏡，然后每5年進(jìn)行腸鏡復查。如果例行檢查中發(fā)現腺瘤（如絨毛樣息肉，息肉大于1CM或高級別不典型增生時(shí)）均應1年后復查。II期和III期的患者通常應在術(shù)后4－6周時(shí)復查胸CT和腹盆腔增強CT或MRI及CEA。然后在術(shù)后2年內每3－6個(gè)月重復以上檢查。術(shù)后第3年到第5年上述檢查可以每半年左右完成一次。5年后每年應重復相應檢查。腸鏡檢查頻率可參照I期患者的隨訪(fǎng)要求。但應特別注意，若患者在術(shù)前因為腸梗阻或其他原因未完成完整腸鏡檢查，如無(wú)特別情況均應在術(shù)后6個(gè)月左右進(jìn)行腸鏡檢查。

　　此外，根據已有的循證醫學(xué)證據，尚不支持應用PET－CT作為術(shù)后常規的定期影像學(xué)檢查的手段。但是，若患者術(shù)后復查CEA水平持續進(jìn)行性升高且增強CT和／或MRI無(wú)陽(yáng)性發(fā)現時(shí)，可考慮行PET－CT尋找復發(fā)轉移灶。或當出現復發(fā)或轉移病灶時(shí)，需要幫助判斷病灶是否孤立，是否有行再次手術(shù)根治可能時(shí)，可考慮行PET－CT檢查幫助病情的整體情況。

(實(shí)習編輯：梁敏姿)