泌尿外科一些常見有用的精華知識

2018-04-06 來源：泌尿外科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：紫色尿袋綜合征（Purpleurinebagsyndrome）比較少見，主要表現(xiàn)是長期留置尿管后尿管、尿袋出現(xiàn)色素沉淀。顏色可以從淡紫色到深紫色。紫色褪色后可為藍色。這些尿色產生原因主要是腸源性吲哚代謝終產物靛藍（indigo）和靛玉紅（indirubin）的色素所致。

【1】TURP術中如何評估出血量

開放手術：浸濕紗布的數(shù)量

TURP:失血量（mL）=沖洗液中血紅蛋白濃度（g/L）×沖洗液的量（L）/術前血紅蛋白濃度×1000

【2】泌尿外科解除梗阻常用應急方式：

兩管兩造瘺兩管（尿管輸尿管支架管）兩造瘺（膀胱造瘺腎造瘺）

【3】紫色尿袋綜合征

紫色尿袋綜合征（Purpleurinebagsyndrome）比較少見，主要表現(xiàn)是長期留置尿管后尿管、尿袋出現(xiàn)色素沉淀。顏色可以從淡紫色到深紫色。紫色褪色后可為藍色。這些尿色產生原因主要是腸源性吲哚代謝終產物靛藍（indigo）和靛玉紅（indirubin）的色素所致。

【4】Fourier's壞疽

一種筋膜感染性急診，表現(xiàn)為外陰、肛周區(qū)和生殖器突然發(fā)生的壞死，伴有惡臭，預后不良。

【5】留置雙J管的三個作用

（一般在膀胱鏡下導絲引導下留置，復雜輸尿管（腫瘤，手術，炎癥重等采用輸尿管鏡留）

A、擴張輸尿管

B、立即解除梗阻（上尿路結石梗阻包括UPJ)

C、控制感染(解除梗阻，充分引流利于控制進一步控制，保護腎功）

【6】PCNL中PCN的地位

俗話說：開放手術中良好的顯露是手術成功一半的體現(xiàn)，那么良好的腎穿刺通道的建立往往是PCNL手術成功的一半的體現(xiàn)

【7】結石梗阻重度積水性膿腎首選穿刺造瘺的三個原因

第一可以觀察引流量評估患腎分泌功能；

第二即便以后切除，腎穿刺后腎臟萎縮降低腎切除手術難度；

第三如果是膿腎，穿刺有利于控制感染降低治療風險

【8】盆腔的腹腔鏡下解剖及應用

盆腔一般被分為前盆腔、中盆腔和后盆腔。

膀胱、尿道和陰道前壁叫前盆腔，子宮活陰道頂端叫中盆腔，陰道后壁直腸叫后盆腔。

目前，腹腔鏡下盆底重建術主要用于中盆腔缺陷，即子宮脫垂或切除子宮后的陰道斷端脫垂。

【9】尿道損傷治療原則：

1、抗休克，2、抗感染，3、恢復尿道的連續(xù)性，4、尿流改道，5、充分引流。

【10】困難導尿的三種解決方案

1帶內芯（鋼絲，骨科鋼絲，氣管插管內芯）的尿道（軍刀）2中空金屬尿道管（前端打磨出孔）配合超滑導絲

3膀胱鏡/輸尿管鏡直視下進入膀胱留置導絲引導導尿

【11】關于假道與真道的判斷

前道是假道，后道是真道，大道是假道，小道是真道——真道在假道的后方對側

【12】URL少見情況之一

腰硬聯(lián)合麻醉下行URL,拔除尿管后患者尿失禁（腰硬聯(lián)合麻醉后頭痛—腦脊液外滲，每日補液3000ml后三天明顯緩解，拔尿管將雙j管帶出尿道形成假性尿失禁）

【13】泌尿系統(tǒng)感染抗生素藥物選擇（在沒有藥敏的前提下—經驗是大腸埃希菌最常見）

泌尿系感染以陰性菌居多，首選喹諾酮類，其次是II代以上的頭孢菌素！

【14】陰莖癌手術方式選擇

陰莖全切（切除陰莖海綿體至陰莖腳，為不影響排尿行尿道海綿體移位至陰囊的后方，術中行腹股溝淋巴結活檢，陽性（+）行腹股溝淋巴結清掃術，陽性（—）則不行淋巴結清掃術。

【15】孕婦輸尿管結石腎絞痛處理

（3個月后可留置雙J管），28周前可以留置D-J管，28周后行穿刺造瘺術，黃體酮可以使用10-20mg1周

【16】感染性結石特點

感染性結石一般比較容易擊碎

【17】泌尿系統(tǒng)結石至感染性休克常見原因

高危因素1女性2感染性結石（結石松散）3行ESWL治療后急性石街形成導致完全梗阻

處理原則：盡快緩解梗阻解除梗阻第一處理結石第二/II期處理

【18】蛋白質對腎臟危害的形象比喻

大量紅細胞破壞，出現(xiàn)較多蛋白，首先對于濾過膜的損害，現(xiàn)在只記得以前老師說蛋白對于濾過膜就好像針頭對于白紙，每濾過一次就好像針扎一次；對于腎小管的損害，濾過的蛋白，在一定范圍內會被腎小管重吸收，重吸收的蛋白造成腎小管玻璃樣變

【19】膀胱造瘺，長期留置導尿抗生素使用指針問題

關鍵問題：多飲水（尿液自凈）、定期換管（可更換三腔尿管）和保證引流通暢是關鍵！

抗生素使用：不推薦，出現(xiàn)以下情況可根據(jù)藥敏實驗使用：

若發(fā)生尿液混濁或是幫有絮狀沉淀時，復查尿常規(guī)后決定口服經驗用藥抗生素。最好行尿培養(yǎng)使用敏感抗生素，降低細菌耐藥性，預防多重耐藥菌出現(xiàn)。

膀胱沖洗：不推薦理由：膀胱沖洗破壞了膀胱造瘺的封閉性，會增加感染的風險。

但臨床上住院患者膀胱間斷沖洗似乎效果還不錯。

【20】膀胱腫瘤等離子電切術中尖部穿孔，術后化療藥物灌注的問題。

膀胱左側壁腫瘤伴尖部衛(wèi)星灶，處理尖部腫瘤，雖然感覺切得不深還是穿孔了，估計是膀胱充盈，壁薄，而且靠近尖部的地方不比水平位置，不好控制，所以致穿孔；

問題1灌洗液外滲的問題：

腹膜外脂肪可吸收外滲液，只要導尿管引流沒有持續(xù)大量出血，留置尿管一周可愈合+低壓、小流量生理鹽水沖洗膀胱，可防止尿管血塊堵塞。

問題2術后6小時可否灌注化療藥物及化療藥物選擇

即刻灌注派—擔心穿孔出腫瘤種植，灌注后配合較長時間的留置尿管—理由：種植壁穿孔麻煩，化療藥影響膀胱穿孔愈合無證據(jù)。

延期灌注派（術后10天）—主要是擔心化療藥物副作用、影響膀胱穿孔愈合，

灌注藥物對灌注時間的影響：吉西他濱，推薦劑量是1000mg膀胱灌注，而靜脈用藥是1000mg/m2，即便全部吸收入血，也在安全范圍內用藥。但絲裂霉素、比柔及表柔（表柔比星會導致創(chuàng)面肉芽增生，不利于創(chuàng)面愈合）等藥物可就不同，膀胱灌注推薦劑量與靜脈用藥相差好多倍，即可用藥應慎重

問題3電切技術問題

穿孔往往與閉孔神經反射有關：避免方法激光+全麻設備因素：等離子電切穿孔風險可能要大一點的，以前的等離子電切環(huán)有自動“打滑”的保護功能，一不小心就切深了，就算現(xiàn)在的改進過的等離子電切設備薄切功能也總感覺不及普通電切環(huán)。

【21】急性尿潴留困難導尿心得（左手是關鍵）

老年男性導尿（特別急性尿潴留時）導尿是一個盡量降低外括約肌張力的系統(tǒng)操作，管子頭端一旦通過了尿道膜部，操作就完成了一多半。各種措施包括導尿前排空直腸、導尿時患者自選一個相對舒適的體位、局麻藥物通過外括約肌近端、尿管粗細硬度適宜、潤滑充分等，盡量避免因機械刺激而加重后尿道痙攣。

BPH尿潴留，F(xiàn)18Foley管最好，潤滑后置入約10cm，予2％利多注入，數(shù)分鐘后潤滑再插，左手提拉力量穩(wěn)定、適度。打水囊前，2個必須條件：1.插到底，2.有尿出。初次失敗可選考慮：重新使用利多＋膀胱鏡油注入潤滑一次，再插管要注意左手在右手插管遇到阻力后、繼續(xù)前進1－2cm時，固定尿道內導管阻止其回彈，第三次失敗需要選用下屬方案之一

1.膀胱造瘺簡單好用。

2.尿道膀胱鏡把尿放掉解除痙攣，留置導絲引導插管，或直接放嬰兒飼管。

未參與初次插管，接手時已插得尿道出血了，宜換用小尿管試插，不行即造瘺

切記勿行尿道擴張。尿道擴張靠感覺，高手例外：尿道擴張的優(yōu)點：1.排除尿道結石或狹窄可能2.擴張尿道括約肌。擴張失敗可采用，尿道狹窄導尿失敗后采用方式：50ml空針恥骨上兩橫指穿刺抽尿后+尿道內注入dxm10mg+慶大8萬u+NS10ml，等待2~3小時后再行試插或尿擴）。

尿道中的基本知識：

1尿道表面麻醉丁卡因的局麻效果應該強于利多卡因

2橡膠（紅）尿管不用液體石蠟，可以考慮絡合碘，根據(jù)有機物相溶的原理：橡膠尿管特別是氣囊部分容易被石蠟油相融而產生破裂

【22】留置三月的輸尿管導管不能拔出原因及處理方案

拔管前KUB不顯影，可能為陰性結石，主要的原因為：結石附著于輸尿管的狹窄處，形成類似于刺猬樣結構導致不能拔出引流管，或者雙J管的腎端附著一層膜樣的細密結石到時雙J管的腎端順應性差，變形差，無法變形拔出。

處理策略：1緩慢拔管，2CT明確結石位置后行ESWL后拔管，3ESWL后麻醉下拔管，4麻醉后URL后拔管

預防措施：術后使用抑制結石形成藥物，可能有一定效果。多喝水最重要

【23】CKD臨床分期