EAU丨對泌尿系結石病因及診治的一些認識

2018-04-04 來(lái)源：泌尿外科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：在結石病因分析中，強調了結石分析的重要性。一項分析了歐洲9個(gè)國家采用物理分析法（X射線(xiàn)法，紅外光譜法）及化學(xué)分析法對結石進(jìn)行分析的結果，研究發(fā)現，化學(xué)分析法的錯誤率較高，滿(mǎn)足不了臨床需要。物理分析法中，X射線(xiàn)分析法需要昂貴設備，應用受限。紅外光譜分析法應用范圍更廣，結果分析更為可靠。

從流行病學(xué)來(lái)看，在一戰，經(jīng)濟大蕭條時(shí)期，二戰，及海灣戰爭期間，結石發(fā)病率顯著(zhù)下降，這主要表現為草酸及尿酸結石的比例變化，這種現象可能與飲食變化有關(guān)。近25年尿結石流行病學(xué)變化也呈現了一定的特征性,如英國尿酸結石患者明顯升高，這與“代謝綜合征”有關(guān)。高血壓，糖尿病，肥胖及過(guò)多的進(jìn)食蛋白均是尿酸結石的形成的關(guān)鍵因素。中東地區結石病高發(fā)同樣與過(guò)高蛋白飲食有關(guān)。

在結石病因分析中，強調了結石分析的重要性。一項分析了歐洲9個(gè)國家采用物理分析法（X射線(xiàn)法，紅外光譜法）及化學(xué)分析法對結石進(jìn)行分析的結果，研究發(fā)現，化學(xué)分析法的錯誤率較高，滿(mǎn)足不了臨床需要。物理分析法中，X射線(xiàn)分析法需要昂貴設備，應用受限。紅外光譜分析法應用范圍更廣，結果分析更為可靠。

此外一些研究者在結石基礎研究中發(fā)現,草酸鈣結石形成過(guò)程中會(huì )伴有磷酸鈣結石的參與，許多草酸鈣結石合并磷酸鈣成分，磷酸鈣成分的出現與腎小管的重吸收及離子交換作用有關(guān)，磷酸鈣晶體可以在腎小管上皮下形成斑塊，也可以在腎小管腔內聚集形成阻塞塊。在草酸鈣形成過(guò)程中，骨橋蛋白及TH蛋白等大分子物質(zhì)為草酸鈣晶體聚集提供了基礎。在尿PH值下降時(shí),磷酸鈣成分會(huì )溶解，形成完全的草酸鈣結晶，這就是為什么草酸鈣結石在腎乳頭附著(zhù)處往往是磷酸鈣成分。

尿結石治療的成本與治療方式有關(guān)，軟性輸尿管鏡的手術(shù)成本要遠遠高于硬鏡及經(jīng)皮腎鏡。一次性耗材的價(jià)格不同的中心差異較大，政府財政補貼不同國家也不一樣，呼吁政府財政支持力度應該進(jìn)一步增加。有關(guān)結石的腔鏡圍手術(shù)期抗凝藥物的研究，有報道新型抗凝藥物（NOACs：達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）在腔鏡手術(shù)期應用的安全性，在伴有房顫患者,此類(lèi)藥物藥效強于華法林，而且更安全。對于腔鏡手術(shù)來(lái)說(shuō)，需要根據手術(shù)風(fēng)險及血栓形成的危險程度綜合評估，術(shù)前需停藥24-48h，術(shù)后根據情況應用，并且需與心血管科會(huì )診意見(jiàn)。

已經(jīng)證明了術(shù)前放置支架術(shù)，有利于輸尿管鏡（URS）（特別是在腎結石中）的操作，可提高治療效果。尿結石患者如何選擇支架，對于150cm-178cm身高患者，可以選擇22cm長(cháng)度的支架，兒童選擇支架是根據:年齡+10cm長(cháng)度的支架。支架引起輸尿管疼痛,可以采用a受體阻滯劑（坦索羅辛或阿夫唑嗪）或非甾體抗炎藥對癥處理。結石相關(guān)并發(fā)癥可以采用SWL，URS或者PNL處理。

PCNL設備微型化對結石治療有較大的影響，隨著(zhù)結石治療設備的微創(chuàng )化，可使用的設備越來(lái)越多，相關(guān)的研究也越來(lái)越多，但對于經(jīng)皮腎鏡來(lái)說(shuō)，需結合結石的情況進(jìn)行選擇，標準通道PCNL目前還是更多學(xué)者的首選。大多數研究發(fā)現經(jīng)皮腎鏡的學(xué)習曲線(xiàn)大概是60-70例，但手術(shù)做了100例以上,結石清除率仍會(huì )提高。輸尿管鏡的學(xué)習曲線(xiàn),大約50例左右。模擬器的應用可以在一定程度上縮短學(xué)習曲線(xiàn)。模擬培訓重要性不言而喻。

已有微型輸尿管鏡(Micro-URS)在臨床上應用，微型輸尿管鏡其外形類(lèi)似microperc，鏡長(cháng)22cm，鏡鞘4.8Fr，可以處理男性輸尿管下段結石及女性輸尿管中段結石或兒童結石，無(wú)需引導導絲，但由于其質(zhì)地較軟，有些輸尿管口偏外側的患者操作受限，術(shù)中采用低能高頻模式激光可防治結石位移。

然而，機器人輔助輸尿管軟鏡得到了進(jìn)一步改良及應用。期望不久的將來(lái)在臨床上得到進(jìn)一步推薦。一次性輸尿軟鏡及膀胱鏡也得到進(jìn)一步應用，一次性鏡的設計可達到與重復鏡有同樣的可操作性及清晰度。一次性輸尿管軟鏡的應用越來(lái)越多（歐洲一次性及重復性輸尿管鏡價(jià)格差不多）。

有關(guān)ESWL，逐步提高能量可以減少腎損傷，臨床經(jīng)驗表明，一天內輸尿管結石重復eswl治療是可行的，最佳沖擊波頻率為1.0?1.5Hz。

有關(guān)藥物治療，藥物排石治療（MET）的研究進(jìn)展。需要保存守治療的輸尿管結石患者似乎適合藥物排石治療（MET）。主要用于較大的遠端輸尿管結石的治療。選擇自排或MET，必需基于良好的疼痛控制，沒(méi)有膿毒血癥，有較好的的腎功能儲備。α受體阻斷劑作為MET作為治療選擇之一，特別是可以用于（遠端）輸尿管>5毫米的結石。需告知患者有關(guān)MET在文獻報道中有爭議，為了減少MET的風(fēng)險，包括相關(guān)的藥物副作用。需告知患者α-受體阻滯劑作為MET，使用說(shuō)明書(shū)中列入的相關(guān)禁忌癥。