最近知乎上有個(gè)問(wèn)題是“內科和外科的區別是什么”，回答特別有趣，看得我直樂(lè )。大部分答案的主要意思就是，內科醫生查房認真、病歷詳細、行事穩重謹慎；外科醫生總是風(fēng)風(fēng)火火，查房特別快，病例也簡(jiǎn)單，因為大部分時(shí)間都要用來(lái)做手術(shù)。

　　其實(shí)，除了手術(shù)外，像我這種年輕醫生，還需要做一件內科醫生很少做的工作，那就是術(shù)前談話(huà)。（當然，現在規定更細致了，穿刺活檢、胃腸鏡也需要談話(huà)簽字，內科醫生也可能要做類(lèi)似的談話(huà)。）

　　不知道看到這篇文章的人，有多少經(jīng)歷過(guò)術(shù)前談話(huà)，感受如何。根據我這些年做術(shù)前談話(huà)的經(jīng)歷，對患者家屬來(lái)說(shuō)，這個(gè)過(guò)程真心不好受，尤其是最后下筆簽字的時(shí)刻，大多都是猶豫幾秒鐘之后深吸一口氣咬著(zhù)下嘴唇下筆的。

　　我們不希望大家經(jīng)歷這樣的煎熬，但老實(shí)講，隨著(zhù)年紀的增大，類(lèi)似經(jīng)歷很難避免。所以在這里，我要講講術(shù)前談話(huà)的性質(zhì)和一般流程，給大家做一個(gè)心理準備，萬(wàn)一有一天真的面對術(shù)前談話(huà)時(shí)，不至于完全手足無(wú)措。

　　術(shù)前談話(huà)不是醫院免責聲明

　　經(jīng)常遇到這樣的家屬，在簽字的時(shí)候問(wèn)我：“這是不是那種生死狀？簽字以后就生死有命，醫生完全不負責任？”每次我都會(huì )說(shuō)：“這里是醫院，不是比武大會(huì )。”

　　術(shù)前談話(huà)后家屬要簽署的文件叫做《手術(shù)知情同意書(shū)》，這個(gè)名字完全是從患者角度出發(fā)的，包含兩層意思：

　　知情：經(jīng)過(guò)醫生的解釋?zhuān)页浞至私饬吮敬问中g(shù)的方案和可能的風(fēng)險；

　　同意：在知情的前提下，我同意醫生為我的家屬進(jìn)行手術(shù)。

　　簽字了，代表家屬認可自己獲得了此次手術(shù)的知情權和自主權，沒(méi)有在醫院和醫生的欺瞞和脅迫下接受手術(shù)。

　　但這并不代表，簽字后醫生就沒(méi)有責任了。術(shù)后如果患者和家屬對手術(shù)過(guò)程有任何異議，可以申請醫療鑒定，如果醫生確實(shí)存在過(guò)失，醫療機構必須承擔相應的責任。

　　其實(shí)，對家屬進(jìn)行術(shù)前談話(huà)并讓其簽字，和對患者做手術(shù)一樣，都是醫生必須履行的義務(wù)。如果醫生做了手術(shù)，卻沒(méi)有做術(shù)前談話(huà)，家屬沒(méi)有在《手術(shù)知情同意書(shū)》上簽字，那么即使手術(shù)很成功，醫生依然存在醫療過(guò)失，患者依然可以以“侵犯知情權”為由起訴醫院。

　　術(shù)前談話(huà)包括三大塊

　　不同的手術(shù)，術(shù)前談話(huà)的內容不盡相同。但形式上大致分為三大塊。以肝膽科常做的“胰十二指腸切除術(shù)”為例，具體講述一下。

　　前提：患者術(shù)前影像學(xué)診斷胰頭癌，決定實(shí)施根治性切除——胰十二指腸切除術(shù)。

　　第一大塊

　　介紹手術(shù)方案，也就是醫生會(huì )怎么切。

　　另外，如果術(shù)中發(fā)現腫瘤遠處轉移或者其他無(wú)法根治性切除的情況，要介紹備選方案是什么。

　　第二大塊

　　告知手術(shù)風(fēng)險。這塊是重中之重，也是家屬總埋怨“被你們嚇個(gè)半死”的部分。手術(shù)風(fēng)險各種各樣，其中一部分是所有全麻手術(shù)都可能遇到的風(fēng)險，還有一部分是特定手術(shù)面對的特定風(fēng)險。

　　先介紹共同的風(fēng)險。

　　風(fēng)險一：感染。

　　這是所有外科手術(shù)的共同風(fēng)險。平時(shí)碰破點(diǎn)皮都有可能感染，何況一個(gè)大手術(shù)。

　　而且胰十二指腸切除術(shù)需要動(dòng)腸道，腸道內是有各種微生物的，不比頭顱、心臟等I類(lèi)清潔手術(shù)，而是II類(lèi)可能污染的手術(shù)，不但腹腔可能感染，切口也可能感染。

　　風(fēng)險二：麻醉。

　　這部分術(shù)前會(huì )有麻醉醫生單獨談話(huà)，還要簽署《麻醉知情同意書(shū)》，外科醫生不太了解，就不詳說(shuō)了，大概的風(fēng)險包括：嘔吐誤吸窒息、呼吸抑制、藥物過(guò)敏、心梗等，每一項嚴重時(shí)都可能要命。

　　每位患者基礎情況不同，麻醉風(fēng)險發(fā)生的概率也不同，術(shù)前麻醉醫生會(huì )對患者進(jìn)行全面評估，如果風(fēng)險太大不會(huì )建議手術(shù)。但即便如此，也不能完全避免麻醉風(fēng)險的發(fā)生。

　　風(fēng)險三：出血。

　　這是外科永恒的挑戰，尤其是對于胰十二指腸切除術(shù)，胰頭周?chē)懈鞣N血管，備血就比一般手術(shù)多。講到這里一般我們會(huì )拿出解剖圖譜，一邊比劃一邊說(shuō)。

　　風(fēng)險四：診斷。

　　簡(jiǎn)單說(shuō)就是開(kāi)腹后發(fā)現病情和術(shù)前診斷不一樣。術(shù)前影像學(xué)診斷胰頭癌，但是術(shù)后病理診斷是良性的。沒(méi)辦法，病理才是金標準，這是目前檢查手段所限。

　　風(fēng)險五：復發(fā)。

　　所有癌癥手術(shù)，術(shù)后都有復發(fā)的風(fēng)險。胰腺癌尤其如此，其生物學(xué)特性就是復發(fā)率高，很多人術(shù)后一年就復發(fā)了。

　　講到這里，一般會(huì )舉幾個(gè)著(zhù)名的例子，比如帕瓦羅蒂等等。

　　風(fēng)險六：其他臟器問(wèn)題。

　　比如肺部感染、肺動(dòng)脈栓塞。

　　以上六點(diǎn)，是所有腫瘤患者手術(shù)的共同風(fēng)險，接下來(lái)還有胰十二指腸切除術(shù)的獨有風(fēng)險。

　　風(fēng)險七：各種漏。

　　本手術(shù)切除后還要做多個(gè)吻合重建，胰腸吻合+膽腸吻合+胃腸吻合，只要是吻合，就有吻合口漏的風(fēng)險，部分原因是手術(shù)操作導致，但更多見(jiàn)于患者自身愈合差。

　　其中最詭異的是胰漏，這是一個(gè)再高的技巧都避免不了的世界性難題。做這種手術(shù)的醫生都碰到過(guò)術(shù)后胰漏，以及因為胰漏導致的出血、腹腔感染，進(jìn)而因此喪命的極端情況，截至目前也沒(méi)有一個(gè)醫生敢拍胸脯說(shuō)做了保證不發(fā)生胰漏。

　　風(fēng)險八：術(shù)后胃腸功能障礙。

　　通俗地說(shuō)就是胃癱，胃不蠕動(dòng)就吃不了飯，短則一周，長(cháng)則數月。這是另一個(gè)尚未完全解決的世界難題。

　　風(fēng)險九：生活質(zhì)量比術(shù)前差。

　　比如剩余胰腺分泌胰島素不足而導致的糖尿病，膽腸吻合口狹窄導致膽管炎。

　　風(fēng)險十：其他。

　　由于個(gè)體差異較大，還可能發(fā)生一些很罕見(jiàn)的其他并發(fā)癥，時(shí)間關(guān)系沒(méi)辦法一一談到。

　　第三大塊

　　解答疑問(wèn)并表明態(tài)度。這個(gè)時(shí)候是和醫生交流的最好時(shí)機，有什么想問(wèn)的盡管問(wèn)。不過(guò)有些問(wèn)題醫生實(shí)在沒(méi)辦法解答，比如“這個(gè)手術(shù)成功率有多少啊”“風(fēng)險發(fā)生的概率有多高啊”這種。

　　簽字也不能隨便簽

　　談話(huà)結束，到了簽字的時(shí)候。一般情況下家屬都會(huì )簽字的，畢竟已經(jīng)深思熟慮過(guò)決定手術(shù)。但簽字的態(tài)度卻不太一樣，主要分三種：

　　第一種：風(fēng)險我都明白了，為了治病只好和醫生共同面對這些風(fēng)險，相信醫生會(huì )盡力完成手術(shù)。這種是最常見(jiàn)的，也是最好的態(tài)度。

　　第二種：醫生你嚇唬我呢吧？沒(méi)這么嚴重吧？這樣就必須嚴肅地告訴他：“以上風(fēng)險我都親自碰到過(guò)，不是唬人的，雖然發(fā)生概率低，但是確實(shí)會(huì )遇到。”

　　第三種：你說(shuō)的這些我都聽(tīng)不懂，我就知道簽字才能做手術(shù)，沒(méi)辦法只能簽字。這種情況不能讓他簽字，告訴他你有哪里不懂就問(wèn)，我們給你解釋?zhuān)裁磿r(shí)候弄明白了什么時(shí)候簽字手術(shù)。

　　醫生最怕的，是第三種態(tài)度。首先，從醫生履行職責的角度，這種態(tài)度說(shuō)明術(shù)前談話(huà)是無(wú)效的，患者和家屬的知情權沒(méi)有得到滿(mǎn)足，不能敷衍了事。反過(guò)來(lái)，從患者家屬角度，至親要做這么大的手術(shù)，家屬不關(guān)心可能發(fā)生的風(fēng)險，只想趕緊簽字手術(shù)，將來(lái)發(fā)生糾紛的可能性很大。

　　這不是醫生不信任患者。聽(tīng)說(shuō)過(guò)別家醫院發(fā)生過(guò)的真實(shí)案例，患者術(shù)后出現并發(fā)癥，家屬告上法庭，法院判定沒(méi)有醫療過(guò)錯。但家屬表示，術(shù)前談話(huà)沒(méi)聽(tīng)懂，不了解風(fēng)險那么多，如果充分了解了風(fēng)險，根本不會(huì )簽字手術(shù)。最后，醫院出于同情弱者的考慮，判醫院賠了一部分“人道補償”。從此，這家醫院術(shù)前談話(huà)的時(shí)候都架起了攝像機，全程錄像。

　　老實(shí)講，做了幾年醫生，我現在很難同情那種一眼就能看出來(lái)的“弱者”，他們其實(shí)是會(huì )哭的孩子有奶吃，占用的醫療資源往往比別人多。倒是那些低調、克制、容易溝通的患者和家屬，更讓我欣賞。

　　不過(guò)話(huà)又說(shuō)回來(lái)，我欣賞又有什么用呢？