加速康復外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）的核心是減少?lài)g(shù)期創(chuàng )傷應激，促進(jìn)各臟器功能快速恢復。圍術(shù)期創(chuàng )傷應激反應對胃腸功能影響最早，但持續時(shí)間最長(cháng)。圍術(shù)期各項處理措施對術(shù)后胃腸功能恢復均有不同程度的影響，處理不當將導致術(shù)后胃腸功能恢復延遲。現在，我們來(lái)聊聊ERAS措施對術(shù)后胃腸功能的影響。

　　1、術(shù)后補液

　　術(shù)后補液目的主要在于維持組織灌注壓，保護心肺腦等重要器官功能。術(shù)后患者有不同程度液體正平衡，若正平衡量大者則器官功能衰竭發(fā)生率高，預后不良。國內學(xué)者姚波等發(fā)現液體負平衡提示病情逆轉，預后良好，而液體負平衡推遲提示預后不良。限制補液與常規補液相比，限制補液可減輕組織水腫，提高白蛋白水平，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復。

　　術(shù)后補液原則：寧少勿多

　　2、術(shù)后鎮痛

　　術(shù)后鎮痛是ERAS的核心內容。術(shù)后有效的鎮痛是患者早期下床活動(dòng)、呼吸功能鍛煉、早期經(jīng)口進(jìn)食的前提條件。ERAS提倡根據患者個(gè)人情況及手術(shù)創(chuàng )傷情況，主張圍術(shù)期采用多模式、預防性、按時(shí)的全程疼痛管理，即術(shù)前預防性鎮痛和術(shù)后多模式鎮痛，包括術(shù)前非甾體抗炎藥鎮痛，術(shù)后采用硬膜外鎮痛泵或靜脈患者自控鎮痛泵、持續傷口浸潤阻滯鎮痛、鞘內注射、神經(jīng)組織等，提高鎮痛效果，以減少阿片類(lèi)藥物用量及其帶來(lái)的不良反應（如惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)抑制），減輕胃腸道反應，促進(jìn)早期進(jìn)食及下床活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復，加速術(shù)后康復。

　　硬膜外鎮痛中加入少量局麻藥可阻斷術(shù)后有害刺激向中樞傳導，減少術(shù)后應激反應；同時(shí)交感神經(jīng)阻滯使迷走神經(jīng)興奮性相對增加，導致胃腸血流量增加和胃腸蠕動(dòng)功能恢復。Shi等對胃腸道手術(shù)后患者采取胸段硬膜外鎮痛與全身鎮痛效果對比，結果顯示硬膜外鎮痛組患者術(shù)后肛門(mén)第一次排氣時(shí)間較全身鎮痛組短，且兩組患者在術(shù)后發(fā)生腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率上并無(wú)統計學(xué)差異，表明胸段硬膜外鎮痛與全身鎮痛相比，能加快術(shù)后患者胃腸功能恢復且不會(huì )增加胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

　　鎮痛原則：術(shù)前預防性鎮痛+術(shù)后多模式鎮痛

　　3、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食

　　Zhuang等最近對擇期結直腸手術(shù)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食與傳統術(shù)后進(jìn)食組的有效性和安全性作比較，結果顯示與傳統術(shù)后進(jìn)食組相比，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可減少術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間，而且兩組患者在術(shù)后切口裂開(kāi)、肺炎、傷口感染、胃管重插、嘔吐及死亡發(fā)生率上無(wú)統計學(xué)差異。進(jìn)食過(guò)程可刺激消化液頭期分泌，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復。術(shù)后早期進(jìn)食因食物對口腔、咽、食管、胃的機械刺激使迷走神經(jīng)興奮，反射性使胃腸蠕動(dòng)增強，刺激胃腸道釋放激素，通過(guò)體液調節增強小腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復。另外，經(jīng)口進(jìn)食過(guò)程中還包括視覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)對大腦皮質(zhì)的刺激，引起條件反射導致胃腸興奮。

　　4、術(shù)后假食

　　假食即模擬進(jìn)食，對術(shù)后胃腸蠕動(dòng)有一定的刺激作用。咀嚼通過(guò)刺激神經(jīng)中樞和迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶原、胃泌素、胃動(dòng)素等胃腸激素的分泌；使乙酰膽堿遞質(zhì)釋放增加，與炎性細胞上的膽堿受體結合，從而減少促炎因子的釋放，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復。

　　咀嚼口香糖作為一種假食方式，模擬食物攝入直接刺激胃、十二指腸和直腸蠕動(dòng)，可刺激攝食，無(wú)糖口香糖含有木糖醇具有影響胃腸動(dòng)力及滲透性輕瀉作用，有利于術(shù)后胃腸功能恢復。Bahena-Aponte等納入32例左半結腸切除術(shù)患者，試驗組麻醉清醒后咀嚼口香糖（3次/天，每次持續30min直至排氣），結果顯示試驗組術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間提前，表明術(shù)后咀嚼口香糖對胃腸功能恢復是有效的。

　　5、術(shù)后腸內腸外營(yíng)養支持

　　對于術(shù)后不能早期經(jīng)口進(jìn)食患者，術(shù)后應選擇合理優(yōu)化的腸外（PN）、腸內營(yíng)養（EN）支持治療。腸內營(yíng)養適用于有一定胃腸道功能但不能或禁忌進(jìn)口進(jìn)食患者，在胃腸功能允許時(shí)，首選腸內營(yíng)養支持。國外有研究表明，術(shù)后6小時(shí)內給予腸內營(yíng)養可促進(jìn)腸黏膜上皮增生修復和胃腸功能恢復。

　　當胃腸道功能不允許時(shí)腸外營(yíng)養也是有效的營(yíng)養支持方式，但長(cháng)期腸外營(yíng)養容易使患者腸黏膜萎縮、通透性增加，導致腸道形態(tài)及功能異常，對患者腸道免疫屏障功能造成損傷，進(jìn)而影響術(shù)后胃腸功能恢復。此外，術(shù)后長(cháng)期腸外營(yíng)養還會(huì )影響患者肝功能，易于造成膽汁淤積，使腸道菌群失調或移位。

　　營(yíng)養支持原則：首選腸內營(yíng)養，慎選腸外營(yíng)養！

　　6、術(shù)后早期活動(dòng)

　　有效早期活動(dòng)可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快新陳代謝，改善胃腸脹氣，促進(jìn)營(yíng)養及藥物吸收，縮短肛門(mén)排氣時(shí)間，增進(jìn)食欲，促進(jìn)胃腸功能恢復。

　　7、術(shù)后早期補鉀

　　術(shù)后低鉀血癥會(huì )使肌細胞興奮性下降，失去正常舒、縮功能，繼而使胃腸道蠕動(dòng)減慢，因此術(shù)后早期注意補鉀不僅有利于防止低鉀血癥，而且對促進(jìn)胃腸功能的早期恢復具有重要意義。

　　8、低鎂血癥

　　術(shù)后患者發(fā)生低鎂血癥的原因為長(cháng)期禁食或蛋白-熱量攝入不足、腸道炎癥、慢性腹瀉、廣泛腸切除、膽瘺或腸瘺、長(cháng)期胃腸減壓、藥物作用（如氨基糖苷類(lèi)抗生素使Mg2+從腎臟排出增加）、補液中未補充鎂等。

　　鎂離子主要功能是調節酶的活性與神經(jīng)肌肉興奮性。Mg2+是Na+-K+-ATP酶正常功能的重要輔助因子，而Na+-K+-ATP酶對維持細胞內鉀濃度正常是必不可少，Mg2+缺乏可影響體內鉀平衡。Mg2+是鈣離子的拮抗劑，低鎂血癥狀態(tài)下胃內平滑肌內鈣離子濃度更高，平滑肌收縮進(jìn)一步加強，胃內壓增加，患者出現嘔吐表現，低鎂血癥的消化系統癥狀還可以表現為厭食、惡心、咽下困難等。可見(jiàn)，頻繁嘔吐可加重消化液丟失，可直接影響吻合口愈合、甚至撕裂，厭食、惡心則延遲術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，均對患者術(shù)后胃腸功能恢復不利。

　　9、術(shù)后并發(fā)癥

　　胃腸手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為吻合口瘺、腹腔感染、術(shù)后腸梗阻、切口感染等。發(fā)生吻合口瘺后，患者需禁食一段時(shí)間，吻合口缺少消化道內容物或大便的擴張作用，久而久之形成吻合口狹窄，導致吻合口功能受損。禁食時(shí)間越長(cháng)，腸內營(yíng)養長(cháng)期缺乏，會(huì )導致腸黏膜萎縮和腸道相關(guān)淋巴組織缺乏，最終導致腸道黏膜屏障功能障礙，引發(fā)細菌移位，影響腸道功能恢復。

　　腹腔感染是術(shù)后腸梗阻的一個(gè)重要原因，腸梗阻無(wú)疑對胃腸功能恢復起阻礙作用，一方面由于腸動(dòng)力障礙，肛門(mén)排氣排便減少，另一方面由治療手段如禁食導致腸黏膜屏障功能障礙或放置胃管減壓增加患者主觀(guān)不適、消化液的丟失帶來(lái)的水電解質(zhì)失衡均對胃腸功能恢復不利。

　　術(shù)后腸麻痹（postoperativeileus，POI）也是術(shù)后并發(fā)癥之一，術(shù)后腸麻痹的持續時(shí)間也是腸道功能恢復的時(shí)間，是決定患者術(shù)后（尤其是腹部手術(shù)術(shù)后患者）住院時(shí)間長(cháng)短的主要原因之一。在加速康復外科影響下，各種POI防治措施應用于臨床，比如：實(shí)施微創(chuàng )手術(shù)、術(shù)后使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不插鼻飼管、早期腸內營(yíng)養、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等。