定義

　　膽囊結石是沉積在膽囊內的結晶，患病率約為5%-25%，西方人群、女性和老年人群患病率較高。根據結石的組成成分，膽囊結石可以分為膽固醇結石、膽色素結石及混合結石（既有膽固醇結石又有膽色素結石）。

　　近年來(lái)，根據顯微鏡分析結石的結構和成分，又新增了幾種分類(lèi)，盡管如此，大部分膽結石仍歸為膽固醇結石（約37%-86%）、膽色素結石（2%-27%）、鈣質(zhì)結石（1%-17%）和混合結石（4%-16%）。膽囊結石可根據其形成原因、預防方法、影像學(xué)表現及對溶石藥物反應進(jìn)行分類(lèi)，但無(wú)論用哪種方法進(jìn)行分類(lèi)，目前的膽囊結石診治指南均可適用于所有類(lèi)型。

　　易感人群

　　膽囊結石的形成與膽汁內促成核因子和抑成核因子之間的平衡改變有關(guān)。促使結石形成的原因有：膽汁中膽固醇過(guò)量、膽鹽水平低、膽囊運動(dòng)減少、磷脂酰膽堿分子的含量減少，后者可組織膽固醇形成結晶。

　　膽固醇結石的危險因素主要有：女性、妊娠、大量服用雌激素、年齡增長(cháng)、種族（美洲原著(zhù)印第安人的發(fā)病率較高，而美國黑人及來(lái)自中國、日本、印度和泰國的人群發(fā)病率較低）、遺傳、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、體重驟降、高能量飲食、精制碳水化合物飲食、缺乏運動(dòng)、肝硬化、克羅恩病及膽囊收縮障礙（如胃切除術(shù)后或迷走神經(jīng)切除術(shù)后）。

　　溶血、慢性細菌或寄生蟲(chóng)感染常被認為是膽色素結石的主要危險因素，但上述三種因素常能設法避免。

　　預防

　　盡管與膽結石相關(guān)的某些危險因素如肥胖、體重驟降、高能量飲食、精制碳水化合物飲食、缺乏運動(dòng)等可以通過(guò)改變生活方式來(lái)避免，但是并沒(méi)有證據顯示改變生活方式能有效降低膽結石的發(fā)生率。

　　早期發(fā)現鐮刀細胞性貧血，從而可采取恰當措施預防溶血發(fā)生，或者對脾切除術(shù)后患者及脾梗死患者預防性使用抗生素，預防感染，從而預防膽色素結石發(fā)生。

　　另一個(gè)預防膽結石的方法是摘除膽囊，適用于那些進(jìn)行減肥手術(shù)的人群（因為體重驟降也是膽結石形成的危險因素之一）和有癥狀的膽結石患者。如同時(shí)需要其他腹部大手術(shù)時(shí)，為了避免再次手術(shù)，可以一同將膽囊摘除。

　　現在沒(méi)有證據支持對膽囊無(wú)結石的患者進(jìn)行預防性膽囊切除，也沒(méi)有證據表明上述預防膽結石的方法是有效的。

　　臨床表現

　　每年大約有2%-4%的膽結石患者出現相關(guān)癥狀，最常見(jiàn)癥狀為膽絞痛（右上腹疼痛持續半小時(shí)以上），通常無(wú)發(fā)熱。如有發(fā)熱，則常提示有膽囊炎或膽管炎。其他癥狀包括上腹痛及進(jìn)食油膩或煎炸食物后出現惡心、腹脹、大便伴泡沫和腐臭味等。

　　膽結石的并發(fā)癥有膽囊炎（每年發(fā)生率為0.3%-0.4%）、急性胰腺炎（每年發(fā)生率為0.04%-1.5%）、梗阻性黃疸（每年發(fā)生率為0.1%-0.4%）及急性膽管炎、腸梗阻等較少見(jiàn)的并發(fā)癥。

　　其中，急性胰腺炎和膽管炎可能成為危及生命的并發(fā)癥，第一次發(fā)作急性胰腺炎的患者的死亡率為3%-20%，急性膽管炎的死亡率為24%。

　　單純的膽絞痛也常可能發(fā)生其他并發(fā)癥，有膽絞痛發(fā)作史的患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更高。盡管有研究表明，膽結石和膽道腫瘤有一定聯(lián)系，但并沒(méi)有證據表明他們之間一定是因果關(guān)系，產(chǎn)生上述聯(lián)系的原因很有可能是他們之間的某些危險因素是相同的。

　　相關(guān)檢查

　　超聲是現今診斷膽結石的一線(xiàn)檢查方法，即使由非影像科醫生操作，其準確率也較高（靈敏度達90%，特異度達88%）。

　　根據會(huì )議共識，當出現局部或全身炎癥表現時(shí)，如墨菲氏征（深呼吸時(shí)右上腹肋緣下出現壓痛，靈敏度65%，特異度87%）、發(fā)熱、白細胞或CRP升高，需懷疑急性膽囊炎，可通過(guò)超聲、CT、MRI確診。

　　急性膽囊炎的影像學(xué)表現有：膽囊壁增厚（＞4mm）、膽囊腫大（長(cháng)徑＞200px，短徑＞100px）或膽囊周?chē)e液。

　　當出現上腹部疼痛并放射至背部時(shí)，應懷疑并發(fā)急性胰腺炎，再加上全腹壓痛、血尿淀粉酶升高、血脂肪酶升高及影像學(xué)支持，如胰腺腫脹伴胰周滲出有助于確診。

　　根據歐洲內鏡外科協(xié)會(huì )達成的會(huì )議共識，當出現梗阻性黃疸時(shí)（皮膚鞏膜黃染、尿色變深），應考慮并發(fā)膽總管結石，實(shí)驗室檢查可發(fā)現血清膽紅素、堿性磷酸酶升高，通過(guò)MRCP和EUS確診。如黃疸同時(shí)合并發(fā)熱、寒戰，應警惕膽管炎。

　　患者出現膽結石相關(guān)癥狀，且全身狀況較好、無(wú)急性膽囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黃疸或膽管炎的表現時(shí)，可以選擇性地采用超聲檢查，并建議其普外科定期隨訪(fǎng)。如果懷疑產(chǎn)生了并發(fā)癥，必須即刻于外科就診，因早期發(fā)現和治療并發(fā)癥通常預后較好。

　　提示并發(fā)癥存在的表現主要有：發(fā)熱、寒戰、低血壓、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黃疸、墨菲氏征陽(yáng)性、全腹壓痛、尿膽紅素陽(yáng)性等。根據臨床表現，應進(jìn)行實(shí)驗室檢查，如血常規、CRP、血尿淀粉酶、血尿脂肪酶、堿性磷酸酶和影像學(xué)檢查，如超聲、CT、MRI、MRCP、EUS等以進(jìn)一步確認并發(fā)癥的存在與否。

　　治療

　　1、無(wú)癥狀的膽結石

　　區別無(wú)癥狀和有癥狀的膽結石有時(shí)很困難，因為癥狀有時(shí)很輕，且每個(gè)人的敏感程度不一。盡管膽結石的并發(fā)癥可以通過(guò)上述標準診斷，但對于可疑有上腹痛和消化不良癥狀的患者來(lái)說(shuō)，很難確認癥狀是否和膽結石有關(guān)。

　　有研究表明，有典型膽絞痛的患者經(jīng)膽囊切除術(shù)后，90%癥狀緩解，說(shuō)明膽絞痛能可靠提示膽結石的存在；70%的上腹痛患者（對疼痛強度和持續時(shí)間無(wú)限制）行膽囊切除術(shù)后，能緩解癥狀；只有55%的消化不良患者切除膽囊后癥狀緩解，提示大部分患者出現的疑似上腹痛和消化不良癥狀可能與膽囊結石無(wú)關(guān)。

　　尚無(wú)證據表明，改變生活方式，如減少脂肪攝入量、增大運動(dòng)量能降低或防止癥狀的產(chǎn)生。暫不推薦對無(wú)癥狀的膽結石患者采取治療方式（不論是膽固醇結石、膽色素結石、還是混合結石），除非膽囊已經(jīng)瓷化（因其與膽囊癌存在一定關(guān)系）。盡管這仍有爭議，但出于手術(shù)干預后產(chǎn)生并發(fā)癥的考慮，對無(wú)癥狀膽結石患者不建議手術(shù)。

　　如果無(wú)癥狀的膽結石患者正好需要做較大的腹部手術(shù)，推薦其同時(shí)行膽囊切除術(shù)似乎是合理的，因為術(shù)后產(chǎn)生的粘連將會(huì )導致將來(lái)需要行膽囊切除術(shù)時(shí)操作困難。然而，并沒(méi)有RCT或系統評價(jià)支持上述建議。

　　2、有癥狀的膽結石

　　膽囊切除是治療膽囊結石的主要方法。RCT、系統評價(jià)和隊列研究顯示，體外震波碎石法和熊去氧膽酸的治愈率較低。27%使用熊去氧膽酸治療膽結石的患者結石溶解，55%謹慎選擇的采用體外微波碎石的患者結石消失。

　　雖然某些患者用上述方法能消除結石，但結石的復發(fā)率依然很高，4年內達40%以上。服用熊去氧膽酸三月后，26%患者未再發(fā)膽絞痛，安慰劑組的比例為33%，另外，大約2%服用熊去氧膽酸的患者產(chǎn)生了并發(fā)癥，這與未服用藥物治療的患者每年并發(fā)癥發(fā)生率相近。

　　對于全身狀況不允許行膽囊切除術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)皮膽囊造口術(shù)（在影像檢查引導下將膽汁暫時(shí)性地通過(guò)導管引流至體外）可能起應急作用，盡管有系統評價(jià)顯示，經(jīng)皮膽囊造口術(shù)的應用價(jià)值并不明確。一旦患者全身狀況改善，可考慮行膽囊切除術(shù)。

　　有RCT表明，對于一小部分癥狀無(wú)反復發(fā)作的患者來(lái)說(shuō)，謹慎觀(guān)察也許可以避免手術(shù)，但誰(shuí)也不能預測哪些患者會(huì )反復發(fā)作。

　　3、膽囊切除術(shù)的利弊

　　盡管膽囊切除術(shù)是一個(gè)相對安全的操作，幾乎無(wú)嚴重并發(fā)癥，但可能存在長(cháng)期并發(fā)癥。術(shù)后短期死亡率為0%-0.3%，以往認為0.5%的患者會(huì )發(fā)生膽道損傷，瑞典膽結石手術(shù)和ERCP注冊處關(guān)于50000例患者的數據表明，2005年至2010年行膽囊切除術(shù)的患者中，有1.5%發(fā)生膽道損傷，這其中1/5（0.3%）的損傷包括膽道局部或完全離斷，膽道損傷患者的一年死亡率顯著(zhù)高于無(wú)膽道損傷患者。

　　膽囊切除術(shù)常在腹腔鏡下進(jìn)行，因其具有住院時(shí)間短、痛苦小、康復早、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)。膽囊切除術(shù)后，小部分患者可能出現脂肪不耐受，因而常推薦此類(lèi)患者進(jìn)行低脂飲食，然而，尚無(wú)證據表明低脂飲食的確切作用。

　　對于有癥狀的膽結石、膽總管結石患者，治療方案的選擇包括開(kāi)腹膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+內鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）。

　　一項系統評價(jià)顯示，內鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)和腹腔鏡下膽總管探查術(shù)兩者間結石取出率無(wú)差異，但兩者住院時(shí)間之間的比較結果不一致。

　　4、手術(shù)的最佳時(shí)間

　　對于不同適應證的手術(shù)時(shí)間仍有爭議。在發(fā)作膽絞痛的患者中，盡管有可能受醫療資源的限制（有些外科醫生也可能會(huì )建議某些患者先減肥再施行手術(shù)），但沒(méi)有任何醫學(xué)理由能夠推遲手術(shù)。

　　一項RCT比較了入院24小時(shí)內進(jìn)行手術(shù)和平均等待4個(gè)月后再進(jìn)行手術(shù)的患者并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時(shí)間，結果表明，后者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升（0%VS22.5%），住院時(shí)間也延長(cháng)（后者平均比前者多1天）。

　　急性膽囊炎患者行膽囊切除術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)間也備受爭議。傳統觀(guān)點(diǎn)認為，最好讓炎癥穩定至少6周以后再行膽囊切除術(shù)。相關(guān)的系統評價(jià)顯示，自癥狀發(fā)生1周內進(jìn)行手術(shù)治療能防止在等待手術(shù)過(guò)程中更嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。早期LC能平均減少4天的住院時(shí)間且不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率（每組為5%-6%）及需轉開(kāi)腹手術(shù)的發(fā)生率（每組大約20%）。

　　等待手術(shù)過(guò)程中，盡管患者大多數并發(fā)癥為急性膽囊炎復發(fā)或不緩解，但仍然有可能產(chǎn)生疼痛時(shí)間延長(cháng)、胰腺炎和梗阻性黃疸。一項RCT研究顯示，患者發(fā)作7-45天后行LC的并發(fā)癥發(fā)生率是早期行手術(shù)治療的2-3倍，因而不建議在此期間內行手術(shù)治療。

　　對于并發(fā)輕度急性胰腺炎（無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥）患者來(lái)說(shuō)，一項系統評價(jià)（只包含一個(gè)小樣本量RCT）顯示，盡早進(jìn)行手術(shù)（而不是等待癥狀緩解、血化驗指標恢復正常）能平均減少1天的住院時(shí)間。

　　有專(zhuān)家表示，重癥胰腺炎可能要在發(fā)病48小時(shí)后才顯示，而在48小時(shí)內對重癥胰腺炎患者進(jìn)行手術(shù)治療是有害的。延遲48小時(shí)再行手術(shù)可以解決這個(gè)矛盾。早期行膽囊切除術(shù)不適合用于急性重癥胰腺炎和妊娠患者，仍需更多研究尋求解決方案。