編者：什么情況下可以保肛，臨床上許多醫師常常走進(jìn)誤區，認為只要腫瘤切除了，并實(shí)現了結腸與遠端直腸或肛管的吻合重建，就是保肛術(shù)。近幾年肛腸界的醫師都在談低位、超低位保肛術(shù)，讀了黃平教授的文章，你就知道成功的保肛術(shù),不僅僅是留住了一個(gè)肛門(mén)，而是要滿(mǎn)足下列基本原則：

　　①首先要保證腫瘤的根治性；

　　②術(shù)后肛門(mén)排便和控制功能良好；

　　③保留盆腔自主神經(jīng)；

　　④保證遠端切緣病理學(xué)檢查陰性；

　　⑤手術(shù)需遵循個(gè)體化原則。其實(shí)許多情況下是不宜保肛的，勉強保肛后患無(wú)窮。發(fā)現直腸癌后，只有滿(mǎn)足3種條件者（黃平稱(chēng)其為3好）才適合行保肛手術(shù)。只要對患方講清楚，多數人可以理解并接受永久性人工肛門(mén)的。

　　傳統對距肛門(mén)7-8厘米以上的直腸癌才考慮行保肛術(shù)，對距離肛門(mén)7-8厘米以下的直腸癌采用挖除肛門(mén)miles手術(shù)治療。隨著(zhù)對直腸癌病理認識的提高和外科技術(shù)的發(fā)展，對不少距離肛門(mén)5-8厘米的低位直腸癌施行保肛手術(shù)，甚至對距離肛門(mén)2-5厘米的早期直腸癌也采取保肛手術(shù)。那么哪些直腸癌病人適合做保肛手術(shù)呢？

　　發(fā)現直腸癌后，只有滿(mǎn)足3種條件者才適合行保肛手術(shù)。這樣的病人保肛手術(shù)后盆腔不容易局部復發(fā)，肛門(mén)能很好地控制排氣排便，病人生活質(zhì)量提高。

　　1、肛門(mén)功能好：只有術(shù)前做直腸指檢示病人肛門(mén)收縮功能良好，這樣的病人保肛以后可控制排氣排便。偶有老年瘦弱病人肛門(mén)收縮功能不良不適合做保肛手術(shù)。

　　2、全身情況良好：術(shù)前CT檢查沒(méi)有發(fā)現遠處廣泛轉移（如肝、肺廣泛轉移），身體條件良好的病人才能做保肛手術(shù)。做了保肛手術(shù)，排便功能的恢復往往要6個(gè)月左右（3～12月）才能接近或類(lèi)似正常人；在恢復前，往往便頻或便秘，便頻更為多見(jiàn)，有時(shí)一天大便5次～10余次，這是因為原直腸已基本被切除后、“新直腸”處于代償期間，身體健康差的病人需頻繁來(lái)往廁所而不太吃得消，這樣的病人保肛術(shù)后生活質(zhì)量并沒(méi)有得到提高反而下降。有遠處廣泛轉移的病人往往在排便功能剛恢復后不久，還沒(méi)有充分享受保肛手術(shù)帶來(lái)的勝利果實(shí)就撒手人寰。

　　3、腫瘤特性相對好：腫瘤特性相對好的病人術(shù)后不易發(fā)生盆腔局部復發(fā)。如直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生盆腔局部復發(fā)，可壓迫盆腔中的大腸，造成病人排便困難或腸梗阻，給病人生活質(zhì)量帶來(lái)嚴重影響。

　　①直腸指檢：評估腫瘤浸潤深度。腫瘤有一定活動(dòng)度的病人考慮行保肛術(shù)。腫瘤有一定活動(dòng)度表明腫瘤深度不超過(guò)直腸系膜厚度、未浸潤盆壁腫瘤。如此腫瘤標本切除后可保障標本切除后環(huán)切緣陰性。環(huán)切緣陽(yáng)性的病人術(shù)后盆腔易局部復發(fā)，不適合做保肛手術(shù)。

　　②直腸指檢：評估腫瘤位置高度。由肛門(mén)括約肌組成的復合體稱(chēng)外科肛管。直腸指檢示腫瘤下緣與外科肛管上緣有1厘米以上的距離（腫瘤下緣距肛門(mén)5厘米以上的距離）方可考慮行保肛手術(shù)，在外科肛管上緣處切除標本后可保障腫瘤下切緣有1厘米以上距離，即保障腫瘤下切緣陰性。腫瘤下切緣陽(yáng)性的病人術(shù)后易吻合口復發(fā)，不適合做保肛手術(shù)。

　　③直腸指檢：評估腫瘤大體病理類(lèi)型。擬準備做保肛手術(shù)的病人一般在腫瘤大體病理上是腫瘤較局限型的，不是“鋪天蓋地”生長(cháng)方式，即不是彌漫性生長(cháng)方式的，一般廣度占腸壁不超過(guò)1/2周，這樣的病人適合做保肛手術(shù)。而彌漫型腫瘤惡性程度高，術(shù)后盆腔局部復發(fā)率也高，不適合做保肛手術(shù)。

　　④術(shù)前活檢：判斷腫瘤組織病理類(lèi)型。擬準備做保肛手術(shù)的病人一般在組織病理分型上是分化好的直腸腺癌，而不是分化差的粘液腺癌或印戒細胞癌。分化差的粘液腺癌或印戒細胞癌惡性程度高，術(shù)后盆腔局部復發(fā)高，不適合做保肛手術(shù)。

　　⑤CT或MRI。術(shù)前CT或MRI提示腫瘤無(wú)明顯外浸、直腸系膜無(wú)廣泛淋巴結轉移者考慮行保肛術(shù)。腫瘤有明顯外浸、有廣泛淋巴結轉移者術(shù)后盆腔局部復發(fā)率高，不適合做保肛手術(shù)

　　⑥特殊情況下對距肛門(mén)2-5厘米的、位于粘膜下層之內的病灶較小的早期直腸癌也可行經(jīng)括約肌間隙保肛手術(shù)治療。

　　直腸癌病人能否行保肛手術(shù)的關(guān)鍵因素是看腫瘤的病理類(lèi)型和腫瘤浸潤深度（而不是腫瘤位置的高度）。假設一腫瘤已侵犯盆壁，腫瘤距肛門(mén)即使有8厘米或者以上，雖腫瘤能切除，此類(lèi)型的手術(shù)常非根治，標本切除后最好做腹部腸造口，以免腫瘤局部復發(fā)壓迫盆腔中的腸管造成梗阻或排便困難。如直腸癌病人符合上述保肛指證，根據情況可行腹腔鏡下雙吻合器手術(shù)、腹腔鏡下改良Bacon術(shù)、腹腔鏡下經(jīng)括約肌間隙切除術(shù)等保肛術(shù)式。