胃癌腹膜轉移最終導致淋巴管阻塞、頑固性癌性腹水、腸道梗阻及惡液質(zhì)等，患者預后極差。目前尚無(wú)標準治療方案，尋找防治策略至關(guān)重要。

　　腹膜轉移的臨床3大難題

　　胃癌腹膜轉移主要面臨以下3大難點(diǎn)。①發(fā)病率高。《歐洲外科腫瘤雜志》發(fā)表的一項研究報道，接近20%的胃癌患者在術(shù)前或術(shù)中即被診斷有腹膜轉移;逾50%的患者在根治術(shù)后發(fā)生腹膜轉移。②早期診斷困難。腹膜轉移以微轉移為主，從腹腔內癌細胞存在到形成肉眼轉移結節需6～8個(gè)月。由于腹膜瘤結體積小、體積密度低，早期影像學(xué)確診非常困難。③生存期短，預后較差。有研究表明，腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽(yáng)性患者的5年生存率僅2%。

　　胃癌術(shù)后腹膜轉移的預防策略

　　胃癌腹膜轉移防治的關(guān)鍵就是預防。2000年，韓國學(xué)者在《英國外科學(xué)雜志》發(fā)表的一項大樣本量回顧性研究結果顯示，年輕患者、彌漫浸潤型、未分化型、漿膜侵潤陽(yáng)性、淋巴結轉移、全胃切除等是術(shù)后腹膜轉移的高危因素(圖1)。對于這部分高危人群，目前預防主要有3種手段。①充分重視術(shù)中的無(wú)瘤觀(guān)念及無(wú)瘤技術(shù)，以防止手術(shù)操作所致的癌細胞醫源性擴散。②術(shù)中腹腔熱灌注化療或聯(lián)合術(shù)后早期熱灌注化療可提高局部藥物濃度，有效殺滅游離癌細胞。Meta分析顯示，術(shù)中腹腔熱灌注化療可降低術(shù)后死亡風(fēng)險40%，術(shù)中腹腔熱灌注聯(lián)合術(shù)后早期腹腔灌注化療可降低術(shù)后死亡風(fēng)險55%，灌注藥物以順鉑和絲裂霉素為主。③術(shù)后全身輔助化療。ACTS-GC和CLASSIC研究中，S-1單藥和XELOX方案術(shù)后全身化療可有效延長(cháng)生存期，在A(yíng)CTS-GC研究的亞組分析中Ⅱ/Ⅲ期患者在D2術(shù)后接受S-1輔助化療可顯著(zhù)降低腹膜轉移風(fēng)險31%(圖2)，但CLASSIC研究中，XELOX方案未顯示出對降低腹膜轉移的益處。

　　氟尿嘧啶類(lèi)(5-FU)藥物穿過(guò)腹膜后會(huì )被二氫嘧啶脫氫酶迅速降解，從而無(wú)法達到有效藥物濃度，而S-1中包含的吉美嘧啶則可以有效阻止血漿、腫瘤及腹腔內5-FU的分解，從而維持腹腔內有效藥物濃度，可以看出S-1的藥理學(xué)特性更針對腹膜轉移。《歐洲外科腫瘤雜志》發(fā)表的一項研究顯示，腹腔細胞學(xué)陽(yáng)性患者術(shù)后接受S-1治療可以改善生存，2年生存率從對照組的13.3%提高到47%。同時(shí)，日本胃癌治療指南也推薦，對于手術(shù)切除的腹腔細胞學(xué)陽(yáng)性胃癌患者，優(yōu)先推薦S-1單藥輔助化療。

　　伴腹膜轉移晚期胃癌治療策略

　　化療仍是晚期伴腹膜轉移胃癌患者的主要治療方式。日本一項小樣本研究證實(shí)，與5-FU靜脈滴注者相比，胃癌腹膜轉移患者S-1治療的生存期獲顯著(zhù)改善。近年發(fā)表的SPIRITS、G-SOX、START等多項Ⅲ期研究顯示，S-1聯(lián)合方案安全有效，且能顯著(zhù)降低腹膜轉移患者的死亡風(fēng)險20%～50%。

　　目前，靜脈聯(lián)合腹腔雙向化療成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。日本東京大學(xué)北山丈二團隊在一項Ⅱ期研究中，納入40例晚期腹膜轉移的胃癌患者，嘗試給予紫杉醇聯(lián)合S-1治療;紫杉醇靜脈注射50mg/m2、腹腔注射20mg/m2(d1、d8)，S-1口服80~120mg/d(連續14天，間隔7天)。結果顯示，該方案治療患者的1年生存率達78%，中位生存期達22.5個(gè)月。目前日本正在進(jìn)行大型Ⅲ期PHOENIX-GC研究，旨在探究S-1聯(lián)合靜脈和腹腔雙路紫杉醇對比S-1聯(lián)合順鉑用于腹膜轉移患者的療效。該研究已經(jīng)入組完畢，結果將于今年底發(fā)表，相信其結果可進(jìn)一步指導和優(yōu)化腹膜轉移患者的治療方案。

　　小結

　　目前胃癌腹膜轉移仍然是一個(gè)臨床難題，基于現有數據，我們看到在圍手術(shù)期盡早給予熱灌注和全身化療是減少術(shù)后腹膜轉移的關(guān)鍵。對于已經(jīng)發(fā)生轉移的患者，腹腔灌注聯(lián)合全身化療的新思路值得期待。根據腹膜轉移的生物學(xué)特性，進(jìn)一步探索針對腹膜轉移的治療策略，將是胃癌臨床領(lǐng)域的重要發(fā)展方向之一。