乳腺癌的新輔助療法具有其獨特的優(yōu)點(diǎn)，如使得原本無(wú)法切除的腫瘤獲得切除的機會(huì )、降低局部晚期乳腺癌的分期、增加保乳手術(shù)的幾率、作為研究平臺對傳統抗癌藥物及新的靶向藥物進(jìn)行快速評估、對新輔助治療后的殘余病灶進(jìn)行研究以進(jìn)一步完善個(gè)體化診療方案等。

　　來(lái)自比利時(shí)的DimitriosZardavas教授在2014年10月發(fā)表于A(yíng)nnualReviewofMedicine的文章中，對迄今為止的乳腺癌新輔助療法進(jìn)行了全面綜述。

　　新輔助化學(xué)療法

　　目前，大部分基于蒽環(huán)類(lèi)藥物的新輔助化療隨機臨床試驗研究均表明新輔助療法與傳統療法相比無(wú)顯著(zhù)不同。雖有個(gè)別研究指出新輔助療法的局部復發(fā)率稍高，但并無(wú)統計學(xué)意義。

　　至于在蒽環(huán)類(lèi)藥物的治療方案中加入紫杉醇類(lèi)化合物，目前有限的研究結果均表明具有更好的臨床療效及病理緩解率等，但該優(yōu)勢在統計學(xué)上也并不十分顯著(zhù)。將其他化療藥物如卡培他濱、吉西他濱納入蒽環(huán)類(lèi)或紫杉醇類(lèi)新輔助化療方案，在病理緩解率、保乳手術(shù)幾率等方面，都未見(jiàn)明顯優(yōu)點(diǎn)。

　　這些結果表明基于蒽環(huán)類(lèi)或紫杉烷類(lèi)藥物的新輔助化療應被視為乳腺癌新輔助治療的標準方案。

　　新輔助激素療法

　　使用芳香化酶抑制劑的新輔助激素療法越來(lái)越多的被應用到雌激素受體陽(yáng)性、HER2陰性的絕經(jīng)期婦女原發(fā)乳腺癌。將芳香化酶抑制劑及三苯氧胺進(jìn)行比較的臨床試驗大部分是在絕經(jīng)期女性進(jìn)行的，其結果均表明芳香化酶抑制劑的效果要優(yōu)于三苯氧胺。

　　唯一對絕經(jīng)期前乳腺癌患者進(jìn)行芳香化酶抑制劑與三苯氧胺作為新輔助激素療法進(jìn)行比較的隨機研究（STAGE）表明，使用阿那曲唑的臨床客觀(guān)有效率和超聲或磁共振評估的反應率顯著(zhù)提高。

　　新輔助HER2阻斷治療

　　最初針對曲妥珠單抗的試驗，目的均為評估該藥物聯(lián)合不同化療藥物的療效，其主要結論是曲妥珠單抗聯(lián)合新輔助化療可以提高抗腫瘤活性，據報道病理完全緩解率可以提高12-76%。在此基礎上，關(guān)于曲拓珠單抗的新輔助化療隨機試驗均表明，加用曲妥珠單抗的新輔助療法在無(wú)病生存期、病理完全緩解率等方面均具有顯著(zhù)獲益。

　　HER2雙重阻斷新輔助治療

　　盡管曲妥珠單抗結合細胞毒性化療對于HER2陽(yáng)性乳腺癌具有明顯的抗腫瘤效果，但耐藥性仍是個(gè)問(wèn)題，因此仍需進(jìn)一步的治療方案。

　　一項有希望的方法為HER2雙重阻斷輔助治療，即具有互補作用的不同HER2靶向制劑聯(lián)用。其中曲妥珠單抗作為HER2雙重阻斷輔助治療的主要組成部分，在此基礎上加用一種小分子的可逆性表皮生長(cháng)因子受體（EGFR）/HER2酪氨酸激酶抑制劑、即拉帕替尼，或者加用一種人源化抗HER2的單克隆抗體，如帕妥珠單抗，來(lái)阻斷HER2與其他HER2家族受體的二聚體化。

　　針對這類(lèi)方案的臨床試驗得出的重要收獲總結如下：

　　1、HER2雙重阻斷病理完全緩解率較高。

　　2、HER2雙重阻斷可以安全的聯(lián)用細胞毒性化療。

　　3、激素受體陰性、HER2陽(yáng)性的乳腺癌患者中，HER2雙重阻斷也可達到較高的病理完全緩解率。

　　4、部分HER2陽(yáng)性的乳腺癌患者未加用細胞毒性化療、也通過(guò)HER2雙重阻斷而達到了病理完全緩解，這意味著(zhù)部分患者可能免受化療所致的副作用。

　　5、較長(cháng)時(shí)程的HER2雙重阻斷可能會(huì )達到更高的病理完全緩解率，該結果反映了在這部分乳腺癌患者中HER2信號通路的生物學(xué)意義。

　　6、單一聯(lián)用細胞毒性化療藥物時(shí)，曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和拉帕替尼在新輔助療法中效果類(lèi)似。不過(guò)，尚沒(méi)有針對這一問(wèn)題而設計的試驗。

　　新輔助療法中的其他分子靶向藥物

　　對該問(wèn)題，目前主要是針對血管內皮生長(cháng)因子A的單克隆抗體、即貝伐單抗的研究。其新輔助治療方面，已經(jīng)有了大量的二期隨機試驗及部分三期隨機試驗。相關(guān)結果表明，貝伐單抗至少會(huì )顯著(zhù)提高激素受體陽(yáng)性、HER2陰性乳腺癌患者的病理完全緩解率。當然，也有研究表明激素受體陰性患者組中，同樣存在貝伐單抗對于完全病理緩解的有益影響。鑒于該藥的副作用（如高血壓、粘膜炎等）及其在不同類(lèi)型乳腺癌中效果的爭議，目前正在進(jìn)行大量、嚴格臨床試驗。

　　針對PI3K/AKT/mTOR信號傳導通路的幾種阻斷劑也正在進(jìn)行臨床研究。大量證據表明，乳腺癌的內分泌治療和HER2阻斷治療中，PI3K通路激活與耐藥性的調節有關(guān)。研究最快的一類(lèi)PI3K阻斷藥雷帕霉素類(lèi)、以及依維莫司已收到美國食品和藥物管理局（FDA）關(guān)于激素耐藥性轉移性乳腺癌的治療許可。如今，所有三種主要類(lèi)型的乳腺癌（管腔型、三陰型和HER2陽(yáng)性型）都在進(jìn)行新輔助治療的臨床試驗。

　　新輔助療法中的替代指標

　　新輔助療法提供了一個(gè)通過(guò)與長(cháng)期臨床預后相關(guān)的某些短期指標而快速評估抗癌藥物療效的機會(huì )。美國FDA在2012年5月發(fā)布了一項指南草案，是根據可以預測長(cháng)期臨床預后的替代指標而加快批準高危型乳腺癌患者新型制劑方面的非強制性建議。

　　病理完全緩解就是這樣一個(gè)替代指標，但該指標與長(cháng)期臨床效果之間的關(guān)系還有一定爭議。這一方面是由于不同的研究對病理完全緩解的定義不同所帶來(lái)的方法學(xué)局限性所致，另一方面可能是乳腺癌的類(lèi)型不同所致。在新輔助激素治療中，治療中的Ki-67水平被視為潛在的預后生物學(xué)標志。

　　新輔助療法試驗作為一種臨床研究工具

　　乳腺癌的新輔助療法被越來(lái)越多的人認為是一個(gè)抗癌新藥的有效臨床開(kāi)發(fā)平臺，比如將其視為快速發(fā)展的乳腺癌靶向藥物試驗兵工廠(chǎng)。新輔助療法中，穿插進(jìn)行腫瘤活檢從而使得有機會(huì )進(jìn)行體內評估。新輔助治療后殘留乳腺癌的研究則是另一個(gè)重要研究機會(huì )。

　　機會(huì )窗口試驗是最近在腫瘤學(xué)中引進(jìn)的一種新型實(shí)驗設計。在這種試驗中，患者在接受抗癌治療之前的一個(gè)窗口期內使用一種正在研究中的復合物。這類(lèi)試驗可以通過(guò)腫瘤的分子分析或功能性影像來(lái)評估研究中復合物的生物效應。已經(jīng)有這樣的試驗評估了二甲雙胍和埃羅替尼（一種抗EGFR藥物）的生物學(xué)效應。也有將曲妥珠單抗、拉帕替尼或二者合用而進(jìn)行機會(huì )窗口試驗的研究。

　　結論

　　新輔助療法的研究方興未艾，且被用作無(wú)轉移乳腺癌患者的治療性平臺、尤其是那些不能手術(shù)的腫瘤或以保乳作為治療目標的病例。

　　對于新輔助化療來(lái)說(shuō)，三陰性乳腺癌或整體高度增生性腫瘤患者的病理完全緩解率很高。對于HER2陽(yáng)性乳腺癌來(lái)說(shuō)，新輔助化療中加入曲妥珠單抗提高了病理完全緩解率，臨床評估認為HER2雙重阻斷策略使病理完全緩解率翻了一番。就激素受體陽(yáng)性的乳腺癌來(lái)說(shuō)，新輔助激素療法風(fēng)險比很高。

　　鑒于新輔助療法的治療潛力及相關(guān)的研究機會(huì )，已經(jīng)提出可以將其推薦用于所有早期的乳腺癌患者。不同的替代指標，如新輔助化療中的病理完全緩解率、新輔助激素治療中的Ki-67水平，可以預測新輔助治療中乳腺癌患者的長(cháng)期臨床預后，從而進(jìn)一步促進(jìn)了新型抗癌藥物的臨床開(kāi)發(fā)。

　　此外越來(lái)越明朗的是，新輔助治療平臺提供了獨特的研究機會(huì )，可在體內闡明靶向性制劑的生物學(xué)作用、確定敏感和/或耐藥的預測性生物學(xué)標志、并最終篩選出復發(fā)幾率高的患者，對其進(jìn)行研究性制劑的評估。