“規范化”這個(gè)熱詞在腫瘤診療過(guò)程一直被強調，那么，何為規范化？——

　　規范化，不僅僅只體現在臨床實(shí)操中，還要強調學(xué)術(shù)交流……

　　2017年9月17日，由中國醫藥教育協(xié)會(huì )乳腺疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )主辦，本溪鋼鐵（集團）總醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：本鋼總醫院）和本溪市中心醫院承辦的“乳腺疾病規范化診治中國行”學(xué)術(shù)交流活動(dòng)落戶(hù)遼寧省本溪市！

　　會(huì )上，來(lái)自本鋼總醫院乳腺外科的劉永智醫生為大家匯報一則病史，參與病例討論的專(zhuān)家包括：石晶（中國醫科大學(xué)附屬第一醫院腫瘤內科，副主任醫師）、華彬（北京醫院甲狀腺乳腺疝外科，副主任醫師）、徐宏（遼寧省腫瘤醫院乳腺外科，主任醫師）、阮躍龍（本溪市本鋼傳染病醫院）等。

　　劉永智匯報病史：

　　女患，34歲，2015年6月改良根治術(shù)后。

　　病理：

　　腫瘤大小1.9cm

　　淋巴結（-）

　　組織學(xué)分級和癌周浸潤Ⅱ級

　　未見(jiàn)脈管及神經(jīng)叢侵犯PT1N0M0I期

　　ER40%(+)PR35%(+)C-erbB-2（-）ki-6725%

　　參考《2015版中國抗癌協(xié)會(huì )乳腺癌診治指南與規范》,患者組織學(xué)分級Ⅱ級，年齡小于35歲，被納入為中度復發(fā)風(fēng)險組，有理由接受輔助化療。同時(shí)也有反對意見(jiàn)，因為根據2015年St.Gallen共識，該患者更傾向于LuminalA亞型，對這類(lèi)患者輔助化療的獲益有限。

　　問(wèn)題一如果在沒(méi)有OncotypeDx情況下，是否需要化療呢？

　　石晶：該患者是一個(gè)純luminalA型，St.Gallen共識對4個(gè)以上淋巴結轉移的高復發(fā)風(fēng)險的患者才建議化療，對這個(gè)患者來(lái)說(shuō)可能內分泌治療就夠了。

　　華彬：在實(shí)際臨床實(shí)踐中對年輕的患者我可能更激進(jìn)一些，雖然根據年輕而選擇化療目前沒(méi)有明確的指南和實(shí)驗研究的數據，但是對于年輕的患者第一步的治療非常重要，我更傾向于化療。

　　王晶巖：我同意華彬老師的觀(guān)點(diǎn)，因為年齡小于35歲，且Ki-67>20%，我會(huì )傾向于化療。

　　高波：luminalA型，但是Ki-67相對較高，在全國大會(huì )上全國知名大專(zhuān)家對類(lèi)似情況是否化療的問(wèn)題也都很糾結，我考慮患者年輕，可以選擇副反應比較輕的輔助化療方案。

　　徐宏：我也傾向于化療，但是需要考慮患者是否已婚，生育史以及是否有再生育的愿望，是否卵巢功能保護。

　　劉永智補充問(wèn)題一該患者后來(lái)也接受了OncotypeDx檢測，RS為21.2分，此種情況下是否輔助化療呢？

　　石晶：該病例的病理結果，糾結于是否化療，即使做了基因檢測，大部分的結果可能還是無(wú)法解決當時(shí)糾結的問(wèn)題。雖然我不強烈主張化療，但是化療也沒(méi)有錯誤，畢竟年輕的患者，RS也是中危。

　　劉永智：事實(shí)上患者選擇TC方案化療，但是在第2周期化療第3天，有乏力等表現，生化全項示谷丙轉氨酶ALT826U/L，AST581U/L，乙肝病毒DNA異常，肝炎七項示2、4、5陽(yáng)性轉變?yōu)?、3、5陽(yáng)性，提示出現了乙肝病毒HBV的再激活。

　　問(wèn)題二對于乙肝病毒HBV再激活，各位專(zhuān)家的治療方案是什么？

　　華彬：出現乙肝病毒的再激活，需要到傳染病院抗病毒治療。而且化療中免疫抑制也需要注意有的患者出現肺結核播散的問(wèn)題。

　　阮躍龍：《2015年中國慢性乙型肝炎防治指南》指出，慢性HBV感染者在接受腫瘤化療（包括分子靶向藥物治療）過(guò)程中，約20～50%的患者可出現不同程度的乙肝病毒再激活，其中以淋巴瘤患者的HBV再激活率最高。2、4、5陽(yáng)性提示感染過(guò)乙肝病毒或注射過(guò)疫苗，機體獲得免疫的情況。

　　目前該患者需要口服核苷類(lèi)的藥物，抗乙肝病毒治療，抑制乙肝病毒的復制。預防乙肝病毒再激活：

　　（1）在腫瘤患者接受化療前，均應常規篩查乙肝表面抗原HBsAg和核心抗體HBcAb。HBsAg陽(yáng)性的患者必須接受貫穿整個(gè)化療過(guò)程的預防性抗病毒治療，并且在化療停止后繼續維持6~12個(gè)月。

　　（2）有HBV感染證據的患者，即核心抗體HBcAb陽(yáng)性，伴或不伴表面抗原HBsAg陽(yáng)性者，推薦在化療治療中及治療后進(jìn)行定期的HBVDNA或乙肝表面抗原的檢測。

　　劉永智：經(jīng)過(guò)傳染病院系統的恩替卡韋抗乙肝病毒的治療后，乙肝病毒DNA轉為正常，提示乙肝病毒不再復制，在繼續恩替卡韋抗乙肝病毒治療的基礎之上，最終按期完成了共4個(gè)周期的TC方案化療。

　　問(wèn)題三以上TC方案后，是否需要OFS？OFS+TAM/OFS+AI？

　　石晶：發(fā)表于JCO的SOFT和TEXT的STEPP分析（見(jiàn)下圖1）顯示，中高危患者更能從OFS治療中獲益。可以根據年齡、淋巴結、腫瘤大小、組織學(xué)分級、激素受體等賦分，判斷患者是高中低危。如果分值小于1.01則復發(fā)風(fēng)險很低，如果大于最高危險度2.21，無(wú)論是否化療，OFS+AI都好于OFS+TAM和TAM。該患者綜合風(fēng)險評分：compositerisk=0.81+0+0+0.23+0.27+0.93+0.29=2.53>2.21（見(jiàn)下圖2），為復發(fā)風(fēng)險高危的患者，中高危患者更能從OFS治療中獲益。這個(gè)病例挺有趣，病理結果比較令人滿(mǎn)意，但是按照STEPP分析，總分2.53分，根據分值，慎重起見(jiàn)的話(huà)可以OFS。

　　華彬：我覺(jué)得可以選擇初始的5年TAM的治療，目前的臨床研究入組的人群大部分都是針對ER陽(yáng)性率>50%的，而對于40%以下的較少，對這部分患者處于“灰色地帶”，治療方案的選擇令人有些糾結。該患者初始選擇了化療是考慮到了年輕、HR表達不高以及Ki-67的情況，此時(shí)內分泌治療方面她的確沒(méi)有更高的復發(fā)風(fēng)險讓我來(lái)選擇OFS。如果沒(méi)有再次生育要求的話(huà)，單藥的TAM應該足夠，因為化療期間卵巢功能保護并沒(méi)有提上日程，在內分泌治療時(shí)再OFS其作用會(huì )淡化。目前STEPP分析能否廣泛應用呢？

　　石晶：SOFT和TEXT聯(lián)合STEPP分析從循證醫學(xué)上看證據級別不夠高，但是目前還沒(méi)有其他更好的模型，也沒(méi)有我們中國人自己的數據。該患者恰好都在高分的邊緣，所以可以參考一下。

　　華彬：從該病例討論中我們應該在治療的決策中充分利用所能應用的工具，給醫生和患者心理上的支持。病理上看危險度不夠高，RS評分也不是高危，STEEP分析支持OFS，那么該患者可以OFS+AI。但是一個(gè)特年輕的患者直接應用OFS，患者生活質(zhì)量會(huì )顯著(zhù)下降，如果再聯(lián)合AI那么骨關(guān)節疼痛和老年患者是一模一樣的，甚至更加嚴重。在這樣的情況下雖然STEEP評分較高，但是如果綜合考慮STEEP以及病理因素的話(huà)可以OFS+TAM的治療，不管怎么樣，病理數據是我們目前最切實(shí)可靠的臨床經(jīng)驗的指導。

　　徐宏：<40歲算年輕患者，對這部分患者的治療方案制定上更需要藝術(shù)，一方面保證生命的長(cháng)度，但是另一方面還要保證生命的質(zhì)量。OFS會(huì )引起一些列生活問(wèn)題。雌激素對心血管，對皮膚等都有重要的作用，自然絕經(jīng)是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，身體及心理有調整和適應的過(guò)程，對年輕患者OFS，體內雌激素迅速下降會(huì )嚴重影響患者心理，如果單純從疾病角度出發(fā)可以參考STEPP分析而進(jìn)行OFS，臨床實(shí)踐中應當和患者進(jìn)行良好的溝通，權衡利弊，該患者中低危，綜合考慮生活質(zhì)量的話(huà)不建議OFS。目前沒(méi)有標準答案，對于該患者TAM/OFS+TAM/OFS+AI都是可選的治療方案。

　　整理者：劉永智本鋼總醫院乳腺外科