1.非小細胞肺癌寡轉移的外科治療策略

　　IV期非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）被認為是全身性疾病，因此其標準治療方案為化療。1995年，Hellman及其同事提出了寡轉移的概念，即介于局限期和廣泛轉移之間的一種狀態(tài)。局限期、寡轉移和廣泛轉移采取不同的治療策略可能使患者獲益最大化。單純手術(shù)治療或放療/聯(lián)合全身治療，可能為寡轉移患者提供治愈的機會(huì )。

　　據報道，孤立性腦轉移手術(shù)治療后5年生存率約為15%，腎上腺轉移手術(shù)治療后5年生存率約為25%。同側不同肺葉轉移患者的5年生存率約為13%。這些結果可能支持對孤立性腦、腎上腺或肺轉移患者采取手術(shù)治療。

　　但相關(guān)研究絕大部分為回顧性，僅Downey和同事開(kāi)展了一項關(guān)于NSCLC孤立性同時(shí)性轉移的前瞻性II期臨床試驗。該研究在7年中僅招募了23例患者，其中20例患者接受了轉移灶根治性治療。然而這項研究中包括了許多N2期NSCLC患者，而N2期NSCLC應該被歸為全身性疾病。該研究結果顯示，入組患者的預后較差。

　　局限期、寡轉移和廣泛轉移腫瘤的治療可能需要采取不同的策略。盡管對肺癌所致的孤立性肺、腦或腎上腺轉移的外科治療已有很多報道，但多為回顧性研究。鑒于此，來(lái)自日本的學(xué)者開(kāi)展了一項前瞻性多中心研究，進(jìn)一步闡明發(fā)生寡轉移而無(wú)N2淋巴結轉移的NSCLC患者接受手術(shù)治療的結局。研究結果發(fā)表在A(yíng)TS雜志上。

　　入組標準：既往未經(jīng)治療、單器官轉移的臨床T1-2N0-1期肺癌，或經(jīng)完整切除術(shù)后異時(shí)性單器官轉移的病理T1-2N0-1期肺癌，伴有同時(shí)性或異時(shí)性單器官轉移的肺癌患者。將轉移病灶分為3組：A組包含除腦轉移或肺轉移外的單器官轉移灶；B組包含同時(shí)性腦轉移灶；C組包含肺轉移灶。治療方法為手術(shù)切除異時(shí)性轉移灶，或同時(shí)切除肺癌原發(fā)灶及同時(shí)性轉移灶。

　　該研究發(fā)現，2002年12月~2011年6月共招募36例患者。其中2例患者不符合入組標準，對剩余34例患者進(jìn)行了分析。6例（18%）為良性病變，無(wú)轉移；5例（15%）患者接受了肺癌原發(fā)灶不完全切除；20例（59%）患者實(shí)現了肺癌原發(fā)灶及轉移灶的完全切除，這20例患者的5年生存率為44.7%。

　　所以，研究者認為，臨床T1-2N0-1期伴單器官轉移的肺癌患者適宜接受手術(shù)切除。預計5年生存率可達40%左右，與II期非小細胞肺癌的預后相當。

　　原文題目：AProspectiveStudyofSurgicalProceduresforPatientsWithOligometastaticNon-SmallCellLungCancer

　　2.非小細胞肺癌術(shù)后復發(fā)模式對預后的影響

　　Keypoint：

　　1.同樣是復發(fā)，寡復發(fā)較多個(gè)復發(fā)預后好。

　　2.寡復發(fā)患者，局部復發(fā)還是遠處轉移預后無(wú)差異。

　　3.初始局部治療（DLT）對寡復發(fā)患者極為重要，可使患者達到治愈的機會(huì )。

　　研究背景

　　非小細胞肺癌（NSCLC）術(shù)后復發(fā)常表現為局部復發(fā)和全身播散，近年來(lái)隨著(zhù)NSCLC早期診斷和多學(xué)科治療的發(fā)展越來(lái)越多的NSCLC獲得長(cháng)期生存的機會(huì )，隨而出現腫瘤復發(fā)和轉移的患者也在不知不覺(jué)中增加，對于這部份患者的治療決策也倍受臨床醫生的關(guān)注。

　　最近，有研究表明在某些腫瘤中術(shù)后寡復發(fā)通過(guò)局部治療（DLT）可使患者達到治愈的機會(huì )，但是對于這部份患者的臨床特征和預后目前知之甚少。鑒于此，來(lái)自日本的Hishida教授等開(kāi)展了一項研究，研究結果發(fā)表在近期的EJCTS雜志上。該研究本描述了非小細胞肺癌的術(shù)后寡復發(fā)患者的臨床特征及其預后。

　　寡復發(fā)定義：局限于單一器官的1-3個(gè)局部或遠處復發(fā)病灶。其他復發(fā)模式被定義為多復發(fā)。

　　研究過(guò)程

　　該研究納入1993年至2011年間接受手術(shù)切除且病理分期為IA-IIIB期的非小細胞肺癌患者共3275例，其中768例復發(fā)患者納入研究。排除第二原發(fā)性肺癌和疑似病變。DLT包括手術(shù)治療和立體定向放射治療（放療劑量用45Gy的或更高）以治愈為目。

　　162例（21％）患者為寡復發(fā)，其中孤立性復發(fā)129例（80％）包括區域淋巴結，腦，肺，骨和腎上腺，且寡復發(fā)患者的比例逐年上升。寡復發(fā)較多復發(fā)患者初次手術(shù)時(shí)分期較早且復發(fā)間隔時(shí)間較長(cháng)。

　　寡復發(fā)患者較多個(gè)復發(fā)患者的復發(fā)后生存（PRS）明顯較長(cháng)（5年P(guān)RS：32.9VS9.9％）。寡復發(fā)患者中105例（65％）初始治療接受DLT。多因素分析顯示，初始DLT可改善這部份患者的PRS[比值比（OR）0.44]。而復發(fā)的位置和初始病理分期并不影響PRS。DLT后的5年P(guān)RS和無(wú)進(jìn)展生存率分別為38.6和22.3％。10例長(cháng)期（≥5年）無(wú)進(jìn)展存活的患者中9例患者為孤立性復發(fā)。

　　研究結論

　　該研究表明，對于特定的寡復發(fā)患者，初始DLT可使患者取得良好的PRS。局部治療（DLT）可使孤立性復發(fā)患者達到治愈的機會(huì )。

　　3.非小細胞肺癌「寡轉移」如何治療？

　　羅切斯特大學(xué)醫學(xué)中心Bergsma教授近日在ExpertRev.AnticancerTher.上發(fā)表文章總結了放療（RT）在寡轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）治療中的進(jìn)展。

　　肺部惡性腫瘤是最常見(jiàn)的非皮膚癌癥，也是腫瘤致死的首位原因。NSCLC占肺癌的85%～90%，且大部分為晚期已發(fā)生轉移患者，而轉移性NSCLC的治療過(guò)去只能依賴(lài)姑息性放化療。

　　新的藥物、更好的支持治療和先進(jìn)的成像、外科及RT技術(shù)極大地提高了多種惡性腫瘤的生存甚至治愈率，但目前最有效的NSCLC化療方案僅比支持治療提高9%的1年總生存（OS）。過(guò)去十年個(gè)性化醫療理念的普及為晚期NSCLC患者帶了新的希望，與標準化療方案相比，酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)改善了無(wú)進(jìn)展生存（PFS）。

　　隨著(zhù)成像技術(shù)和輻射規劃與處理方式的發(fā)展，出現了超分割圖像引導RT，又稱(chēng)為「立體定向放射外科」（SRS）、立體定向放療（SBRT）或立體定向消融放療（SABR），顯著(zhù)改善了腫瘤控制率、患者耐受性及治療便利性。SBRT的局部控制（LC）可達90-95%，已經(jīng)成為失去手術(shù)機會(huì )的早期NSCLC患者的標準療法。

　　NSCLC患者發(fā)生有限的部位和數量的轉移稱(chēng)為「寡轉移」，寡轉移患者的預后較廣泛轉移者好，約1/4患者在清除所有轉移灶后能長(cháng)期生存。手術(shù)切除轉移灶是過(guò)去寡轉移患者局部治療的唯一方式，現在已經(jīng)進(jìn)入了SBRT時(shí)代。

　　寡轉移狀態(tài)的界定

　　癌癥的特性之一就是能夠從原發(fā)灶通過(guò)血液、淋巴轉移或直接擴散侵襲其它器官。腫瘤細胞能否發(fā)展為臨床可檢測到的轉移灶取決于腫瘤細胞的特征和它們著(zhù)床的環(huán)境，類(lèi)似種子和土壤的關(guān)系。幾十年來(lái)，臨床實(shí)踐中往往對寡轉移患者采取積極的手術(shù)或系統性放化療，局部治療的價(jià)值非常有限。

　　Hellman提出「光譜理論」，認為寡轉移的狀態(tài)反映體內腫瘤細胞生物學(xué)行為并不活躍，對所有已知轉移灶進(jìn)行消融治療能夠延長(cháng)無(wú)病生存甚至治愈患者。這一理論得到了很多臨床經(jīng)驗的支持，比如結直腸癌肝轉移患者肝切除和肉瘤肺轉移患者肺切除均改善了長(cháng)期生存。

　　越來(lái)越多的臨床研究也注意到積極的局部治療對晚期NSCLC患者的意義，但其中的困難在于如何界定寡轉移狀態(tài)，以及如何確定哪類(lèi)患者更可能從消融治療中獲益。已經(jīng)發(fā)表的文獻中多依據臨床資料中轉移灶數目進(jìn)行界定，轉移灶≤5個(gè)即定義為寡轉移，但是近期臨床試驗的數據建議根據腫瘤體積、進(jìn)展速度、組織學(xué)特征、遺傳學(xué)特點(diǎn)和腫瘤位置綜合評估。

　　由于目前缺乏統一的寡轉移狀態(tài)界定標準，也有研究者基于轉移的時(shí)間和進(jìn)展對患者進(jìn)行分類(lèi)，診斷最初即存在轉移稱(chēng)為從頭（Denovo）寡轉移，而系統治療后仍存在的殘留轉移灶稱(chēng)為誘導/持續寡轉移。其它的分類(lèi)還包括寡復發(fā)和寡進(jìn)展，寡復發(fā)是指治療后出現的少量轉移病變，而寡進(jìn)展則指系統治療的患者病情穩定僅有少量病變開(kāi)始進(jìn)展。

　　寡轉移NSCLC的臨床特點(diǎn)

　　寡轉移是晚期NSCLC常見(jiàn)的表現，但其確切的發(fā)病率并不清楚，臨床實(shí)踐中根據轉移灶的總數目和/或受累器官數目做出診斷。寡轉移最常發(fā)生于肺、腦和腎上腺，其次是肝、脾和骨。

　　哈佛的一項研究顯示約26%的晚期NSCLC患者存在寡轉移，而芝加哥大學(xué)的一項關(guān)于奧沙利鉑和紫杉醇的2期臨床試驗顯示轉移性NSCLC中超過(guò)50%存在寡轉移。日本學(xué)者進(jìn)行了一項前瞻性研究評估接受手術(shù)完全切除的NSCLC發(fā)生寡轉移的情況，結果顯示60%患者出現遠隔部位的復發(fā)，其中55%的轉移灶≤3個(gè)。美國學(xué)者在早期NSCLC患者中也統計到相似的發(fā)生率。這些數據表明NSCLC中存在相當大比例的寡轉移患者。

　　PET/CT和MRI等診斷成像技術(shù)的發(fā)展有助于識別NSCLC患者的轉移病灶，系統分析顯示PET對于識別遠隔轉移具有93%的敏感性和96%的特異性，使用PET能顯著(zhù)提高轉移灶的發(fā)現率。

　　具有較少轉移灶的患者較廣泛轉移者預后更好。MD安德森腫瘤中心的回顧性研究顯示轉移性NSCLC的生存與轉移灶數量顯著(zhù)相關(guān)。Albain的研究也發(fā)現僅有1處轉移灶的晚期NSCLC患者較多發(fā)轉移患者生存期長(cháng)2～3個(gè)月。另一項關(guān)于早期NSCLC患者手術(shù)治療后進(jìn)展模式的研究同樣顯示寡轉移患者生存期更長(cháng)。而通過(guò)SBRT清除所有轉移灶能夠顯著(zhù)提升靶向治療的效果。