中國胸心血管外科臨床雜志發(fā)表《我國胸腔鏡微創(chuàng )心臟手術(shù)技術(shù)操作規范專(zhuān)家共識（征求意見(jiàn)稿第二版）》一文，現整理如下，供大家參考學(xué)習。

　　基本概念

　　腔鏡技術(shù)是當代微創(chuàng )心血管外科的基本技術(shù)平臺，除了機器人輔助下心臟手術(shù)以外，單純胸腔鏡微創(chuàng )手術(shù)可分為胸腔鏡輔助加小切口微創(chuàng )心臟手術(shù)和全胸腔鏡微創(chuàng )心臟手術(shù)。

　　胸腔鏡輔助加小切口微創(chuàng )心臟手術(shù)是通過(guò)胸腔鏡與經(jīng)胸壁小切口直視下完成的心臟手術(shù)技術(shù)。全腔鏡微創(chuàng )心臟手術(shù)是術(shù)者完全通過(guò)觀(guān)察內窺鏡引導傳輸到視屏上放大的圖像顯露手術(shù)野，一般是經(jīng)過(guò)胸壁3個(gè)小孔直接操作特殊手術(shù)器械完成的心臟手術(shù)技術(shù)。

　　醫療機構基本要求

　　1.具備能夠常規開(kāi)展一定數量的心臟外科常規手術(shù)的三甲醫療機構，具有衛生行政部門(mén)核準登記的心臟外科診療科目；

　　2.有與開(kāi)展全腔鏡心臟外科手術(shù)相關(guān)設備和體外除顫心肺復蘇救治設備；

　　3.具備滿(mǎn)足危重患者救治要求的重癥監護室和相關(guān)輔助科室。

　　胸腔鏡微創(chuàng )心臟手術(shù)醫師技術(shù)準備及基本要求

　　1.取得《醫師執業(yè)證書(shū)》，執業(yè)范圍為心胸外科專(zhuān)業(yè)；

　　2.具有副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)和多年心臟外科診療工作經(jīng)驗，并有熟練掌握相應常規心臟手術(shù)的能力與處理經(jīng)驗；

　　3.掌握胸腔鏡外科的基本知識、基本原則，進(jìn)行過(guò)胸腔鏡外科模擬、動(dòng)物實(shí)驗訓練和臨床專(zhuān)門(mén)培訓。

　　基本技術(shù)平臺及設備

　　1.開(kāi)展胸腔鏡微創(chuàng )心臟外科手術(shù)的醫療機構特殊設備和基本要求

　　（1）能夠滿(mǎn)足胸腔鏡心臟外科手術(shù)臨床工作要求的胸腔鏡手術(shù)室；

　　（2）具備經(jīng)國家食品藥品監督管理部門(mén)認定的胸腔鏡設備和手術(shù)器械；

　　（3）有內鏡消毒滅菌設施和醫院感染管理系統。

　　2.器械

　　（1）攝像-顯像系統

　　包括①內窺鏡，②攝像機：攝像機由攝像頭、電纜和攝像機主體組成，③熒屏監視器，④冷光源和光纜，⑤圖像記錄設備；

　　（2）電凝-電切系統

　　胸腔鏡微創(chuàng )外科手術(shù)可選用高頻電凝-電切系統、氬氣刀、超聲刀和激光等，進(jìn)行組織凝固止血和切開(kāi)分離組織；

　　（3）胸腔鏡手術(shù)特殊器械

　　主動(dòng)脈阻閉鉗、分離鉗、雙關(guān)節抓鉗、腔鏡剪刀、腔鏡持針器、腔鏡推結器等。

　　手術(shù)適應證和禁忌證

　　1.適應證

　　（1）房間隔缺損修補術(shù)；

　　（2）部分型房室間隔缺損修復術(shù)；

　　（3）部分型肺靜脈異位連接矯治術(shù)；

　　（4）三房心矯治術(shù)；

　　（5）三尖瓣下移畸形矯治術(shù)；

　　（6）室間隔缺損修補術(shù)；

　　（7）主動(dòng)脈竇瘤破裂修補術(shù)；

　　（8）動(dòng)脈導管未閉結扎或鉗夾術(shù)；

　　（9）二尖瓣置換、成形術(shù)；

　　（10）三尖瓣置換、成形術(shù)；

　　（11）心臟良性腫瘤切除術(shù)；

　　（12）心房纖顫外科治療；

　　（13）主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（胸腔鏡輔助下）；

　　（14）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（胸腔鏡輔助下）。

　　初開(kāi)展單位應從簡(jiǎn)單病例開(kāi)始，如不能介入治療的房間隔缺損和單純膜周部室間隔缺損，熟練者和有條件的單位可逐步開(kāi)展單純二尖瓣和/或三尖瓣病變修復和置換等手術(shù)。

　　2.禁忌證

　　除了同傳統開(kāi)胸手術(shù)禁忌證外，此外還有：

　　（1）體外循環(huán)心內直視手術(shù)體重<15kg和過(guò)度肥胖者；

　　（2）嚴重胸廓畸形如漏斗胸，心臟完全位于左側胸腔內，無(wú)法提供最佳的手術(shù)野顯露者；

　　（3）入路胸腔嚴重粘連者；

　　（4）嚴重血管病變，包括腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈疾病，或有嚴重的主動(dòng)脈粥樣硬化、升主動(dòng)脈內徑大于40mm，主動(dòng)脈縮窄、動(dòng)脈導管鈣化者；

　　（5）心功能分級（NYHA）Ⅳ級、有低心排血量綜合征及并發(fā)肝、腎功能不全者，近期有神經(jīng)系統征象如栓塞史者；

　　（6）先天性分流性心臟病合并嚴重肺動(dòng)脈高壓出現雙向分流或紫紺者，或合并其它嚴重心內畸形者；

　　（7）房顫合并心包炎、冠心病、左房血栓者，為非體外循環(huán)腔鏡下消融術(shù)禁忌。

　　患者術(shù)前準備

　　除了同傳統開(kāi)胸手術(shù)的術(shù)前準備外，術(shù)前常規行股動(dòng)、靜脈超聲檢查，排除血管病變或畸形，并注意排除胸腔鏡手術(shù)不能處理的合并畸形和病變，合并永存左上腔時(shí)，做好術(shù)中體外循環(huán)插管準備。

　　手術(shù)技術(shù)操作

　　1.體位與麻醉

　　（1）患者體位右胸入路時(shí)患者仰臥位右側略墊高20°～30°左右，右上肢抬高并固定手于頭側，上臂應用軟墊保護，謹防過(guò)伸損傷神經(jīng)。（2）麻醉同傳統開(kāi)胸手術(shù)，成人采用雙腔或單腔氣管內插管，小兒采用單腔氣管內插管，胸腔內操作時(shí)進(jìn)行單肺通氣。

　　2.手術(shù)徑路

　　全胸腔鏡手術(shù)胸壁作3個(gè)孔（1～2cm），安置保護套。右胸壁第一孔位于右胸骨旁第3肋間，第二孔位于右腋中線(xiàn)第4肋間，第三孔位于右腋前線(xiàn)第5肋間。第一、二孔為操作孔；第三孔為腔鏡插入孔。

　　切口一般按三角形分布，位置的選擇尚可根據手術(shù)類(lèi)型和病變部位作相應變動(dòng)。3個(gè)孔的功能選擇也可根據對心內病變要求和術(shù)者習慣變更。胸腔鏡輔助下手術(shù)在胸壁相應位置加一個(gè)小切口。

　　3.建立外周體外循環(huán)技術(shù)

　　（1）體外循環(huán)插管

　　1）股動(dòng)脈插管一般于右側腹股溝作2～3cm縱切口，肝素化，分離出股血管，可在股動(dòng)脈穿刺導絲引導下或者股動(dòng)脈切開(kāi)插入股動(dòng)脈插管，插管深度10cm，收緊荷包縫線(xiàn)固定。

　　2）股靜脈插管體重15～30kg通常選用18Fr、20Fr插管，30～60kg應用24/29Fr插管，體重60kg以上應用30/33Fr插管。全胸腔鏡手術(shù)通常插1根二級股靜脈插管，尖端一級引流口應該插經(jīng)右房位于上腔靜脈內，二級引流口位于下腔靜脈內。阻閉上下腔靜脈繞帶后，可以切開(kāi)右房進(jìn)行心內操作。胸腔鏡輔助加小切口手術(shù)插一根單級股靜脈插管和一根上腔靜脈插管引流。

　　3）上腔靜脈插管全胸腔鏡手術(shù)一般在兒童單根股靜脈插管不能滿(mǎn)足靜脈引流時(shí)，或在右心房粘液瘤避免組織脫落時(shí)應用；以及在胸腔鏡輔助加小切口手術(shù)時(shí)應用。上腔靜脈插管可經(jīng)右房壁荷包縫線(xiàn)中央切開(kāi)插入，或從頸靜脈插入。

　　（2）體外循環(huán)管理

　　體外循環(huán)流量、低溫、血液稀釋等同傳統開(kāi)胸手術(shù)，但要注意啟動(dòng)體外循環(huán)待平穩后行單肺通氣和進(jìn)行手術(shù)操作，防止因通氣不足產(chǎn)生低氧血癥。

　　4.心臟停跳及心肌保護

　　采用特制長(cháng)灌注針經(jīng)右側腋中線(xiàn)第4肋間操作孔送入胸腔，經(jīng)升主動(dòng)脈根部荷包縫線(xiàn)中心穿刺。插入深度4mm，妥善固定，排氣后連接心肌保護液灌注裝置。一般采用加長(cháng)主動(dòng)脈（或Chitwood）阻閉鉗經(jīng)右側腋前線(xiàn)第二操作孔阻閉升主動(dòng)脈。經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注心肌保護液，灌注量、壓力、成分、溫度同傳統開(kāi)胸手術(shù)。心包放置冰水。

　　5.手術(shù)操作技術(shù)

　　（1）心包切開(kāi)

　　單側通氣使術(shù)側肺萎陷，推開(kāi)肺組織顯露縱隔后，于右側膈神經(jīng)前2～3cm處夾住并向上提起心包，平行右側膈神經(jīng)作心包切口，自下腔靜脈根部到升主動(dòng)脈。心包切口前緣縫牽引線(xiàn)分別由第二、三孔引出。

　　（2）心房?jì)仁中g(shù)

　　套帶阻斷上、下腔靜脈。平行房間溝作右心房切口，左房切口可經(jīng)房間隔或房間溝作進(jìn)行。在房壁切口上縫合兩針牽引線(xiàn)，牽引房壁，并牽拉顯露心內結構。經(jīng)房間隔切口放置左心房引流減壓管，從右側腋中線(xiàn)操作孔引出，連接左心吸引管。完成心房?jì)然纬C治，手術(shù)方法原則同傳統開(kāi)胸手術(shù)。

　　（3）室間隔缺損修補術(shù)

　　可在三尖瓣隔瓣縫置牽引線(xiàn)，并用腔鏡拉鉤拉起三尖瓣前瓣充分顯露，修補或縫合室間隔缺損；合并有右室流出道粗大肌束時(shí)予以切除，必要時(shí)切開(kāi)右室流出道，自體心包片加寬。方法原則同傳統開(kāi)胸手術(shù)。

　　（4）二尖瓣置換或成形手術(shù)

　　房間隔或房間溝入路，縫置房間隔牽引線(xiàn)充分顯露。如部分瓣環(huán)暴露不清，可以在瓣葉上縫合牽引線(xiàn)由助手控制角度，可完全得到整個(gè)瓣環(huán)圖像，有利于縫合。按照傳統開(kāi)胸二尖瓣手術(shù)方法原則完成手術(shù)，全腔鏡手術(shù)打結采用推結器。

　　（5）粘液瘤切除術(shù)

　　切下瘤體，可盛入瘤體取出器中，經(jīng)第一切口妥善而完整取出，一般不需要擴大切口。右房粘液瘤需要加上腔靜脈插管，從而防止雙腔管碰到瘤體引起瘤組織脫落。

　　（6）主動(dòng)脈瓣置換（胸腔鏡輔助下）

　　右胸骨旁第2～3肋間進(jìn)行橫形或縱形小切口，斷第3肋骨，放置小牽開(kāi)器顯露，經(jīng)切口直視和胸腔鏡輔助下完成手術(shù)。

　　（7）孤立性心房纖顫手術(shù)

　　胸腔鏡輔助：左右雙側小切口行雙側肺靜脈隔離加左心耳切除術(shù)。完全胸腔鏡手術(shù)方法可以在左、右胸壁各打3孔完成手術(shù)，或者僅在左后胸壁打3孔，經(jīng)左心房后壁暴露左心房，行左心房改良迷宮射頻消融、左心耳切除手術(shù)。

　　6.心臟排氣和復跳

　　恢復心臟跳動(dòng)前，應處于頭低位，停止左心吸引，縫閉左心房切口前膨肺排氣；開(kāi)放升主動(dòng)脈前膨肺、擠壓心臟，主動(dòng)脈根部排氣，心臟多能順利復跳。如果出現持續心室顫動(dòng)通過(guò)胸外電擊除顫。術(shù)中胸腔內充二氧化碳氣體。

　　7.體外循環(huán)的撤離

　　待心臟切口全部縫合完畢，心包、胸壁切口完善止血后才考慮脫機。停機前，應將雙腔氣管內插管更換成單腔氣管內插管，仔細吸除呼吸道痰液，觀(guān)察雙肺充分膨脹，待通氣良好后，再停止體外循環(huán)。在心臟操作完全結束、拔除主動(dòng)脈根部和上腔靜脈插管。

　　8.主要并發(fā)癥防治

　　（1）股動(dòng)、靜脈插管并發(fā)癥包括血管壁撕裂、靜脈血栓和局部血腫等，應以預防為主，插管大小選擇應適宜，操作要輕柔。

　　（2）主動(dòng)脈根部和腔靜脈插管處出血早期多見(jiàn)，手術(shù)宜注意操作輕柔，縫合荷包縫線(xiàn)確實(shí)、避免貫穿全層，阻閉牢靠、采用推結器打結，多能預防。

　　（3）胸壁切口出血因切口小，有時(shí)難以發(fā)現，并且容易出現遲發(fā)性縱隔心包積液或心臟壓塞，因此心內操作結束，從心壁到胸壁反復仔細查看徹底止血。

　　（4）肺部并發(fā)癥防治術(shù)中單肺通氣由于肺內分流、氣管內插管位置不當以及麻醉藥物的影響等，易發(fā)生低氧血癥，防治方法是間歇改為雙肺通氣。關(guān)胸前應充分膨脹萎陷側肺組織，以防術(shù)后肺不張和肺部并發(fā)癥。

　　（5）如果發(fā)生以下情況應及時(shí)改為常規開(kāi)胸手術(shù)手術(shù)中發(fā)現胸膜腔緊密粘連、主動(dòng)脈根部鈣化嚴重、股動(dòng)、靜脈畸形無(wú)法建立外周體外循環(huán)，出血無(wú)法在腔鏡下修復、或發(fā)現合并其他畸形或意外情況而又無(wú)法處理者，應及時(shí)改為常規開(kāi)胸手術(shù)。