近期，美國臨床內分泌醫師學(xué)會(huì )（AACE）、美國內分泌學(xué)院（ACE）以及意大利臨床內分泌協(xié)會(huì )（AME）共同發(fā)布了甲狀腺結節的診斷和管理指南，指南對2010版進(jìn)行了更新，全文發(fā)表于2016年5月的EndocrinePractice雜志。

　　該指南主要內容包括以下7個(gè)方面：甲狀腺結節的診斷和評估，甲狀腺結節的影像學(xué)檢查，甲狀腺結節活檢，實(shí)驗室檢查，放射性核素掃描，甲狀腺結節的管理和治療，妊娠期和兒童甲狀腺結節的管理。本文主要梳理后6項精華。

　　甲狀腺超聲及其他影像學(xué)檢查

　　1.甲狀腺超聲檢查適用范圍

　　甲狀腺惡性腫瘤高危人群和有可觸及的甲狀腺結節或懷疑頸部淋巴結惡性病變的患者（BEL2,等級A）。

　　不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風(fēng)險人群的篩查手段（BEL4,等級C）。

　　導致甲狀腺結節惡性風(fēng)險增加的因素

　　頭頸部輻射史

　　甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性?xún)确置谙倭?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.qwdk666.com/tnbpd/tnblx/2x/" target="_blank">2型、乳頭狀甲狀腺癌家族史

　　年齡＜14歲或＞70歲

　　男性

　　結節變大

　　結節質(zhì)硬

　　頸淋巴結病

　　結節固定

　　持續發(fā)音障礙、吞咽困難或呼吸困難

　　2.甲狀腺超聲圖像的描述（BEL2,等級A）

　　超聲報告應側重結節惡性風(fēng)險的分級情況。

　　描述內容包括：位置，大小，形狀，回聲，內容，邊界和血供。

　　對多發(fā)性甲狀腺結節，詳細描述可疑惡性的結節而非最大的結節。

　　對可疑惡變的淋巴結，詳細說(shuō)明其頸部位置，數量，形狀，大小，邊界，內容，回聲和血供。

　　3.甲狀腺結節良惡性的超聲鑒別

　　良惡性甲狀腺結節的超聲特

　　良性結節的超聲特點(diǎn)

　　海綿狀回聲（結節內＞50%為纖細分隔的囊性結構）

　　囊性結節包膜光整

　　大部分囊性結節（＞50%）含膠質(zhì)成分（強回聲伴「彗星尾」征）

　　結節邊緣「蛋殼樣」鈣化

　　惡性結節的超聲特點(diǎn)

　　乳頭狀癌

　　實(shí)性低回聲（相對于甲狀腺前的肌肉）結節，

　　可能含高回聲灶但不伴后方聲影（即微鈣化灶）

　　實(shí)性低回聲結節，結節內部血流豐富，周邊無(wú)血流信號

　　結節縱橫比>1

　　低回聲結節伴邊緣毛刺或分葉征

　　低回聲團塊伴鈣化邊緣破裂且組織突破鈣化邊緣

　　濾泡狀腫瘤（腺瘤或癌）

　　等回聲或輕度低回聲結節伴結節內血管增生且有明顯的聲暈

　　不確定結節的超聲特點(diǎn)

　　等回聲或低回聲結節伴低回聲暈圈

　　輕度低回聲（相對于周?chē)浗M織）結節且邊緣光滑

　　外周血管生成

　　結節內粗大鈣化

　　4.甲狀腺結節的超聲惡性風(fēng)險分級（BEL4，等級C）

　　低風(fēng)險結節超聲特征（惡性風(fēng)險約為1%）：①甲狀腺囊腫；②大部分的囊性結節伴「彗星尾」征；③等回聲海綿狀結節

　　中等風(fēng)險結節超聲特征（惡性風(fēng)險約為5%-15%）：輕度低回聲或等回聲結節，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑時(shí)，出現以下特征①中央血管生成；②彈性成像硬度增加；③伴粗大鈣化或邊緣連續性鈣化；④伴不明強回聲灶

　　高風(fēng)險結節超聲特征（惡性風(fēng)險約為50%-90%）：結節至少出現以下1個(gè)特征①顯著(zhù)低回聲（相對于周?chē)∪饨M織）；②微小鈣化灶；③不規則邊緣；④縱橫比>1；⑤囊外生長(cháng)；⑥局部淋巴結可疑病變

　　5.超聲引導下的細針穿刺（以下簡(jiǎn)稱(chēng)FNA）

　　5.1FNA指征

　　超聲圖像與FNA推薦強度關(guān)系見(jiàn)上圖（BEL4，等級C）。

　　直徑＜5mm的低風(fēng)險結節，應進(jìn)行超聲監測而非活檢（BEL3，等級B）。

　　直徑為5-10mm且超聲出現可疑惡性特征時(shí)（高風(fēng)險超聲特征），可選擇FNA活檢或嚴密監測（BEL3，等級B）。

　　符合下列描述的甲狀腺結節，推薦進(jìn)行FNA（BEL2，等級A）：①囊下或氣管旁病變；②可疑淋巴結或甲狀腺外侵犯；③有甲狀腺癌個(gè)人或家族史；④伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）；⑤結高風(fēng)險節且直徑＞10mm；⑥中等風(fēng)險結節且直徑＞20mm；⑦低風(fēng)險結節直徑＞20mm且結節不斷長(cháng)大，有高危病史，未進(jìn)行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療

　　閃爍掃描示有功能的結節不推薦FNA活檢。（BEL2，等級A）

　　5.2多個(gè)可疑結節和淋巴結的FNA

　　當多于2個(gè)結節時(shí)，根據上述診斷標準，不建議進(jìn)行FNA。（BEL3，等級C）

　　若進(jìn)行同位素核素掃描，不建議對熱結節進(jìn)行活檢。（BEL2，等級B）

　　當發(fā)現可疑頸部淋巴結病變時(shí)，建議對淋巴結和可疑結節均進(jìn)行FNA活檢。（BEL2，等級A）

　　建議檢測淋巴結FNA洗脫液中甲狀腺球蛋白（Tg）和降鈣素水平（BEL2，等級A）。

　　5.3混合性結節的FNA

　　建議FNA取實(shí)性成分進(jìn)行活檢（BEL3，等級B）。

　　優(yōu)先對有血管生成的區域進(jìn)行取樣（BEL4，等級C）。

　　對FNA取出的樣本和液性成分均進(jìn)行細胞學(xué)檢測（BEL2，等級A）。

　　5.4甲狀腺偶發(fā)瘤的FNA

　　根據前文結節的診斷標準管理甲狀腺偶發(fā)瘤（BEL2，等級A）。

　　由CT或MRI發(fā)現的偶發(fā)瘤，需進(jìn)行超聲評估后再決定是否實(shí)施FNA活檢（BEL2，等級A）。

　　由18FDGPET顯像發(fā)現的偶發(fā)瘤（尤其是局灶性攝取）具有高惡性風(fēng)險，因此需要同時(shí)進(jìn)行超聲評估和FNA活檢（BEL2，等級A）。

　　5.6其他診斷性影像學(xué)檢查

　　CT和MRI：不推薦作為甲狀腺結節的常規評估手段（BEL2，等級A），但可作為評估結節大小、氣道壓迫情況、結節胸骨后生長(cháng)范圍以及超聲未探測到的頸部淋巴結病變的方法（BEL3，等級B）。

　　PET/CT：只作為術(shù)前對具有侵襲性特征的惡性結節的評估手段，不推薦作為常規評估手段，但對細胞學(xué)檢查結果不明確的結節，可以作為輔助手段對結節的惡性風(fēng)險做進(jìn)一步評估（BEL3，等級B）。

　　5.7其他超聲技術(shù)

　　彈性成像：可檢測結節的硬度，當超聲和細胞學(xué)檢查不能明確診斷時(shí)，可作為補充檢查手段，但不可完全取代B超（BEL2，等級A），當彈性成像顯示結節硬度增加時(shí)，應進(jìn)行FNA活檢（BEL2，等級B）。

　　超聲造影：不推薦用于診斷甲狀腺結節（BEL3，等級C），只推薦用于對甲狀腺結節射頻消融區域的評估（BEL3，等級B）。

　　甲狀腺活檢

　　1.細胞學(xué)分型（BEL2，等級A）：①不能確診（診斷證據不足或不充分）；②良性；③不確定（意義不明的濾泡性病變或非典型病變；濾泡性腫瘤或疑似濾泡狀腫瘤）；④可疑惡性；⑤惡性

　　2.降低FNA活檢假陰性率的方法（BEL3，等級B）：

　　建議使用超聲指引下的細針穿刺活檢

　　多結節位點(diǎn)穿刺

　　多結節患者，根據超聲結果決定活檢優(yōu)先次序

　　對囊性結節的實(shí)性區域行FNA，并檢測其囊液

　　由經(jīng)驗豐富的細胞病理學(xué)家閱片評定

　　對良性結節患者進(jìn)行隨訪(fǎng)

　　超聲或臨床有可疑惡性發(fā)現的患者，建議重復FNA檢查

　　對體積較大的結節，取樣時(shí)應盡量取結節外圍和實(shí)性區域，避開(kāi)液性成分和壞死區域。

　　實(shí)驗室檢查

　　1.甲狀腺激素

　　TSH為必測項目（BEL1，等級A）；若TSH降低，測FT4和FT3/TT3；若TSH升高，測FT4和TPOAb（BEL2，等級A）。

　　當疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者TPOAb正常時(shí)，測Tg抗體（BEL3，等級B）。

　　不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結節（BEL2，等級A）。

　　甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前，可檢測血清Tg水平（BEL4，等級D）。

　　建議只在疑似Grave’s病的患者TSH低于正常范圍的情況下才檢測TRAb（BEL3，等級B）。

　　2.降鈣素

　　有下列情況時(shí)建議檢測降鈣素水平：①有可疑超聲圖像或細胞學(xué)不能確定良惡性（BEL3，等級B）；②疑似髓樣癌（MTC）或多發(fā)性?xún)确置谀[瘤2型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL2，等級A）

　　不推薦進(jìn)行五肽促胃酸激素刺激實(shí)驗（BEL3，等級C）。

　　3.PTH

　　懷疑結節為甲狀旁腺腺瘤時(shí)建議檢測PTH。（BEL3，等級B）

　　放射性核素掃描

　　甲狀腺結節或多結節甲狀腺腫患者的TSH低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進(jìn)行放射性核素掃描（BEL2，等級A）。

　　在缺碘地區，當患者TSH水平低時(shí)，應當進(jìn)行此項檢查以排除自主功能性甲狀腺結節（BEL3，等級B）。

　　單純TSH升高，無(wú)論是否存在碘缺乏，都建議進(jìn)行閃爍掃描以評估是否適合放射性碘治療（BEL2，等級B）。

　　管理和治理

　　1.FNA活檢細胞學(xué)分型——不能診斷

　　首次FNA活檢不能診斷的實(shí)性結節，建議重復FNA檢查（BEL2，等級A），若重復后仍沒(méi)有足夠的診斷依據，考慮進(jìn)行超聲引導下的CNB（BEL3，等級C）。

　　若一直無(wú)法獲取足夠的診斷依據，建議實(shí)施手術(shù)。一般情況下，實(shí)性結節不建議隨訪(fǎng)觀(guān)察，除非有很明確的臨床和超聲證據支持。（BEL3，等級C）

　　臨床和超聲未有可疑發(fā)現的囊性或囊實(shí)性（囊性＞50%）結節，建議隨訪(fǎng)觀(guān)察。（BEL3，等級C）

　　2.FNA活檢細胞學(xué)分型——良性

　　2.1隨訪(fǎng)

　　若無(wú)臨床癥狀，長(cháng)期隨訪(fǎng)即可（BEL2，等級A），建議每年進(jìn)行一次超聲檢查和TSH監測（BEL3，等級B），若隨訪(fǎng)第一年超聲檢查顯示結節無(wú)變化，那么可以?xún)赡旰笤龠M(jìn)行超聲檢查（BEL3，等級C）。

　　若多次細胞學(xué)結果為良性且臨床和超聲無(wú)可疑發(fā)現的無(wú)癥狀性結節，可不隨訪(fǎng)（BEL3，等級D）。

　　以下情況建議重復FNA：

　　-臨床或超聲有可疑發(fā)現（BEL3，等級B）

　　-結節體積增長(cháng)＞50%或出現臨床癥狀（BEL2，等級A）。

　　2.2藥物治療

　　不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制治療（BEL1，等級A）。

　　碘缺乏地區,TSH處于正常高值的年輕患者，可以補充碘劑或非TSH抑制性的LT4治療（BEL2，等級B）。

　　亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦LT4替代治療（BEL2，等級A）。

　　甲狀腺葉切除術(shù)后TSH正常時(shí)，不推薦使用LT4來(lái)防止復發(fā)（BEL2，等級A）。

　　2.3手術(shù)

　　當因結節造成局部壓迫，或超聲發(fā)現可疑惡性特征時(shí)，考慮手術(shù)治療（BEL2，等級B）。

　　單結節性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術(shù)，MNG則首先甲狀腺全切術(shù)（BEL2，等級A）。

　　2.4經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI）

　　以下情況推薦使用PEI：①甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結節（BEL1，等級A）；②復發(fā)的良性囊性結節（作為一線(xiàn)治療方法）（BEL1，等級A）

　　混合性結節需在治療前對實(shí)性成分取樣（BEL3，等級B）。

　　以下情況不推薦使用PEI：實(shí)性結節。對造成壓迫癥狀的熱結節，只有在無(wú)其他治療方式可用時(shí)，方可行此方法。

　　2.5熱消融術(shù)

　　進(jìn)行性增長(cháng)或有癥狀的實(shí)性/混合性結節可進(jìn)行激光或射頻消融治療（BEL2，等級C）。

　　在治療前應重復FNA以確定細胞學(xué)分類(lèi)（BEL3，等級B）。

　　2.6放射性碘治療

　　適應證：

　　高功能/有癥狀的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進(jìn)行過(guò)甲狀腺手術(shù)或有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的患者（BEL2，等級A）。

　　非毒性MNG伴冷結節時(shí)，治療前應進(jìn)行FNA檢查（BEL3，等級B）。

　　治療前避免使用碘造影劑或含碘藥物（BEL2，等級A）。

　　若情況允許，治療前4-7天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復使用（BEL2，等級B）。

　　禁忌證：

　　妊娠和哺乳期婦女（BEL2，等級A）。

　　育齡期婦女，治療前應進(jìn)行妊娠試驗（BEL2，等級A）。

　　治療后隨訪(fǎng)：

　　建議長(cháng)期監測甲狀腺功能（BEL2，等級A）。

　　若治療后3-6個(gè)月結節未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復發(fā)，可再次進(jìn)行放射性碘治療（BEL3，等級B）。

　　3.FNA活檢細胞學(xué)分型——不確定

　　低風(fēng)險：

　　在綜合考慮各種臨床指標的情況下，如個(gè)人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL3，等級C）。

　　重復FNA并請有經(jīng)驗的細胞病理學(xué)家對結節做進(jìn)一步的評估（BEL3，等級B）。

　　不推薦將CNB作為常規評估手段（BEL3，等級C）。

　　分子標記物檢對此類(lèi)病變的意義尚沒(méi)有定論，因此不予評價(jià)（BEL3，等級D）。

　　高風(fēng)險：

　　對大部分此類(lèi)患者，推薦手術(shù)治療（BEL2，等級A）。

　　推薦進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)。結合臨床情況、對側甲狀腺結節、病人的意愿等考慮是否進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)（BEL2，等級A）。

　　通常不需要冰凍切片（BEL4，等級D）。

　　多學(xué)科會(huì )診討論患者的治療方式后，結合臨床情況和超聲特征，少數患者需要密切隨訪(fǎng)（BEL4，等級C）。

　　4.FNA活檢細胞學(xué)分型——可疑惡性

　　推薦手術(shù)治療（BEL，等級A）。

　　標本細胞數不足或需要獲取更好的細胞學(xué)特征時(shí)，建議重復FNA（BEL3，等級B）。

　　可進(jìn)行術(shù)中冰凍切片（BEL3，等級B）。

　　5.FNA活檢細胞學(xué)分型——惡性

　　5.1臨床管理

　　對于分化型甲狀腺癌，推薦手術(shù)治療。（BEL1,等級A）

　　對于未分化甲狀腺癌、轉移性病灶和甲狀腺淋巴瘤，在手術(shù)治療前需進(jìn)一步確診。（BEL2,等級A）

　　5.2術(shù)前評估

　　查看患者的超聲及細胞學(xué)結果，討論治療方案并請內分泌外科專(zhuān)家會(huì )。（BEL2,等級A）

　　推薦的術(shù)前檢查：頸部超聲檢查，任何可疑結節或淋巴結的FNA活檢，喉鏡聲帶檢查。（BEL2,等級A）

　　超聲懷疑惡性的結節，建議對FNA洗脫液進(jìn)行Tg和降鈣素檢測，可證實(shí)是否有淋巴結的惡性轉移。（BEL2,等級A）

　　對一些有侵襲性探針的結節可進(jìn)行MRI、CT或者18FDGPET/CT檢查。（BEL3，等級B）

　　妊娠期和兒童甲狀腺結節

　　1.妊娠期甲狀腺結節

　　①臨床路徑

　　妊娠期甲狀腺結節的管理與非妊娠患者相同。（BEL2,等級A）

　　臨床或超聲懷疑惡性時(shí)建議進(jìn)行FNA活檢。（BEL2,等級A）

　　診斷和治療中，避免使用放射性試劑。（BEL2,等級A）

　　妊娠晚期發(fā)現TSH低于正常時(shí)，應在分娩和哺乳停止后再進(jìn)行放射性核素掃描。（BEL2，等級B）

　　妊娠期患者，不推薦使用甲狀腺素抑制性治療。（BEL3,等級A）在碘缺乏地區的妊娠期患者應補充碘劑。（BEL2,等級A）

　　若孕期甲狀腺結節生長(cháng)或出現臨床癥狀，應定期隨訪(fǎng)進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)可進(jìn)行FNA活檢。（BEL2,等級A）

　　若FNA細胞學(xué)分型為不能確定，建議超聲監測，并在分娩后進(jìn)行手術(shù)治療。（BEL3,等級B）

　　②妊娠期惡性結節的管理

　　若在懷孕的前3個(gè)月或前6個(gè)月確診為惡性，應在第4-6個(gè)月時(shí)進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。（BEL3,等級B）

　　臨床或超聲證實(shí)結節囊外生長(cháng)或有淋巴結轉移，應在懷孕第4-6個(gè)月時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。（BEL3,等級B）

　　若沒(méi)有證據顯示甲狀腺癌具有侵襲性，則分娩后立即手術(shù)不會(huì )對預后產(chǎn)生不良影響。建議進(jìn)行臨床和超聲監測。（BEL3,等級B）

　　若在妊娠晚期確診為惡性，無(wú)論腫瘤是否有侵襲性，手術(shù)治療應推遲至產(chǎn)后立即治療。（BEL3,等級C）

　　可疑惡性或惡性結節的患者，若手術(shù)治療推遲至分娩后，建議將TSH控制在較低的水平（如0.5-1.0mIU/L）。（BEL3,等級B）

　　2.兒童甲狀腺結節

　　兒童甲狀腺結節的評估和管理與成人相似。（BEL3,等級B）

　　鑒于兒童惡性甲狀腺結節發(fā)病率高，建議無(wú)論冷熱結節均手術(shù)治療。（BEL3,等級C）