每次在看病的時(shí)候，總有不少病人會(huì )問(wèn)“樂(lè )醫生，我剛剛看了藥物說(shuō)明書(shū)，發(fā)現這個(gè)藥是降血壓用的，我沒(méi)有高血壓，為什么要吃降壓藥呢？”

能治腎病的特殊"降壓藥"

有一類(lèi)非常特殊的“降壓藥”，廣泛的用于各類(lèi)腎臟疾病的治療。這類(lèi)降壓藥就是腎素血管緊張素系統抑制劑（RASi）類(lèi)藥物，包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB），還包括新一代馬上要在國內上市的腎素直接抑制劑Aliskiren。他們的通用名稱(chēng)一般為“xx沙坦”或“xx普利”。

如果腎病病友僅看藥物說(shuō)明書(shū)，他們確實(shí)僅僅被描述為降壓藥的一種，腎友血壓不高自然不應該使用這類(lèi)藥物。實(shí)際上ACEI/ARB類(lèi)降壓藥物除了具備良好的降血壓的功能之外，還可以降低尿蛋白、保護腎臟、降低腎友將來(lái)進(jìn)入尿毒癥的風(fēng)險。這些功能包括：（1）降低血壓及腎小球內灌注壓，減輕腎小球高壓力狀態(tài)；（2）減少腎臟蛋白尿的排泄；（3）長(cháng)期使用保護腎功能，防止腎硬化或延緩慢性腎衰進(jìn)展等。這就是為什么部分腎友血壓不高也要服用此類(lèi)藥物的原因了。

實(shí)際上ACEI/ARB類(lèi)藥物的使用是近20年來(lái)腎臟病治療領(lǐng)域中最重要的進(jìn)展之一。ACEI/ARB類(lèi)降壓藥也是腎臟病領(lǐng)域少有的副作用較小的治療藥物。正規的腎臟病治療指南中，都會(huì )提到使用這類(lèi)藥物治療腎臟疾病。無(wú)論是IgA腎病、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化癥、狼瘡性腎炎等等，都需要服用此類(lèi)藥物。非常遺憾的是還是碰到不少腎友卻因為不理解，自己偷偷把它們給停掉了。

伴有高血壓的腎病病友的首選降壓藥

正是因為ACEI/ARB這類(lèi)“降壓藥”的對腎臟疾病的特殊功效，在腎臟病治療領(lǐng)域，這類(lèi)藥物已經(jīng)成為幾乎所有腎臟疾病的基礎用藥，是腎臟疾病的關(guān)鍵藥物之一。對于那些伴有高血壓的腎臟疾病病友，這類(lèi)降壓藥物也自然也就成為其首先要考慮使用的藥物（沒(méi)有禁忌癥的情況下）。

"要最大可耐受劑量、最長(cháng)時(shí)間的用”

目前的各類(lèi)腎臟疾病治療指南不但推薦使用ACEI/ARB類(lèi)藥物，而且要求以“最大可耐受劑量、最長(cháng)時(shí)間”使用。

大家都知道蛋白尿是促進(jìn)腎損害進(jìn)展至尿毒癥的主要危險因素之一。為有效減少尿蛋白，ACEI/ARB類(lèi)藥物常需較大的劑量，劑量越大效果也越好，甚至有的醫生會(huì )嘗試將ACEI/ARB兩種藥物的聯(lián)合應用于部分合適的病人。為達到最大療效，服用時(shí)間也要足夠長(cháng)，常需數年甚至終身用藥。唯有如此才能最大程度的降低尿蛋白、最大程度的保護腎功能。

什么是最大可耐受劑量？這沒(méi)有確切的定義，理論上要求加量至不出現明顯的低血壓或其他副作用為止，需要腎臟科醫生自己把握。

這類(lèi)藥物有哪些副作用？

（1）低血壓。這個(gè)很常見(jiàn)，特別是在我們使用最大可耐受劑量的情況下。每個(gè)人對低血壓的耐受范圍不一樣，因此每個(gè)人的劑量都會(huì )有所不同，有人吃每天吃2片都能耐受住，有人吃1/4片就開(kāi)始頭暈乎乎的，不能正常工作。不少人，特別是女性，沒(méi)吃藥前血壓就已經(jīng)在100/60mmHg左右，這種情況下也可以從極小的劑量開(kāi)始試用。樂(lè )醫生要求所有腎病病友，無(wú)論是否有高血壓都應該常規監測血壓。

（2）刺激性干咳。這主要是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，“xx普利”）的副作用，ARB(“xx沙坦”)一般無(wú)此副作用。停用后即自行消失。

（3）血肌酐增高。"不會(huì )吧？不是說(shuō)會(huì )保護腎功能嗎，怎么會(huì )引起血肌酐升高？沒(méi)有搞錯吧？"

是的，我沒(méi)有搞錯，ACEI/ARB類(lèi)藥物一方面會(huì )保護腎功能，另一方面確實(shí)也會(huì )引起血肌酐升高。為什么會(huì )這樣？為了簡(jiǎn)單解釋清楚這個(gè)問(wèn)題，請允許我在這里把腎臟比作一臺“發(fā)動(dòng)機”。慢性腎衰（腎功能不全）病友的腎臟相當于一臺超負荷的“發(fā)動(dòng)機”。使用ACEI/ARB類(lèi)降壓藥會(huì )主動(dòng)降低腎臟的“功率”，腎臟“功率”降低了其排泄血肌酐等物質(zhì)的能力自然也就降低了，因此血肌酐可能會(huì )出現輕度的升高。另一方面降低腎臟的“功率”后，腎臟的超負荷狀態(tài)（負擔）也會(huì )得到有效減輕，腎臟損耗也就因此減少了，如此可以讓腎臟的存活時(shí)間更長(cháng)，腎臟進(jìn)入到尿毒癥期的風(fēng)險更小。

血肌酐的升高一般不會(huì )發(fā)生在腎功能正常的病友，一般僅發(fā)生在已經(jīng)出現嚴重腎功能不全的病友（血肌酐在250ummol/L或2.5mg/dl）。如果血肌酐升高程度過(guò)度超過(guò)25%以上，則需要考慮停藥。停藥后一般均可恢復正常。這里也請各位病友請仔細思考，請做一個(gè)選擇題。你是選擇血肌酐低一點(diǎn)（不用此藥），還是選擇尿蛋白少一點(diǎn)，進(jìn)入尿毒癥風(fēng)險低一點(diǎn)，腎臟存活的時(shí)間長(cháng)一點(diǎn)（用此藥）？

（4）血鉀升高。對極少部分嚴重腎功能不全的病友，可能會(huì )出現血鉀升高的副作用。血鉀升高是醫學(xué)上比較嚴重的問(wèn)題，極度的高鉀血癥可能會(huì )出現嚴重的心律失常（請參考腎病低鉀飲食一文）。因此對腎功能不全，血肌酐在250ummol/L或2.5mg/dl以上的腎友，請做到低鉀飲食，并且定期復查血鉀。一旦血鉀明顯升高，需及時(shí)停用。

因為ACEI/ARB類(lèi)降壓藥的第（3）和第（4）方面的副作用，對于嚴重腎功不全的病友，很多腎臟病醫生（包括樂(lè )醫生）的內心都在糾結用還是不用ACEI/ARB類(lèi)降壓藥。請期待下期“慢性腎衰與ACEI/ARB類(lèi)降壓藥，用還是不用？”