近來(lái)有文獻報道了IgG4相關(guān)疾病的病理改變。本文報道了1例IgG4相關(guān)疾病引起的腎病綜合征和淋巴結腫大。腎活檢顯示為膜性腎小球性腎炎（MGN）與腎小管間質(zhì)性腎病（TIN）有關(guān)的疾病。IgG4相關(guān)疾病表現為MGN并不多見(jiàn)，近期才有少量報道。本例未合并胰腺炎。

　　患者是1名摩洛哥裔中年男性，病情逐漸進(jìn)展為彌漫性淋巴結腫大，腎衰竭和腎病綜合征反復發(fā)作。腎活檢顯示MGN。

　　IgG4相關(guān)MGN是MGN確切的（繼發(fā)性）病因之一。腎活檢組織學(xué)、其他方法確診的IgG4相關(guān)疾病的患者，隨訪(fǎng)很有必要。糖皮質(zhì)激素仍然是IgG4相關(guān)疾病的一線(xiàn)治療藥物。需要新的治療策略來(lái)避免長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素的副作用。值得關(guān)注的是，患者使用了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺來(lái)治療免疫性血小板減少癥，這種聯(lián)合治療同時(shí)對IgG4相關(guān)疾病的近期或遠期預后有較好的幫助。

　　糖皮質(zhì)激素是IgG4-RD有效的初始治療藥物，可避免IgG4-RKD進(jìn)展至終末期腎病。為了獲得更好的治療反應，需要早期治療，即盡可能在纖維化之前開(kāi)始治療。因此早期診斷很重要。但糖皮質(zhì)激素抵抗和副作用似乎不可避免，聯(lián)合免疫抑制劑必須考慮。利妥昔單抗或許會(huì )成為一種有希望的治療藥物。而不少文獻報道環(huán)磷酰胺（CYP）是很好的治療藥物。

　　IgG4-RD的隨訪(fǎng)，可以基于生物學(xué)標志物：血清CH50、C3c、C4、IgG和IgG4，但都不是理想的預測因子。有時(shí)，PET/CT對于隨訪(fǎng)可能更可靠。

　　IgG4相關(guān)的廣泛淋巴細胞增生性淋巴結腫大的鑒別診斷非常困難，淋巴結活檢對排除血液系統惡性腫瘤至關(guān)重要，PET/CT無(wú)效。疾病復發(fā)時(shí)，可以應于新的淋巴結活檢診斷IgG4-RD。文獻報道，IgG4-RD患者發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險明顯升高。

　　前言

　　IgG4相關(guān)疾病（IgG4-RD）首次報道于50年前，當時(shí)報道稱(chēng)為自身免疫性胰腺炎（AIP），胰腺炎合并高球蛋白血癥。2003年發(fā)現本病多系統受累，依據其病理特征而命名為IgG4-RD。

　　IgG4-RD常見(jiàn)于中年男性，可累及任何器官。受累器官腫大是本病的特征，首發(fā)臨床表現常見(jiàn)為器官假性腫瘤樣改變。器官功能不全、影像學(xué)異常、組織病理異常改變也見(jiàn)于IgG4-RD。其病理改變?yōu)榘橛辛馨蜐{細胞浸潤的炎性及纖維化病變，大量IgG4+陽(yáng)性的漿細胞浸潤和席文狀纖維化。閉塞性靜脈炎和嗜酸性粒細胞浸潤也較常見(jiàn)。纖維化的程度取決于受累的組織以及受累的時(shí)間。IgG4相關(guān)腹膜后纖維化（以前稱(chēng)為Ormond’s病）和IgG4相關(guān)甲狀腺疾病（以前稱(chēng)為Riedel’s甲狀腺炎）是最常見(jiàn)的明顯纖維化的IgG4-RD。胰腺炎是IgG4-RD最常見(jiàn)的表現，可見(jiàn)淋巴結腫大、唾液腺和腎臟受累。不伴胰腺炎的IgG4-RD不常見(jiàn)。

　　病情介紹

　　病史、診查經(jīng)過(guò)見(jiàn)（Table1）

　　2012年，1名40歲摩洛哥裔男性患者，超聲檢查發(fā)現彌漫淋巴結腫大收住院。患者的詳細檢查見(jiàn)（Table1），淋巴結活檢見(jiàn)（Fig.1）。

　　患者的病史可以追溯到2004年，由于下肢水腫和彌漫淋巴結腫大住院。詳細檢查見(jiàn)（Table1），排除了淋巴組織增生性疾病。腎活檢提示MGN合并嚴重TIN（Fig.2），淋巴漿細胞浸潤（CD20+、CD3+、CD5+）。未發(fā)現其他MGN激發(fā)因素。診斷考慮：免疫異常的不明原因的繼發(fā)性MGN伴反應性淋巴結腫大。予以糖皮質(zhì)激素（GC）治療，臨床及生物學(xué)反應都非常好。

　　2005年，患者因為左上肢出現皮疹而進(jìn)行皮膚活檢：IgG和C3d沉積。2006年腎功能恢復，停止GC。但數月后，患者出現手足小關(guān)節紅腫疼痛。

　　2008年，患者第一次復發(fā)，其臨床情況與2004年類(lèi)似（腎病綜合征和淋巴結腫大），所有的實(shí)驗室、影像學(xué)等評估也與2004年無(wú)區別，但腎活檢顯示MGN、IgG和C3d沉積，慢性間質(zhì)性腎炎（CIN）取代了TIN，即單核細胞腎間質(zhì)浸潤，腎小管未見(jiàn)明顯病變。同時(shí)發(fā)生了嚴重的血小板減少（8X103/mm3），數周后抗dsDNA抗體1/80。血小板減少癥是難治性的，給予輸注丙種球蛋白、GC、環(huán)磷酰胺（CYP），隨后實(shí)施了血漿置換和脾切除。CYP繼續應用6個(gè)周期（500mg/周期）獲得了良好的效果。血小板減少癥復發(fā)后予以GC聯(lián)合丙球再次獲得緩解。2008末CYP治療的最后一個(gè)周期完成。因此，患者較長(cháng)時(shí)間沒(méi)有任何異常表現，直到2012年再次住院。

　　2012年，患者雖然腎病綜合征復發(fā)，但沒(méi)有進(jìn)行腎活檢。原因是2008年的活組織檢查導致了明顯的肉眼血尿，進(jìn)行了血管栓塞治療。再次評估MGN，PLA2R抗體陰性。IgG4-RD的診斷最終基于淋巴結活檢，IgG4相關(guān)彌漫性淋巴結病和IgG4相關(guān)MGN（2004，IgG4相關(guān)TIN）。治療仍然給予GC，大劑量甲強龍（甲強龍96mg/d）1月，隨后逐漸減量。2013年，曾討論應用利妥昔單抗（RTX），因為患者盡管是GC低劑量維持治療（也發(fā)生了副作用）但仍然復發(fā)，不幸的是，患者未能獲得報銷(xiāo)批準，由于這個(gè)原因沒(méi)有使用RTX。目前，患者低劑量GC維持，病情很穩定。如果疾病再次復發(fā)，RTX可以重新考慮使用。Figure3顯示的是2013年Scr和各種生物標志物的演變。

　　淋巴結活檢

　　Fig.2腎活檢：膜性腎小球腎炎，IgG和C3d沉積。1)HE×4：紅色提示異常腎小球，綠色箭頭提示正常腎小球（腎小囊纖維化可見(jiàn)），紫色箭頭表示正常腎小管。2)IgG強沉積×20：紅色箭頭包繞病變腎小球IgG沉積于腎小球，較周?chē)M織更明顯。3)C3d強沉積×20：紅色箭頭指向病變腎小球，比周?chē)M織沉積更強。4)ImmersionM+×100：典型膜性腎小球腎炎，基底膜增厚。增厚的基底膜是針對IgG和C3d沉積的反應。

　　Fig.32013年主要生物學(xué)參數演變。年初，患者（IgG4-RD）病情復發(fā)，腎功能損害（Scr升高）和蛋白尿增加，低補體血癥與IgG和IgG4升高同步。3月開(kāi)始GC治療，IgG-IgG4迅速減少，同時(shí)補體升高、腎功能改善（Scr正常）。7月左右，隨著(zhù)GC劑量減少I(mǎi)gG和IgG4又有所升高。為了避免病情再次復發(fā)，又增加了GC的劑量。