心衰是心臟病治療的最后一塊大戰場(chǎng)——E.Braunwald

　　60年來(lái)CHF的變遷

　　CHF藥物治療策略的改變

　　50年代初—60年代后期

　　強心劑與利尿劑

　　60年代后期—70年代末

　　血管擴張劑--發(fā)現心衰↑伴NE↑、交感活性

　　RAS過(guò)度激活

　　80年代后期—90年代

　　ACEI、?-阻滯劑

　　90年代以后

　　ARB

　　醛固酮拮抗劑

　　生物學(xué)治療

　　策略改變

　　短期血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施?長(cháng)期的、修復性的策略

　　目的:改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)

　　治療目標：

　　防止和延緩心肌重塑

　　降低心力衰竭的死亡率和住院率

　　收縮性心力衰竭的規范藥物治療

　　改善癥狀——

　　利尿劑

　　正性肌力藥物

　　改善重構和預后（生物學(xué)治療）——

　　ACEI/ARB

　　β-受體阻滯劑

　　醛固酮受體拮抗劑

　　利尿劑在心力衰竭治療中的基礎地位

　　利尿劑更快地緩解心力衰竭癥狀

　　利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物

　　單一利尿劑不能保持長(cháng)期臨床穩定

　　作用機制

　　增加尿量排泄、減輕液體潴留

　　降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重

　　改善心功能、癥狀和運動(dòng)耐量

　　問(wèn)題1：是否沒(méi)有循證醫學(xué)的證據?

　　至今尚無(wú)利尿劑治療心衰的長(cháng)期臨床試驗，不過(guò)多數心衰干預試驗的患者均同時(shí)服用利尿劑

　　試圖用ACEI替代利尿劑的試驗皆導致肺和外周淤血

　　適應證

　　所有心衰患者，有液體潴留的證據或原先有過(guò)液體潴留者，均應給予利尿劑，且應在出現水鈉潴留的早期應用。

　　階段B的患者，從無(wú)鈉水潴留，不需應用利尿劑。

　　問(wèn)題2

　　利尿劑是盡量少用嗎?

　　利尿劑不能大劑量嗎?

　　盡早應用

　　利尿劑必需盡早應用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數小時(shí)或數天內即可發(fā)揮作用,而ACEI、受體阻滯劑需數周或數月。

　　利尿劑應與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應用（Ⅰ類(lèi)，C級）

　　合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一

　　用量不足

　　液體潴留，降低ACEⅠ反應；

　　增加使用β-受體阻滯劑的危險

　　不恰當的大劑量

　　血容量不足

　　低血壓

　　腎功能不全

　　藥物選擇

　　襻利尿劑應作為首選

　　噻嗪類(lèi)僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類(lèi)，B級）

　　利尿劑的選擇

　　輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者?噻嗪類(lèi)（100mg達最大效應）

　　明顯液體潴留，伴有腎功能受損?襻利尿劑(心衰首選)（劑量與效應呈線(xiàn)形關(guān)系）

　　臨床應用

　　利尿劑的起始和維持：通常從小劑量開(kāi)始

　　利尿劑通常從小劑量開(kāi)始（氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐漸加量

　　氫氯噻嗪常用量12.5-25mg，100mg/d達最大效應，呋塞米劑量不受限制（Ⅰ類(lèi)，B級）

　　問(wèn)題3：水腫消失利尿劑是否應停用?

　　長(cháng)期維持,監測體重

　　一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩定）,即以最小有效量長(cháng)期維持。

　　在長(cháng)期維持期間，仍應根據液體潴留情況隨時(shí)調整劑量（Ⅰ類(lèi)，B級）

　　每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標（Ⅰ類(lèi)，C級）。

　　利尿劑不良作用

　　電解質(zhì)丟失

　　神經(jīng)內分泌激活

　　低血壓和氮質(zhì)血癥

　　神經(jīng)內分泌的激活

　　利尿劑的使用可激活內源性神經(jīng)內分泌系統，特別是RAAS

　　長(cháng)期激活會(huì )促進(jìn)疾病的發(fā)展，除非患者同時(shí)接受神經(jīng)內分泌抑制劑的治療。因而，利尿劑應與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應用

　　長(cháng)期服用利尿劑應嚴密觀(guān)察不良反應的出現如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用大劑量和聯(lián)合用藥時(shí)（Ⅰ類(lèi)，B級）。

　　問(wèn)題4：保鉀利尿劑需用大劑量嗎?

　　電解質(zhì)丟失

　　利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當RAAS高度激活時(shí)尤易發(fā)生

　　并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內酯常能預防鉀鹽、鎂鹽的丟失

　　RALES試驗表明，小劑量螺內酯（20mg/d）與ACEI以及襻利尿劑合用是安全的

　　醛固酮受體拮抗劑

　　I類(lèi)推薦的適應癥：“中、重度心衰，Ⅱ～Ⅳ級患者；及AMI后并發(fā)心衰患者”

　　必須權衡其利弊，指出“在不能檢測血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風(fēng)險大于益處”

　　心衰中應用此類(lèi)藥物的目的是“生物學(xué)治療”，而不主要為利尿

　　其劑量不宜過(guò)大，如螺內酯起始劑量10mg/d，最大劑量20mg/d，有時(shí)也可隔日給與

　　問(wèn)題5

　　低鈉時(shí)就補鹽?

　　血壓低時(shí)就停利尿藥嗎?

　　出現低鈉血癥時(shí)

　　缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應予補充鈉鹽。

　　稀釋性低鈉血癥又稱(chēng)難治性水腫，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱(chēng)高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。

　　出現低血壓時(shí)

　　無(wú)液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過(guò)量、血容量減少)----應減少利尿劑劑量

　　有持續液體潴留(心衰惡化:終末器官灌注不足)-----應繼續利尿，并可短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺（Ⅰ類(lèi)，C級）

　　利尿劑抵抗時(shí)

　　常伴有心衰癥狀?lèi)夯?/p>

　　對策為:呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續靜脈滴注（10～40mg/h）

　　2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用

　　或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min

　　監測體重

　　每日測定體重以早期發(fā)現液體潴留

　　如在3天內體重突然增加2kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫),需加大利尿劑劑量

　　問(wèn)題6：只利尿不限鹽,不限靜脈輸液?

　　限鈉

　　心衰患者的潴鈉能力明顯增強，限鈉攝入很重要

　　要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高

　　鈉鹽攝入:輕度心衰2～3g/d

　　中-重度心衰患者應＜2g/d

　　慎用鹽代用品(尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，如與ACEI合用，可致高血鉀癥

　　限水的問(wèn)題

　　一般不要過(guò)度限水，避免口渴感和低血容量，血肌酐升高

　　嚴重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)者，液體攝入量應＜2L／d

　　問(wèn)題7：低鈉時(shí)怎么排水？

　　低鈉血癥的分類(lèi)及病因

　　血管加壓素對于心衰和低鈉血癥的作用

　　研究結果顯示：血管加壓素在心衰癥狀中起了重要病理生理學(xué)作用(在使用ACEi和BBs情況下)

　　血管加壓素的作用可能超越低鈉血癥（高血管加壓素)

　　在所有血管加壓素拮抗劑研究顯示：對BP/HR/Cr/K沒(méi)有影響

　　血管加壓素可以在保護腎功能的同時(shí)緩解心衰充血癥狀

　　心衰患者AVP增高的機理和后果

　　心衰與血管加壓素AVP的關(guān)系

　　心衰，心排量↓→血漿滲透壓↑→壓力感受器被激活→AVP(抗利尿激素ADH)↑↑→水重吸收↑→水腫加重，高容量性低鈉血癥

　　選擇性血管加壓素(抗利尿激素)II型受體拮抗劑

　　托伐普坦對尿量的影響

　　2012ESC首次推薦托伐普坦

　　（不良反應---口渴，低血容量）

　　慢性心衰急性加重時(shí)

　　在發(fā)生急性加重癥狀之前，常有水鈉潴留的發(fā)生

　　對于CHF患者應加強自我管理，監測體重變化

　　如3天內體重增加2kg以上，應及時(shí)加大利尿劑用量。多數患者會(huì )迅速改善

　　對于CHF急性加重時(shí)伴有液體潴留的患者及時(shí)調整利尿劑，必要時(shí)靜脈給予襻利尿劑，同時(shí)注意監測血鉀

　　利尿劑是首要的基礎用藥

　　2007中國心衰指南重新強調了利尿劑在心力衰竭治療中首要的基礎和關(guān)鍵作用

　　利尿劑控制緩解心衰癥狀立竿見(jiàn)影，是其他任一有效“生物學(xué)治療”的基礎

　　在CHF中必須合用抑制交感和RAAS的藥物

　　各種利尿劑in心衰

　　襻利尿劑—心衰首選

　　噻嗪類(lèi)—注意腎功，血壓

　　醛固酮受體拮抗劑—生物學(xué)治療

　　ADH受體拮抗劑—排自由水