新版AUA局限性腎癌診療指南距離上一版本已有八年時(shí)間，足見(jiàn)局限性腎癌領(lǐng)域診療進(jìn)展的緩慢。2017版AUA指南中比較重要的更新，總的來(lái)說(shuō)體現在以下三個(gè)方面：①強調腎功能的評估和保護；②腫瘤剜除術(shù)寫(xiě)入指南；③能量消融術(shù)地位的提高。

　　腎癌評估和診斷

　　對于腎臟實(shí)性腫瘤和復雜囊腫患者，醫生應根據腎小球濾過(guò)率（GFR）和尿蛋白水平評定慢性腎臟病（CKD）等級。

　　2009版AUA指南和2017版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）指南均未關(guān)注術(shù)前腎功能及術(shù)前CKD的評估，更未提出具體的標準。在先前的指南中只是非常籠統地寫(xiě)道，對于絕對適應證和相對適應證的患者（即可能進(jìn)展為CKD的患者）建議行腎部分切除術(shù)，但沒(méi)有涉及評估的具體指標。

　　對于根治性腎切除患者，如何預測CKD的發(fā)生及進(jìn)展；對于行腎部分切除術(shù)的患者，是否需要進(jìn)行CKD評估及如何評估，都是本次AUA會(huì )議討論的熱點(diǎn)。

　　咨詢(xún)

　　醫生應充分考慮各種治療所帶來(lái)的腎功能惡化的風(fēng)險，包括CKD進(jìn)展、需要短期或長(cháng)期腎臟替代治療以及長(cháng)期的總生存考量。

　　對于CKD術(shù)后高度可能進(jìn)展的患者，包括eGFR小于45ml/（min·1.73m2）、持續蛋白尿、糖尿病合并CKD、術(shù)后eGFR可能小于30ml/（min·1.73m2），應推薦至腎內科接受評估。

　　新版指南明確推薦腎內科參與腎腫瘤患者的圍手術(shù)期管理，希望患者能夠得到更專(zhuān)業(yè)更準確的評估，而評估的意義不完全在于手術(shù)方式的選擇，對于CKD高風(fēng)險的腎部分切除患者，同樣非常重要。

　　今年AUA年會(huì )的局限性腎癌板塊，腎功能的評估和預測是關(guān)注的焦點(diǎn)，涉及內容包括對術(shù)后CKD的預測、術(shù)中腎皮質(zhì)的保留以及術(shù)后腎功能的精確評估。來(lái)自梅奧診所（MayoClinic）的學(xué)者報告了腎部分切除術(shù)及其圍手術(shù)期參數對CKD的預測價(jià)值，休斯頓衛生科學(xué)中心（UThealth）的學(xué)者分析了非腫瘤腎組織的病理學(xué)結果對腎功能的預測價(jià)值，克利夫蘭診所（ClevelandClinic）的多位學(xué)者報告了術(shù)后有效腎實(shí)質(zhì)的評估模型和方法。總的來(lái)說(shuō)，在腫瘤學(xué)控制效果已經(jīng)日趨穩定的今天，腎功能的相關(guān)研究評估工作已經(jīng)成為局限性腎癌的熱點(diǎn)話(huà)題，今后很長(cháng)一段時(shí)間都是研究討論的焦點(diǎn)。

　　治療——部分腎切除及保留腎單位技術(shù)

　　對于選擇腎部分切除術(shù)的患者，手術(shù)醫生應通過(guò)盡可能保留腎實(shí)質(zhì)以及避免過(guò)長(cháng)熱缺血時(shí)間來(lái)保護腎臟功能。

　　2009版AUA指南強調了腹腔鏡腎部分切除術(shù)的選擇條件，在新版指南中已經(jīng)不再過(guò)多討論機器人、腹腔鏡以及開(kāi)放手術(shù)方式的區別，而是將微創(chuàng )手術(shù)作為首選的方式。同時(shí)，新版指南要求將腎部分切除術(shù)做得更好，關(guān)注手術(shù)過(guò)程中的細節。例如，盡可能多保留正常腎實(shí)質(zhì)——包括保留腎皮質(zhì)的體積和保留腎皮質(zhì)的功能兩層含義。熱缺血時(shí)間推薦控制在25分鐘以?xún)龋碚撋显蕉淘胶茫钱敓崛毖獣r(shí)間小于25分鐘時(shí)，對于其是否與術(shù)后腎功能有明顯相關(guān)性目前仍有爭議。

　　對于行腎部分切除術(shù)的患者，應盡可能保證切緣陰性。醫生應根據患者臨床情況、腫瘤特點(diǎn)（包括生長(cháng)方式、與正常組織的接觸面）來(lái)決定切除腎實(shí)質(zhì)的多少。對于家族性腎細胞癌、多發(fā)腎腫瘤以及嚴重CKD患者，應考慮行腎腫瘤剜除以最理想地保留腎單位。

　　目前各個(gè)版本的腎腫瘤治療指南均已不再對手術(shù)安全邊界做具體的規定，僅要求手術(shù)能夠將腫瘤完全切除或保證切緣陰性。特別是在強調功能學(xué)的今天，保留有功能的腎臟的重要性甚至超過(guò)了對熱缺血時(shí)間的要求。

　　2015年南加州大學(xué)吉爾（Gill）教授提出“最小邊界”概念，認為只要能夠保證在假包膜外有一層極薄的腎實(shí)質(zhì)（1mm）即可保證腫瘤學(xué)控制效果，與之類(lèi)似的觀(guān)點(diǎn)包括剜切、球冠狀切除以及極薄腎皮質(zhì)保留。腎腫瘤剜除術(shù)雖然與最小邊界只有1mm的差別，卻被認為是完全不同的概念，多年來(lái)飽受質(zhì)疑。早在1979年《泌尿學(xué)雜志》（JUrol）便發(fā)表了杜克（Duke）大學(xué)的腎腫瘤剜除術(shù)研究，但之后鮮有治療腎癌的報道。直到2004年以后，意大利佛羅倫薩大學(xué)附屬卡雷吉（Careggi）醫院連續發(fā)表多篇腎腫瘤剜除術(shù)相關(guān)研究，包括長(cháng)期隨訪(fǎng)、前瞻性及多中心研究，腫瘤剜除術(shù)才真正進(jìn)入泌尿學(xué)界的視野，但多年來(lái)在A(yíng)UA、NCCN指南中均未被提及。2017版AUA指南中，腎腫瘤剜除術(shù)作為腎多發(fā)腫瘤、家族性腎腫瘤可以考慮的手術(shù)方式終于有了一席之地。新版指南肯定了腎腫瘤剜除術(shù)的長(cháng)期效果，但同時(shí)也指出，最關(guān)鍵的問(wèn)題是缺乏隨機對照研究的支持。

　　治療——熱消融（thermalablation，TA）

　　對于T1a期或直徑小于3cm的腎腫瘤，醫生應考慮TA治療作為手術(shù)的替代方案。當患者選擇TA治療時(shí)，應優(yōu)先選擇經(jīng)皮方式以盡量減少治療風(fēng)險。

　　射頻消融和冷凍消融都可以作為T(mén)A治療的選擇。

　　2017版AUA指南中明確指出醫生應向小腫瘤患者介紹TA治療方式，包括相應的優(yōu)點(diǎn)和存在的問(wèn)題、及其可作為腎部分切除術(shù)的替代手段。而在2009版指南中，僅對于合并癥較多、高手術(shù)風(fēng)險的患者才推薦施行TA術(shù)。相應地，2017版NCCN指南也將“不適合手術(shù)”這句定語(yǔ)刪除，指出對于經(jīng)過(guò)篩選的患者可以考慮TA術(shù)，至于篩選標準究竟為何卻并沒(méi)有詳細提及，其中可能包括腫瘤本身、患者以及醫生等多個(gè)方面的因素。

　　對于射頻消融和冷凍消融，2009版指南更傾向于冷凍消融術(shù)，當時(shí)已經(jīng)有了冷凍消融的長(cháng)期隨訪(fǎng)結果，因此證據可靠性較高。隨著(zhù)2011年多項射頻消融長(cháng)期隨訪(fǎng)結果的發(fā)表，如今射頻消融和冷凍消融推薦程度相同，且在臨床實(shí)踐中，射頻消融操作更加簡(jiǎn)易。另外，始終沒(méi)有TA與腎部分切除術(shù)的對照研究發(fā)表，TA的治療流程仍有待標準化。