當地時(shí)間5月12~16日，第112屆美國泌尿外科學(xué)會(huì )（AUA）年會(huì )在波士頓召開(kāi)。作為全球泌尿外科醫生、學(xué)者們的年度盛會(huì )，中國泌尿外科領(lǐng)域的精英團隊自然也積極地參與其中，在學(xué)習、分享國外先進(jìn)理念和技術(shù)的同時(shí)，也向全球同行展示中國成果，為泌尿外科的發(fā)展貢獻力量。

　　本次年會(huì )期間，《中國醫學(xué)論壇報》特邀北京大學(xué)第一醫院泌尿外科何志嵩教授作為發(fā)起人，組織部分參會(huì )的中國醫生代表為廣大讀者帶來(lái)第一手的現場(chǎng)資訊，敬請關(guān)注“AUA2017”系列報道！

　　AUA2017腎癌指南更新要點(diǎn)

　　今年AUA會(huì )議上報告的腎癌指南，重點(diǎn)關(guān)注局限性腎腫瘤的評估及治療，包括腎臟實(shí)性腫瘤及Bosniak3/4的復雜腎囊腫。

　　指南主要更新了關(guān)于腎部分切除術(shù)以及能量消融術(shù)的內容。對于腎部分切除術(shù)明確提出應盡可能地保留腎單位；對于家族性、多發(fā)腎腫瘤以及嚴重慢性腎臟病（CKD）患者，應考慮腎腫瘤剜除術(shù)；腎腫瘤剜除術(shù)的遠期腫瘤控制效果理想，但仍需要前瞻性研究證實(shí)。對于能量消融術(shù)，明確提出對直徑較小（特別是3cm以下）腫瘤，醫生有義務(wù)告知患者可以考慮能量消融治療。可以說(shuō)這兩點(diǎn)與以往指南的描述有著(zhù)非常顯著(zhù)的區別。

　　腎癌的流行病學(xué)

　　2016年預計美國有62000例新發(fā)腎癌病例，全球約300000新發(fā)腎癌病例。過(guò)去的幾十年中，腎癌發(fā)病率快速增長(cháng)，特別是在發(fā)達國家已成為最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其原因可能是影像學(xué)檢查的普及以及人口老齡化。

　　評估和診斷

　　腎腫瘤的評估要求有高質(zhì)量、多時(shí)相的斷層掃描圖像，評估內容包括腎腫瘤的復雜程度、強化程度以及腫瘤中的脂肪含量。

　　對于可疑惡性患者，醫生應對其生化指標、血細胞計數以及尿液進(jìn)行分析。對于可疑轉移的患者需要做胸部影像學(xué)評估。

　　對于腎臟實(shí)性腫瘤和復雜囊腫患者，醫生應根據腎小球濾過(guò)率（eGFR）水平以及尿蛋白水平進(jìn)行慢性腎功能不全等級的評定。

　　咨詢(xún)

　　對于腎臟實(shí)體腫瘤和復雜囊腫患者，需要提供專(zhuān)門(mén)的咨詢(xún)，告知患者所有的治療選項。必要時(shí)應召集多學(xué)科討論。

　　醫生給患者提供咨詢(xún)的內容應包括腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，以及根據患者性別、腫瘤大小及復雜程度、病理及影像學(xué)特點(diǎn)所做的風(fēng)險評估。特別要告知小腫瘤患者，其腫瘤在短期內的低進(jìn)展風(fēng)險。

　　醫生應告知患者各種治療方式常見(jiàn)的并發(fā)癥和最嚴重的并發(fā)癥，以及年齡、身體狀況和預期壽命的重要性。

　　醫生應充分考慮各種治療方式所帶來(lái)的腎功能惡化的風(fēng)險，包括CKD的進(jìn)展、短期或長(cháng)期腎臟替代治療及長(cháng)期的風(fēng)險。

　　對于CKD術(shù)后高度可能進(jìn)展的患者，包括eGFR小于45ml/（min·1.73m2）、持續蛋白尿、糖尿病合并CKD以及術(shù)后eGFR可能小于30ml/（min·1.73m2）者，應推薦至腎臟內科醫生進(jìn)行評估。

　　對于46歲以下的腎腫瘤患者，醫生應推薦進(jìn)行遺傳咨詢(xún)。多發(fā)腫瘤、雙腎腫瘤患者、本人或家人有家族性腎腫瘤病史的患者也應考慮遺傳咨詢(xún)。

　　腎腫瘤活檢

　　當懷疑腎臟腫瘤是血液系統來(lái)源、轉移、炎癥或感染相關(guān)時(shí)，建議對腎臟腫瘤進(jìn)行活檢。

　　以下兩種情形不建議活檢：①年輕或健康患者，不愿意接受腎臟活檢的不確定結果時(shí)；②老齡或虛弱患者，當已經(jīng)確定行保留腎單位手術(shù)時(shí)。

　　準備對患者進(jìn)行腎腫瘤活檢時(shí)，需要充分告知其活檢原理、活檢陽(yáng)性及陰性預測值、活檢風(fēng)險以及活檢可能無(wú)法診斷的可能性。

　　對于選擇活檢的患者，盡量選用多針組織活檢，而不選用針吸細胞活檢。

　　治療

　　部分腎切除以及保留腎單位技術(shù)

　　對于T1a期腎腫瘤患者，醫生應該優(yōu)先選擇腎部分切除術(shù)，腎部分切除術(shù)能夠減少CKD及CKD進(jìn)展的風(fēng)險，同時(shí)具有理想的局部和總體腫瘤控制效果。

　　對于解剖型或功能性孤立腎腫瘤、雙腎腫瘤、家族性腎腫瘤、CKD以及蛋白尿的實(shí)性或復雜腎囊腫患者，應優(yōu)先考慮腎部分切除術(shù)。

　　對于年輕、多發(fā)腎腫瘤患者以及患有可能威脅腎功能疾病的患者（如嚴重高血壓、糖尿病、復發(fā)性尿路結石、病理性肥胖），應優(yōu)先考慮腎部分切除術(shù)。

　　對于選擇腎部分切除術(shù)的患者，手術(shù)醫生應通過(guò)盡可能保留腎實(shí)質(zhì)和避免過(guò)長(cháng)熱缺血時(shí)間來(lái)保護腎臟的功能。

　　對于選擇腎部分切除術(shù)的患者，應該盡可能保證切緣陰性。醫生應根據患者臨床實(shí)際情況、腫瘤的特點(diǎn)（包括生長(cháng)方式、與正常組織的接觸面）來(lái)決定切除腎實(shí)質(zhì)的多少。對于家族性腎腫瘤、多發(fā)腎腫瘤以及嚴重CKD患者，應考慮行腎腫瘤剜除，能夠最理想地保留腎單位。

　　根治腎切除

　　當腫瘤直徑、活檢結果以及影像學(xué)特點(diǎn)提示腫瘤生物學(xué)特性活躍時(shí)，醫生應考慮行腎根治性切除。特別是對于以下情況優(yōu)先選擇根治手術(shù)：①腫瘤解剖學(xué)評分高度復雜，即使經(jīng)驗豐富的醫生也無(wú)法控制手術(shù)風(fēng)險；②沒(méi)有蛋白尿及CKD；③對側腎臟正常且eGFR超過(guò)45ml/（min·1.73m2）。

　　對于區域淋巴結可能存在轉移的患者，推薦進(jìn)行淋巴結清掃以完善腫瘤的分期評估。

　　若影像或術(shù)中發(fā)現腎腫瘤轉移或侵犯腎上腺，推薦同時(shí)行腎上腺切除。

　　當對患者的腫瘤學(xué)、生理功能以及圍手術(shù)期預后不會(huì )造成不良影響時(shí)，應優(yōu)先考慮微創(chuàng )手術(shù)。

　　腎部分切除術(shù)或腎根治術(shù)后，需要對腫瘤鄰近的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行病理檢查，以發(fā)現腎臟原有疾病，特別是當患者有CKD或者有進(jìn)展為CKD的因素時(shí)。

　　能量消融治療

　　對于T1a期或直徑小于3cm的腎腫瘤，醫生應考慮能量消融治療作為手術(shù)的替代方案。當患者選擇能量消融治療時(shí)，應優(yōu)先選擇經(jīng)皮方式以盡量減少治療風(fēng)險。

　　射頻消融治療和冷凍消融治療都可以作為能量消融治療的選擇。

　　在進(jìn)行消融治療之前需要進(jìn)行腎腫瘤活檢以提供腫瘤病理學(xué)信息，知道接下來(lái)的隨訪(fǎng)。

　　當進(jìn)行能量消融的咨詢(xún)時(shí)，醫生應向患者說(shuō)明，該治療方式與手術(shù)相比腫瘤殘留及局部復發(fā)的可能性較高，可能需要再次進(jìn)行消融治療。

　　主動(dòng)監測

　　當患者實(shí)性或復雜囊腫較小，特別是小于2cm時(shí)，主動(dòng)監測可以作為初始治療的選擇。

　　當患者的治療相關(guān)死亡風(fēng)險顯著(zhù)高于患者積極治療帶來(lái)的腫瘤學(xué)獲益時(shí)，醫生應優(yōu)先推薦主動(dòng)監測或等待觀(guān)察。

　　當患者的風(fēng)險/獲益相當時(shí)，若患者選擇接受主動(dòng)監測，應每3~6個(gè)月評估腫瘤病灶，觀(guān)察其生長(cháng)間隔，必要時(shí)再次對腫瘤進(jìn)行活檢。

　　當患者的腫瘤學(xué)獲益顯著(zhù)高于治療風(fēng)險時(shí)，醫生應推薦患者進(jìn)行積極的治療。只有在充分了解并愿意接受腫瘤控制風(fēng)險的前提下，患者才可以進(jìn)行主動(dòng)監測，推遲手術(shù)治療。