引言

根尖周炎是一種常見(jiàn)的口腔疾病。其患病率在歐洲高達人口數的61％。Orstavik 和Pitt 的研究中顯示這種疾病具有年齡依賴(lài)性。在20-30 歲的人群中患病率為33％，30-40歲增加到40％，40-50歲增加到48％，50-60歲增加到57％，而在60歲以上的人群中更高達62％。此外，許多研究也指出了口腔健康狀況與全身性疾病之間的關(guān)系。

因此，根尖周炎與心血管疾病之間似乎存在關(guān)聯(lián)。在II型糖尿病患者中，血糖控制和根尖周的狀態(tài)似乎也相關(guān)。同樣，有一項研究也報道了慢性根尖周炎與早產(chǎn)和出生體重低之間的關(guān)系。而在近期的研究中最新引起關(guān)注的一點(diǎn)是性別。目前，性別與根尖周炎患病率之間的相關(guān)性尚存在爭議。Lopez 等人的研究顯示，男性牙周炎的患病率更高，然而在Berlinck 等人的研究中卻顯示婦女的患病率增加。Kirkevang 等人的研究則表明，盡管在他們研究中女性根管治療的牙齒比列更高，但是性別對根尖牙周炎的存在卻未顯示出影響。

發(fā)生

根尖周組織受到的刺激因素以及隨之而來(lái)的炎癥反應可以是多方面的。其原因可能有外部因素，例如機械、冷熱、化學(xué)刺激和微生物等，但是也發(fā)現了真菌、病毒和甲烷古細菌（Aracheen）。此外，內源性因素和代謝產(chǎn)物，例如細胞因子和炎癥介質(zhì)可激活破骨細胞，也可能是造成這種情況的原因。因機械、化學(xué)或微生物刺激所造成的牙髓損傷，在達到一定程度后會(huì )發(fā)展成為不可逆性牙髓炎，甚至導致牙髓壞死。進(jìn)而會(huì )侵入到根尖周組織而產(chǎn)生炎癥反應。牙髓組織感染是導致根尖周炎的主要原因。

Kakehasi 等人的經(jīng)典研究表明，在正常老鼠中，當微生物侵入牙髓時(shí)，會(huì )導致牙髓壞死和根尖周組織發(fā)炎。然而，在無(wú)菌實(shí)驗室的老鼠中，如果存留的是無(wú)菌的食物殘渣，即使在牙髓暴露時(shí)也不會(huì )產(chǎn)生炎癥反應。幾十年后，在狗和靈長(cháng)類(lèi)動(dòng)物的實(shí)驗中也可以證明這一點(diǎn)。在無(wú)菌條件下故意失活牙髓，并用防菌的冠修復體密封根管系統6個(gè)月至1年。在這種實(shí)驗設計中，同樣沒(méi)有發(fā)生根尖周炎。

一種特殊情況是根管治療后出現的炎癥反應，其原因可能是殘留的或新產(chǎn)生的感染所引起。它們是由難以處理的根尖區域感染（這其中包括被推出根尖孔的牙本質(zhì)屑含有牙本質(zhì)小管內殘留的細菌）、根尖周真性囊腫、異物反應、不正確的根管治療，有或無(wú)醫源性改變的根管形態(tài)和根折等原因造成。

根尖周病理學(xué)

感染反映了微生物的繁殖、擴散、致病能力與個(gè)體控制和最終消滅微生物的防御能力之間的較量。根尖周組織擁有大量的參與炎癥和愈合的未分化細胞。因此，涉及到很多非常復雜的反應，一方面是特異性免疫反應；另一方面是非特異性炎癥介質(zhì)引發(fā)的應激反應。然而，保護組織的免疫應答也會(huì )產(chǎn)生破壞性后果，如根尖周骨吸收，這是為了保護機體免于向骨髓炎發(fā)展。

根尖周炎不是由單種病原體引發(fā)并持續的，而是由不同物種參與的多細菌感染。造成邊緣性齦炎的病菌也可以在根尖周炎中被發(fā)現。因此，紅色復合體如齒垢密螺旋體、福賽斯坦納菌和牙齦卟啉單胞菌等細菌在伴有嚴重疼痛和溢膿的根尖周炎中也發(fā)揮著(zhù)作用。通過(guò)越來(lái)越新的微生物檢驗方法，可以對更多的參與病原體做進(jìn)一步的分類(lèi)。例如，Sunde 等人在他們的研究中發(fā)現的螺旋體被認為與邊緣性齦炎有關(guān)，但是在此之前這些細菌卻被低估了，因為通過(guò)傳統的微生物檢查技術(shù)未能很好地證明它們。

根尖周炎的分類(lèi)和癥狀

正常的根尖周組織（NPT normal periapical tissues）

根尖周組織正常的牙齒對叩診或觸診不敏感，牙髓電活力測試反應正常。放射學(xué)檢查牙根周?chē)挠补前逭＃苣らg隙均勻。

癥狀性根尖周炎（SAP symptomatic apical periodontitis）

從牙髓炎過(guò)渡到根尖周炎的發(fā)生速度非常快，牙齒表現可能從正常到對冷、熱和電刺激的反應越來(lái)越強。當牙髓已經(jīng)完全壞死時(shí)，通常會(huì )顯示對牙髓電活力測試無(wú)反應。牙齒可能會(huì )有伸長(cháng)感，用手指或口鏡柄施加壓力或者振動(dòng)牙齒會(huì )觸發(fā)非常嚴重的疼痛。放射學(xué)檢查可能存在透射區及根周膜間隙增寬，通常硬骨板和牙周韌帶沒(méi)有病理學(xué)特征。

無(wú)癥狀性根尖周炎（ AAP asymptomatic apical periodontitis）

牙齒無(wú)癥狀的根尖周炎是由牙髓壞死引起的，并且通常是在癥狀性根尖周炎之后發(fā)生。因此，對冷、熱刺激和牙髓電活力測試無(wú)反應。叩診無(wú)或者引起輕微的疼痛。如果骨皮質(zhì)已經(jīng)發(fā)生改變并且涉及到口腔軟組織，則觸診可引起輕微不適。放射學(xué)檢查，可能出現硬骨板不連續（破壞）以及根尖周和牙間組織的廣泛性破壞。

致密性骨炎（CO condensing osteitis）

致密性骨炎是AAP 的一個(gè)變種。造成致密性骨炎的原因是，根尖周組織受到長(cháng)期的持續性刺激。臨床檢查時(shí)，對敏感測試、叩診和觸診可能有反應，也可能無(wú)反應。放射學(xué)檢查，牙齒的根尖周?chē)嬖趶浡缘闹旅茏枭溆跋瘛?/p>

急性根尖周膿腫（AAA acute apical abscess）

急性根尖膿腫是一種局部的或者彌漫性的液性病變。由壞死牙髓產(chǎn)生的微生物和非微生物刺激所引起的嚴重炎癥反應造成了根尖周組織的破壞。患者通常表現出中度至重度疼痛，根據嚴重程度還可能出現發(fā)熱和白細胞增多的全身癥狀。臨床診斷顯示牙髓電活力測試結果陰性。叩診和觸診通常會(huì )引起疼痛。如果膿腫僅限于骨內，則不出現腫脹癥狀。放射學(xué)檢查，根尖周組織表現從無(wú)變化到發(fā)生明顯變化。

慢性根尖周膿腫（CAA chronic apical abscess）

慢性根尖周膿腫是由長(cháng)期持續的炎癥引起的。膿液穿通骨和口腔黏膜，并通過(guò)口腔黏膜或上皮的瘺管流出。這些通到表皮的瘺管通常可能作為皮膚損傷而被錯誤處置。此外，瘺管也可能存在于牙周并通過(guò)齦溝引流。瘺管可以部分或完全地被上皮所包繞，這些上皮又被炎性結締組織包圍。臨床診斷顯示牙髓電活力測試結果為陰性。除非瘺管閉合，否則叩診和觸診通常都不會(huì )引起疼痛。放射學(xué)檢查，根尖周組織表現從無(wú)變化到發(fā)生明顯變化。

根尖周囊腫伴無(wú)癥狀性根尖周炎（AAP）

根尖周囊腫總是與無(wú)癥狀的根尖周炎相關(guān)。目前普遍認為，通過(guò)上皮殘留細胞的炎性增殖形成了根尖周囊腫。在組織學(xué)上，它們分為袋囊腫（pocket cyst）和根尖周真性囊腫（periapical true cysts）。通常認為，袋囊腫可以通過(guò)單純的根管治療而非手術(shù)方式，即通過(guò)細胞凋亡（apoptosis）和程序性細胞死亡（programmed cell death）達到愈合。這種方式在真性囊腫似乎不太可能實(shí)現。

正確的診斷

放射學(xué)檢查是診斷根尖周炎的一個(gè)重要工具。當然，也存在多種類(lèi)似于牙髓源（ endodonticorigin）病變的X 線(xiàn)透射和阻射病變，這其中包括例如外傷、異物反應、埋伏的遷移殘根和良性或者惡性纖維骨性腫瘤。根尖周炎也可能擴散至鄰牙，這對應著(zhù)一個(gè)獨立的根尖周炎影像。為了獲得準確的診斷，還要進(jìn)行臨床檢查，包括了解患者的癥狀及病史，并與放射學(xué)檢查結果進(jìn)行比較。