作者：余擎主任醫師教授
在牙科急癥中，牙齒疼痛和口腔頜面部腫脹是牙髓急癥的主要原因，據統計，急性牙痛占同期急診總數的56.67%，頜面部炎癥、外傷等急診患者占42.99%，其它病例占0.34%,現將引起牙科急癥的常見(jiàn)疾病歸納如下：
一、牙源性疼痛
“牙疼不是病，疼起來(lái)要人命”，民間的這一說(shuō)法可以較為形象地說(shuō)明了牙疼的劇烈程度以及處理方面的消極態(tài)度。實(shí)際的理解應該是牙疼雖然不是那種威脅生命的“大病”，但疼痛劇烈，可以達到痛不欲生的程度。因此如何鑒別各類(lèi)原因引起的牙疼，如何能夠快速有效地解除患者的癥狀等就尤為顯得重要。
（一）急性牙髓炎
急性牙髓炎作為不可復性牙髓炎的一種病變形式,是引起牙科急性炎癥的常見(jiàn)病因,其臨床特點(diǎn)是發(fā)病急,疼痛劇烈.臨床上絕大多數屬于慢性牙髓炎急性發(fā)作的表現,以齲源性損害較為顯著(zhù).無(wú)慢性過(guò)程的急性牙髓炎多出現在牙髓受到急性的物理?yè)p傷、化學(xué)刺激以及感染等情況下。
〔臨床表現〕：急性牙髓炎的主要癥狀是劇烈疼痛，其疼痛的性質(zhì)及臨床表現具有特異性：
1.自發(fā)性和陣發(fā)性的劇烈跳痛
患者在無(wú)外界刺激因素的情況下,可突然發(fā)生劇烈的自發(fā)性尖銳疼痛,疼痛呈陣發(fā)性發(fā)作或陣發(fā)性加重狀態(tài),可分作持續過(guò)程和緩解過(guò)程.在炎癥的早期,疼痛持續時(shí)間較短,緩解時(shí)間相對較長(cháng),到炎癥晚期,則疼痛的持續時(shí)間延長(cháng),可持續數小時(shí)甚至一整天,疼痛間歇期甚至消失.如果感染牙髓出現化膿癥狀,患者可有搏動(dòng)性跳痛主訴。
2.不能準確定位
患者在疼痛發(fā)作時(shí),往往不能準確的指出患牙所在的準確位置,這是由牙髓的神經(jīng)分布特點(diǎn)所造成的.牙髓感覺(jué)神經(jīng)末梢為游離的神經(jīng)末梢,僅有疼痛感受器,而無(wú)本體感受器,由于這些特點(diǎn)的存在,使急性牙髓炎患者很難向醫生指出其患牙所在。
3.放散痛和牽涉痛
急性牙髓炎患者就診時(shí)往往不能準確的指出疼痛患牙所在，但常常出現耳、顳前部或耳后、耳下及下頜部疼痛的癥狀，這主要是由于牙髓神經(jīng)分布的復雜性所造成的，疼痛常常會(huì )沿三叉神經(jīng)第二支或第三支分布區域放射至患牙同側的上、下頜牙或頭、顳、面部。具體表現為上頜牙痛放散至耳、顳前部疼痛，下頜牙痛放散至耳后、耳下及下頜部疼痛，但這種放散痛絕不會(huì )發(fā)生到患牙的對側區域。
4.熱刺激敏感，冷刺激可以緩解
在臨床上常可見(jiàn)到患者含漱冷水進(jìn)行暫時(shí)止痛的現象，在患牙的疼痛發(fā)作期，溫度刺激可加劇患者的疼痛，冷熱刺激均可激發(fā)患牙的劇烈疼痛，但若牙髓已有化膿或部分壞死，患牙可表現為“熱痛冷緩解”現象。因為冷空氣或涼水可使牙髓病變產(chǎn)物中所產(chǎn)生的氣體體積收縮，可減小髓腔壓力而使疼痛緩解。
5.體位變化可加劇疼痛
大多數患者疼痛往往在夜間發(fā)作，或夜間疼痛較白天劇烈，這主要是由于體位變化引起的疼痛加劇，病人平臥時(shí)，因牙髓腔內壓力增高而使疼痛加重，患者常因牙痛難以入眠，或從睡眠中痛醒。
6.有服用止痛藥史，但效果不一
急性牙髓炎患者在就診前，往往都存在服用“芬必得、英太青”等止痛藥物的病史，但由于個(gè)體差異及病變程度的不同，患者個(gè)人取得的效果也不盡相同。
〔臨床檢查〕
1.可見(jiàn)牙體缺損或牙周深盲袋
急性牙髓炎在臨床上多常見(jiàn)于慢性牙髓炎急性發(fā)作，當患者出現典型的急性癥狀時(shí)，慢性炎癥其實(shí)常已存在了相當長(cháng)的時(shí)間，通常患牙可查及極近髓腔的深齲或牙體硬組織疾患，也可見(jiàn)牙冠有充填體存在，或可查到患牙有深牙周袋。
2.電活力無(wú)反應或高度敏感
在臨床上對患牙進(jìn)行牙髓電活力測驗時(shí)，患牙的牙髓若處于早期炎癥階段，其反應可為敏感；若處于晚期炎癥，則表現為遲鈍或無(wú)反應。
3.部分患牙可有叩痛
當牙髓的炎癥處于早期階段時(shí)，患牙對叩診無(wú)明顯不適，但處于晚期炎癥的患牙，因牙髓炎癥的外圍區已波及根尖的牙周膜，可出現垂直方向的輕度叩痛。
4.確定牙位可用熱刺激實(shí)驗
溫度測驗時(shí)，患牙的反應及其敏感或表現為激發(fā)痛，尤其對于熱刺激相當敏感，可用以確定患牙的牙位。
〔診斷要點(diǎn)〕
1.典型的急性牙髓炎疼痛癥狀
2.患牙肯定可被查到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。
3.牙髓活力測驗，尤其是熱刺激測驗結果及叩診反應可用以幫助定位患牙。
〔急診處理〕
1.局麻下開(kāi)髓引流，減壓止痛
因為急性牙髓炎所致疼痛主要由于髓腔內壓力過(guò)高壓迫神經(jīng)所致，所以應及時(shí)開(kāi)髓引流以減輕髓腔壓力，緩解患牙疼痛，為進(jìn)一步緩解患者痛苦，通常在局麻下施行無(wú)痛技術(shù)，常用麻醉劑為2％普魯卡因或2％
利多卡因，麻醉方法可視牙位和麻醉效果而定。
2.丁香油棉球開(kāi)放或封入皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物
如果由于時(shí)間和條件所限無(wú)法進(jìn)行徹底的治療，可以丁香油棉球開(kāi)放或封入皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物，丁香油具有良好的止痛安撫作用，皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物具有良好的止血消炎止痛作用。
3.時(shí)間和條件允許時(shí)可在局麻下去除牙髓，常規根管治療。
徹底治療急性牙髓炎的方法是去除感染源，進(jìn)行有效的根管治療，杜絕再感染，在時(shí)間和條件允許的條件下，可將存在于牙髓腔內已發(fā)生不可復性損害的牙髓組織和病源刺激物全部清除，消除感染并使根管清潔成形，進(jìn)行根管充填。
4.消除咬合創(chuàng )傷
對于患牙，應調頜磨改使其降低咬合、減輕功能，得以休息，通過(guò)磨改，牙髓癥狀有可能消除。
5.必要時(shí)口服止痛藥或局部注射長(cháng)效麻醉劑
一般可采用口服或注射的途徑給予抗生素類(lèi)藥物或止痛藥物，也可以局部注射長(cháng)效麻醉劑進(jìn)行止痛。
（二）急性根尖周炎
急性根尖周炎是從根尖部牙周膜出現漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應過(guò)程，是一個(gè)病變程度由輕到重、病變范圍由小到大的連續過(guò)程。在病程發(fā)展到高峰時(shí)，已是牙槽骨的局限性骨髓炎，嚴重時(shí)還可導致頜骨骨髓炎。
〔臨床表現〕
1.長(cháng)時(shí)間的鈍痛，咬合痛
病變初期，患牙只有輕微鈍痛，有時(shí)患牙可訴有咬緊患牙而稍感舒服的癥狀，當根尖周組織病變未得到及時(shí)控制時(shí)，根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高，出現自發(fā)性、持續性的鈍痛，咬合時(shí)不僅不能緩解癥狀，反而因咬合壓力增加了根尖部組織的負擔，刺激了神經(jīng)，引起更為劇烈的疼痛。由于疼痛是因牙周膜神經(jīng)受到炎癥刺激而引起的，所以患者能夠指明患牙，疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散。
2．患牙可有伸長(cháng)感
由于根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高，患者可感到患牙有明顯的伸長(cháng)感，感到患牙與對頜牙早接觸。
3．頰側黏膜腫脹
當患者急性根尖周炎由漿液期向化膿期發(fā)展時(shí)，由于根尖區牙周血管擴張、漿液滲出、組織水腫，根尖周膜的組織細胞壞死溶解液化，形成膿液。由于患牙頰側組織結構較薄弱，膿液可突破骨膜，流注于黏膜下，可見(jiàn)患牙頰側黏膜腫脹。
4.伴有發(fā)熱、不適等全身癥狀
由于組織胺、血清素等化學(xué)物質(zhì)的釋放，血管通透性增加，炎細胞滲出，患牙根尖水腫、壓痛，所屬淋巴結腫大，在感染的刺激下，全身抵抗力降低，患牙又沒(méi)有及時(shí)引流，就容易引起發(fā)熱、不適等全身癥狀。
5.服用止痛藥可部分緩解疼痛
對于急性根尖周炎引起的疼痛，由于是因為根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高，牙周膜神經(jīng)受到炎癥刺激而引起的，所以在沒(méi)有及時(shí)開(kāi)髓引流的情況下，服用止痛藥只能部分的緩解疼痛，要徹底緩解疼痛，就必須開(kāi)髓引流。
[臨床檢查]
1.患牙多數已變?yōu)楹诨疑绕溲李i
臨床上常可見(jiàn)到患牙呈黑灰色，這是由于患急性根尖周炎的患牙牙髓已經(jīng)壞死，牙髓組織壞死后紅細胞破裂致使血紅蛋白分解產(chǎn)物進(jìn)入牙本質(zhì)小管，致使患牙多數變?yōu)楹诨疑绕溲李i部釉牙骨質(zhì)交界處結構較薄弱，變色現象更為明顯。
2.根尖部壓痛，患牙觸痛
在臨床對患牙進(jìn)行叩診和觸診檢查時(shí)，患牙可出現根尖部壓痛和患牙的觸痛，這是由于因為根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高的原因。
3.頰側根尖部擴散性或波動(dòng)性腫脹
當急性根尖周炎沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的開(kāi)放引流時(shí)，根尖周組織的漿液性炎癥繼續發(fā)展，發(fā)生化膿性變化，根尖周膜的組織細胞壞死溶解液化，形成膿液。由于患牙頰側組織結構較薄弱，故患牙頰側可出現根尖部擴散性或波動(dòng)性腫脹。
4.活力測試多數為陰性
由于多數患急性根尖周炎的患牙牙髓已經(jīng)壞死，故對患牙的活力測試多數為陰性。
5.牙周膜腔增寬，尖周陰影
對患者患牙行X線(xiàn)檢查可發(fā)現患牙牙周膜腔增寬，根尖周可出現不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區，呈現尖周陰影。
[急診處理]
1.重點(diǎn)在建立通過(guò)根管系統的引流通道
對于急性根尖周炎，首要的是緩解疼痛，患牙漿液期死髓及化膿期，主要矛盾集中在根尖部滲出物或膿液的聚積與擴散，理想的引流方式是人工開(kāi)通髓腔引流通道，打通根尖孔，使滲出物及膿液通過(guò)根管得以引流，緩解根尖部壓力，解除疼痛。應急處理時(shí)應注意：A局部浸潤麻醉要避開(kāi)腫脹部位，最好行阻滯麻醉。B正確開(kāi)髓，通過(guò)固定患牙減輕患牙疼痛。C用
過(guò)氧化氫液和次氯酸鈉交替沖洗，所產(chǎn)生的泡沫可帶走堵塞根管的分泌物。D可在髓室內置一無(wú)菌棉球開(kāi)放髓腔，待急性炎癥消退后再作常規治療。一般在開(kāi)放引流2-3天后復診。
2.頰側已形成膿腫的可切開(kāi)排膿
急性根尖周炎在骨膜下或黏膜下膿腫期應在局部麻醉下切開(kāi)排膿。時(shí)機的掌握應該是在急性炎癥的第4-5天，局部有較為明確的波動(dòng)感。當不易判斷時(shí)，可行穿刺檢查，當膿腫位置較深時(shí)，可適當擴大切口，放置引流條，每日更換一次，直至基本無(wú)膿時(shí)撤出。通常髓腔開(kāi)放可與切開(kāi)排膿同時(shí)進(jìn)行，切開(kāi)時(shí)機的掌握要視患牙的具體情況所定，不能單純受時(shí)間的限制。
3.常規調合以減輕患牙的咬合不適
急性根尖周炎漿液期活髓多由外傷引起，應調合磨改使其減少負擔，得以休息。必要時(shí)可行局部封閉或理療。通過(guò)磨改，牙髓及根尖周癥狀有可能消除。死髓牙治療也應常規調合磨改，除緩解癥狀外，還可以減少縱折的機會(huì )。
4.操作過(guò)程中應注意固定患牙
在操作過(guò)程中，為減輕患牙疼痛及保護患牙，應盡量減少鉆磨震動(dòng)，并可用手或印模膠固定患牙。
5.安撫治療
對于根管外傷和化學(xué)藥物刺激，應取出刺激物，反復沖洗根管，重行封藥，避免外界污染或再感染。如系根管充填引起，應檢查根管充填情況。超出根尖孔者，可去除根充料，封藥安撫，以后再行充填。
6.口服抗生素3d
在臨床治療中，通常采用口服的途徑給予患者抗生素類(lèi)藥物以促進(jìn)根尖部炎癥的消退，減輕全身的不適癥狀。
7.必要時(shí)口服止痛藥。
在由于條件限制不能立即對患牙進(jìn)行開(kāi)髓引流治療時(shí)，可先予以患者口服止痛藥，緩解疼痛。
8.急性期拔牙
無(wú)保留價(jià)值的急性根尖周炎患牙，應把握時(shí)機，立即進(jìn)行急性炎癥期拔牙，經(jīng)牙槽窩引流，以迅速緩解病人疼痛。為了防止炎癥擴散，必須同時(shí)采用全身用藥，如已形成骨膜下膿腫，以引流為目的的拔牙就非急需，可待急性癥狀消退后再進(jìn)行，因為這時(shí)尖周部的引流已屬次要。
（三）牙髓治療術(shù)間痛
隨著(zhù)根管治療術(shù)在急性牙髓炎及急性根尖周炎治療中的廣泛應用，在牙髓治療過(guò)程中出現術(shù)間痛的情況也日益增多，成為急性牙痛的又一常見(jiàn)類(lèi)型。
[病因]
1.去髓術(shù)后有殘留牙髓
在對急性牙髓炎或急性根尖周炎以及外傷后患牙實(shí)施去髓術(shù)治療時(shí)，可由于術(shù)者操作技術(shù)欠佳、根管治療器械欠缺及根管解剖形態(tài)復雜多樣等原因導致在對患牙實(shí)施去髓術(shù)后，根管內仍有殘留活髓存在，導致牙髓治療術(shù)間痛的發(fā)生。
2.器械超出根尖孔損傷尖周組織
在實(shí)施根管治療術(shù)過(guò)程中，運用手動(dòng)器械或機用器械進(jìn)行根管預備時(shí)，由于對待預備根管工作長(cháng)度不清或操作不當時(shí)，都有將器械超出根尖孔的可能，往往會(huì )導致根尖周組織的損傷，造成治療過(guò)程中或治療后的疼痛。
3.將壞死根髓組織推出根尖孔
對于牙髓壞死的患牙進(jìn)行根管治療時(shí)，可由于根管預備方法不當，根管器械在根管內的“活塞”作用，將壞死物質(zhì)推出根尖孔，同時(shí)，根管解剖形態(tài)相對簡(jiǎn)單的壞死牙髓組織比較容易拔除，對于解剖形態(tài)較復雜及變異的根管，根髓組織的拔除相對較困難，用力過(guò)大或操作不當將有可能將壞死根髓組織推出根尖孔，造成患牙根尖周組織炎癥，引起術(shù)間患牙的疼痛。
4.根充材料超出根尖孔
在根管充填過(guò)程中，由于對根管工作長(cháng)度的判斷失誤或操作不當，可造成根管充填物的超填，當固體類(lèi)根管充填材料和具有刺激性的糊劑類(lèi)充填材料超填時(shí)，將引起患牙根尖周組織的急性炎癥，引起術(shù)間疼痛。
5.牙齒治療后遺留明顯的創(chuàng )傷合
在完成牙髓治療后，對于患牙進(jìn)行暫時(shí)性或永久性修復時(shí)，由于修復體充填過(guò)高造成牙合早接觸，沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)有效的調合，會(huì )形成明顯的創(chuàng )傷合，導致術(shù)間疼痛的發(fā)生。
[臨床表現]
1.術(shù)間或術(shù)后患牙持續性的鈍痛、咬合痛
由于上述原因造成的殘髓炎及根尖周急性炎癥，可使患牙在術(shù)間或術(shù)后出現持續性的鈍痛或咬合痛。
2.部分患者可出現患牙局部相鄰組織的腫脹
由于器械超出根尖孔損傷尖周組織或將壞死根髓組織推出根尖孔以及根充材料超出根尖孔，都可能引起患牙根尖周的急性炎癥，如果根尖周的急性炎癥沒(méi)有得到有效的治療，部分患者可能患牙局部相鄰組織的腫脹。
[急診處理]
對于牙髓治療術(shù)間出現的疼痛，要針對發(fā)病原因及時(shí)有效的采取治療，減輕患者的痛苦。
1.殘留牙髓引起疼痛的處理
首先在局麻下有效的去除殘髓，徹底沖洗消毒根管，可在根管內封入.丁香油紙尖安撫鎮痛，同時(shí)可在局部注射長(cháng)效麻醉藥止痛。
2.根管預備、封藥后引起疼痛的處理
根管預備、封藥后的疼痛主要是由于器械或超填藥物對患牙根尖周組織的損害形成的急性根尖周炎造成的，應首先徹底沖洗根管并開(kāi)放引流，對由于炎癥增生已形成硬的反應性腫塊的可用熱水漱口以促進(jìn)腫塊消散，由于治療不及時(shí)已形成波動(dòng)性膿腫的可行切開(kāi)引流，必要時(shí)可口服抗菌素和止痛藥促進(jìn)炎癥減退，緩解疼痛。
3.根充材料超填引起疼痛的處理
對于根充材料輕度超填的患者，由于疼痛癥狀不甚明顯，可予以降合，使患牙休息，減少對患牙根尖部的壓力刺激，同時(shí)可口服抗菌素和皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物，減少炎癥反應，緩解疼痛。對于明顯超填的患者，必須去除根充材料，沖洗、開(kāi)放根管，封藥，對于形成根尖周炎癥的患者視病情程度采取相應治療措施，同時(shí)予以磨改調合，降低患牙高度，使患牙休息，促進(jìn)愈合。
（四）急性牙周膿腫
急性牙周膿腫并非獨立的疾病，而是牙周炎發(fā)展到晚期，出現深牙周袋后的一個(gè)常見(jiàn)的伴發(fā)狀況。它是位于牙周袋壁或深部牙周組織的局限性化膿性炎癥，一般為急性過(guò)程。
[發(fā)病因素]
1.深牙周袋內壁的化膿性炎癥向深部結締組織擴散，而膿液不得向袋內排出時(shí)，即形成袋壁軟組織內的膿腫。
2.迂回曲折的、涉及多個(gè)牙面的深牙周袋，膿性滲出物不能順利引流，特別是累及根分叉區時(shí)。
3.潔治或刮治時(shí)，動(dòng)作粗暴，將牙石碎片推入牙周袋深部組織，或損傷牙齦組織。
4.深牙周袋的刮治術(shù)不徹底，袋口雖然緊縮，但袋底處的炎癥仍然存在，并得不到引流。
5.有牙周炎的患牙遭受創(chuàng )傷，或牙髓治療時(shí)根管及髓室底側穿、牙根縱裂等，有時(shí)也可引起牙周膿腫。
6.機體抵抗力下降或有嚴重全身疾患，如糖尿病等，易發(fā)生牙周膿腫。
[臨床表現]
1.明顯的脹痛
急性牙周膿腫發(fā)病突然，膿腫的早期，炎癥浸潤廣泛，使組織張力較大，疼痛較劇烈，，可有脹痛感及搏動(dòng)性疼痛。
2.咬合痛
因牙周膜水腫而使患牙有“浮起感”，叩痛及咬合痛明顯
3.局部腫脹
在患牙的唇頰側或舌腭側牙齦形成橢圓形或半球狀的腫脹突起。牙齦發(fā)紅、水腫，表面光亮。
[臨床檢查]
1.局部牙周組織膿腫
對患者行口腔臨床檢查時(shí)，可發(fā)現患牙局部牙周組織腫脹。
2.牙齒松動(dòng)、叩痛
因患牙牙周膜水腫而使患牙有“浮起感”，牙齒松動(dòng)明顯，叩痛。
3.溫度刺激敏感，電活力測試多數患牙有活力
急性牙周膿腫是源于牙周袋內的病原物，其病變范圍首先局限在牙周部位，故多數患牙牙髓可不受到損害或輕微損害，故患牙冷熱刺激較敏感，電活力測試多數患牙有活力
[急診處理]
急性牙周膿腫的治療原則是止痛、防止感染擴散以及膿液引流。對于急性牙周膿腫的應急處理，可根據患牙牙髓的病變情況可采取以下三種治療措施。
1.牙髓活力正常
當經(jīng)溫度測試和電活力測試證明牙髓活力正常時(shí)，說(shuō)明病變范圍局限在患牙牙周部位，可對患牙牙周袋刮治，沖洗，對膿腫予以切開(kāi)排膿
2.牙髓受累
當患者除具有急性牙周膿腫的表現，同時(shí)出現牙髓和根尖周的病變時(shí)，說(shuō)明牙周膿腫的感染已經(jīng)逆行引起了牙髓感染，在治療牙周膿舯的同時(shí)，應進(jìn)行去髓處理，當經(jīng)測試，牙髓已壞死時(shí)，需徹底清理根管并行根管開(kāi)放，進(jìn)行根管治療。
二、非牙源性疼痛
（一）三叉神經(jīng)痛
三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區域內出現陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數秒至數分鐘，間歇期無(wú)癥狀，可放射到骨和牙齒。在臨床上，有不少三叉神經(jīng)痛患者誤認為牙痛而就診，需認真加以鑒別。
[臨床表現]
1.多發(fā)生于中年以上的女性
2.發(fā)作時(shí)會(huì )產(chǎn)生劇烈的“牙痛”
3.疼痛一般局限于一側
4.疼痛沿神經(jīng)分布走行
[疼痛特點(diǎn)]
三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)有其自身的疼痛特點(diǎn)，可與牙源性疾病引起的牙痛相鑒別。
1.發(fā)作一般有“扳機點(diǎn)”引起。所謂“扳機點(diǎn)”，是指在三叉神經(jīng)分支區域內某個(gè)固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感，對此點(diǎn)稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作。疼痛先從“扳機點(diǎn)”開(kāi)始，然后迅速擴散至整個(gè)神經(jīng)分支。“扳機點(diǎn)”可能是一個(gè)，但也可能為兩個(gè)以上，一般取決于所患分支的數目。
2.疼痛性質(zhì)為電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛。突發(fā)，短暫，突然停止之后有隱約的燒灼感或痛感。發(fā)作時(shí)病員為了減輕疼痛而作出各種特殊動(dòng)作。
3.發(fā)作多在白天，很少在夜間發(fā)作。
4.發(fā)作時(shí)間短暫，每次一般持續數秒數十秒或1-2分鐘后又驟然停止。
5.疼痛呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續數周或數月，然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期。
[鑒別診斷]：
1.依據三叉神經(jīng)痛自身的疼痛的特點(diǎn)
2.一般檢查不出可能引起牙髓炎的牙體疾病，對冷熱刺激不敏感。
3.間隙緩解期無(wú)溫度刺激痛和根尖周炎癥癥狀
4.可采取卡馬西平診斷性治療，卡馬西平是目前治療三叉神經(jīng)痛的最有效藥物。
（二）心肌痛
臨床上有相當一部分患有心臟疾患的患者常以牙痛為主訴前來(lái)就診，故應對患者機體做整體考慮，防止誤診及意外事故的發(fā)生。
[臨床特點(diǎn)]
由于心臟疾患所引起的牙齒疼痛常有以下特點(diǎn)：
1.心源性頜骨疼痛
冠狀血管動(dòng)脈粥樣斑塊的聚集引起血管痙攣而致心絞痛，往往表現為起病急的胸骨下疼痛，伴有放射到左肩和下壁的牽涉痛，偶爾疼痛牽涉到頸部左下頜角，部分心臟疾患可以出現頜面部牽涉痛
2.部分心肌梗死患者在發(fā)病前，在無(wú)任何口腔刺激的情況下。可出現突然、嚴重的牙齒疼痛，
3.慢性心絞痛，冠狀動(dòng)脈疾病可出現牙齒中度疼痛，其往往與情緒或體力活動(dòng)有關(guān)，與口腔刺激無(wú)關(guān)。
[鑒別診斷]
1.頜面部牽涉痛常常出現在左側
2.陣發(fā)性的胸前壓榨性疼痛感覺(jué)，主要位于胸骨后部，可放射至心前區和左上肢尺側，可伴有肩、背、頸部的間接痛
3.疼痛與勞累有關(guān)。
4.心電圖和心臟負荷試驗有助于鑒別。
5.未查到病患牙。
6.可出現焦慮、煩躁、呼吸困難、休克等全身不適癥狀。
（三）上頜竇炎
臨床上常見(jiàn)到非牙源性慢性上頜竇炎引起的同側上頜后牙痛，也有相當一部分的急性上頜竇炎。患有上頜竇炎時(shí)，患側的上頜后牙可出現類(lèi)似牙髓炎的疼痛癥狀。因為上頜后牙根尖區的解剖部位恰與上頜竇底相鄰接，且分布于該區域牙髓的神經(jīng)是先經(jīng)過(guò)上頜竇側壁或竇底后再進(jìn)入根尖孔內的，因此上頜竇內的急性炎癥可牽涉到相應上頜后牙的牙髓神經(jīng)而引發(fā)“牙痛”，此時(shí)疼痛也可放散至頭面部而易被誤診。
[臨床表現]
1.受累牙齒呈持續的鈍痛到中度疼痛
2.面部相應皮膚可出現腫脹
3.表面皮膚感覺(jué)較敏感
4.當躺下或屈身時(shí)疼痛可加重
5.疼痛可向頭皮或鼻部擴散
[臨床檢查]
1.相鄰的牙齒通常牙髓是正常的
由于牙源性的急性上頜竇炎較少見(jiàn)，故當發(fā)生上頜竇炎時(shí)，其相鄰的牙齒通常牙髓是正常的
2.一般患者牙痛劇烈，但無(wú)冷熱刺激痛。
3.患牙有觸痛，叩痛，以上頜第一、第二磨牙較明顯，但檢查牙齒本身并無(wú)病變。
4.進(jìn)食時(shí)疼痛
鑒別診斷：
增加當牙齒存在根尖周病變時(shí)，極有可能造成上頜竇襯里感染，引發(fā)上頜竇炎癥，此時(shí)認真檢查牙體組織及X線(xiàn)檢查，明確診斷，應同時(shí)治療根尖周炎癥治療和上頜竇炎治療應同時(shí)進(jìn)行。
（四）急性牙齦乳頭炎
急性齦乳頭炎是指病損局限于個(gè)別牙間乳頭的急性非特異性炎癥，是一種較為常見(jiàn)的急性病損，臨床上患者常以牙痛為主訴而前來(lái)就診，易與牙髓炎相混淆。
[病因]
主要是由于牙間乳頭受到機械或化學(xué)的刺激，而引發(fā)的急性炎癥。
1.食物嵌塞
2.牙簽及其他剔牙器具損傷牙齦組織。
3.充填體、不良修復體、活動(dòng)義齒的刺激。
[臨床表現]
1.牙間乳頭發(fā)紅腫脹，探觸和吸吮時(shí)易出血。
2.有自發(fā)性的脹痛和明顯的探觸痛，有時(shí)可表現為中等度的冷熱刺激痛。
[臨床檢查]
1.齦乳頭鮮紅腫脹，探觸痛明顯，易出血。
2.牙齒可有輕度叩痛。
[治療]
1.去除局部刺激因素
2.消除急性炎癥
3.局部使用抗菌消炎藥物加過(guò)氧化氫液沖洗。
4.徹底去除病因。
（五）智齒冠周炎
智齒冠周炎是指智齒（第三磨牙）萌出不全或阻生時(shí)，牙冠周?chē)浗M織發(fā)生的炎癥，臨床上以下頜智齒冠周炎多見(jiàn)，由于發(fā)病位置在口腔深部，患者不易發(fā)現牙周病變，常以牙痛主訴就診。
[病因]
由于頜骨長(cháng)度與牙列所需長(cháng)度的不協(xié)調可致牙齒萌出位置不足，導致不同程度的阻生。阻生智齒及智齒萌出過(guò)程中，牙冠可部分或全部為齦瓣覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成較深的盲袋，食物及細菌極易嵌塞于盲袋內，加之冠部牙齦常因咀嚼食物而損傷，形成潰瘍。當全身抵抗力下降，局部細菌毒力增強時(shí)可引起冠周炎的急性發(fā)作，可直接蔓延或由淋巴管擴散，引起鄰近組織器官或筋膜間隙的感染。
[臨床表現]
1.初期患者自覺(jué)患側磨牙后區脹痛不適，咀嚼、吞咽、開(kāi)口活動(dòng)時(shí)疼痛加重。
2.局部可呈自發(fā)性跳痛或耳顳神經(jīng)分布區放射性痛。
3.可出現不同程度的張口受限，甚至出現“牙關(guān)緊閉”。
4.可有畏寒、發(fā)熱頭痛等全身癥狀。
[臨床檢查]
1.多數可見(jiàn)智齒萌出不全，可用探針在齦瓣下查出未全萌出的智齒或阻生牙。
2.智齒周?chē)浗M織及牙齦發(fā)紅，伴有不同程度的腫脹，炎性腫脹可波及腭舌弓和咽側壁。
3.齦瓣邊緣糜爛，有明顯觸痛，可從齦袋內壓出膿液。
4.相鄰的第二磨牙可有叩擊痛。
[治療]
1.局部沖洗
可用生理鹽水、過(guò)氧化氫溶液等反復沖洗齦袋，清除齦袋內食物碎屑、壞死組織及膿液等，沖洗后可在齦待內放置
碘甘油或少量碘酚。
2.切開(kāi)引流
如齦瓣附近形成膿腫，應及時(shí)切開(kāi)，并置引流條。
3.冠周齦瓣切除術(shù)
對于有足夠萌出位置且牙位正常的智齒，可在局麻下切除智齒冠周齦瓣，以消除盲袋。
下頜智齒拔除
（六）非典型性牙痛
非典型性牙痛是指發(fā)生在牙體和牙周均健康的牙齒上的難以解釋的持續性疼痛現象。其發(fā)病機制可能與心理性、血管性、感覺(jué)神經(jīng)受損等因素有關(guān)
[臨床表現]：
1.無(wú)確定的特征或癥狀
2.疼痛主要表現在牙齒和牙周組織
3.疼痛部位可以遷移
4.多數患者服用止痛藥無(wú)效
5.身體疲勞、虛弱時(shí)疼痛加劇
[疼痛特點(diǎn)]
1.組織深部呈持續的隱痛、燒灼感
2.不能定位具體疼痛牙位
3.無(wú)明顯觸發(fā)疼痛的扳機點(diǎn)
[臨床檢查]
臨床檢查時(shí)可見(jiàn)口腔狀況良好，受累牙齒無(wú)明顯牙體損害，牙髓正常。
[主要鑒別點(diǎn)]
1.中度持續性痛，也可燒灼樣痛或跳痛，不影響睡眠
2.臨床和X線(xiàn)檢查牙體牙周均無(wú)異常
3.常發(fā)生于40—50歲女性，病程可持續多年
4.發(fā)病機制可能與心理性因素有關(guān)，患者常伴有心理功能改變，表現為
抑郁癥。
（七）幻覺(jué)性牙痛
患者出現幻覺(jué)性牙痛往往原因不明，多發(fā)生在去髓術(shù)、根尖切除術(shù)或拔牙術(shù)后，在牙髓治療后的發(fā)病率約3％，成人男女均可發(fā)生，經(jīng)臨床觀(guān)察與心理因素無(wú)關(guān)。
[臨床表現]：
1.持續性深部組織的鈍痛。
2.偶有自發(fā)性銳痛。
3.慢性病例常不能確定疼痛牙位。
4.臨床檢查和X線(xiàn)片均呈陰性。
5.常被誤診，早期的不當治療會(huì )使病情復雜化。
（八）帶狀皰疹
帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒所引起的皮膚粘膜病，以出現單側帶狀群集分布的水皰和神經(jīng)痛為特征。12歲以后發(fā)病，隨年齡增長(cháng)而發(fā)病率遞增，其前期癥狀為低熱、乏力食欲減退等，發(fā)疹部位疼痛、燒灼感。在口腔的損害表現為三叉神經(jīng)帶狀皰疹，前驅期可出現牙痛,故臨床上易將其誤診為牙髓炎。
由帶狀皰疹引起牙齒疼痛的臨床表現為：
1.可以表現出牙髓炎的前兆癥狀。
部分帶狀皰疹患者發(fā)病前可突感患牙疼痛,呈陣發(fā)性,自發(fā)性夜間疼,并可伴有左面頰部腫脹燒灼痛，易被誤疹為急性牙髓炎。
2.牙痛局限于單側。
3.可定位于一個(gè)或多個(gè)牙上。
4.疼痛呈銳痛，跳痛，有間隙期。
[臨床檢查]：
1.牙齒完整，無(wú)齲，無(wú)新近創(chuàng )傷史
2．面頰、下頜部可出現皮膚腫脹,觸疼并散在有片狀紅斑和密集成簇大小不等的呈條索帶狀淡黃色透明皰疹。
[鑒別診斷]：
帶狀皰疹疼痛雖與牙髓炎疼痛相似卻無(wú)熱刺激疼,這是與牙髓炎的唯一區別,因此臨床醫師要仔細詢(xún)問(wèn)病史,認真檢查,以免誤診延誤治療。同時(shí)研究表明，重度牙髓癥狀可以引起不良的牙髓反應，甚至出現壞死，早期進(jìn)行牙髓治療可以緩解嚴重的牙髓疼痛。
（九）腫瘤性疾病引起的牙痛
口腔頜面部腫瘤可由于其自身的發(fā)病特點(diǎn)及發(fā)病部位而出現相應的牙齒疼痛癥狀。
腫瘤性疾病引起的牙齒疼痛一般出現在腫瘤性疾病的發(fā)病早期，一部分由于癌細胞向牙槽突及頜骨浸潤，使骨質(zhì)破壞，引起牙松動(dòng)和疼痛，另一部分可由于腫物壓迫神經(jīng)，導致神經(jīng)分布的牙區致痛。上頜竇癌的患者早期即可有上頜磨牙的廣泛性、持續性、放散性鈍痛，有時(shí)夜間痛較明顯，晚期出現牙齒的松動(dòng)和伸長(cháng)，可因腫脹壓迫眶下神經(jīng)，出現患側面頰、上唇和上頜牙麻木感。
腫瘤性疾病引起的牙齒疼痛在臨床上可有以下的臨床表現：
1.可以出現和牙痛非常相似的癥狀，但檢查無(wú)牙體組織的損害。
2.疼痛可以隨時(shí)間逐步加重。
3.疼痛無(wú)明顯特征，不具有特異性。
4.可以形成感覺(jué)異常
腫瘤性疾病引起的牙齒疼痛具有其自身的特點(diǎn)，但某些疾病有些發(fā)病部位隱蔽，常不易發(fā)現，故必要時(shí)應尋求口腔外科醫生或內科醫生協(xié)助診斷。
（十）虛構痛
所謂虛構痛即在事實(shí)上不存在的疼痛，是由患者為了某種目的而詳盡描述或創(chuàng )造不存在的或自己編造的疼痛。
在臨床上主要有以下三種情況：
1.無(wú)正常意識的精神病患者。
精神病患者可以準確的描述口面疼痛史，但是不能被檢查和測試所證實(shí)，但對患者自身意識來(lái)說(shuō)，疼痛確實(shí)存在，因此患者會(huì )堅持要求治療。
2.為達到自身目的的正常人。
某些為了尋求病假條或吸毒者常用專(zhuān)業(yè)書(shū)籍上對疼痛描述的術(shù)語(yǔ)詳細描述他（她）的疼痛，在檢查時(shí)，醫生有時(shí)會(huì )發(fā)現疼痛可能的原因，但這種情況是自我誘導出的或是“牙醫源性的”。此類(lèi)患者會(huì )編造多種理由，旨在獲得醫生的假條或強力止痛藥物。
對于此類(lèi)患者就要求醫生具有敏銳的洞察力，防止出現不必要的醫療事故。
（十一）蝶腭神經(jīng)痛
蝶腭神經(jīng)痛是一種不明原因的急性陣發(fā)性痛，呈進(jìn)行性加重。病理學(xué)上認為是周?chē)匝苁鎻埖慕Y果，典型的疼痛部位在單側上頜，鼻竇和眶后區，常被誤認為上頜后牙的急性牙髓炎或根尖周膿腫。
主要鑒別點(diǎn)：
1.特有的面部表現—面容紅潤，常長(cháng)雀斑。
2.對疼痛的描述為象一個(gè)火鉗插入到上頜骨和眼后，伴鼻塞，畏光和流淚
3.疼痛癥狀幾乎在每天傍晚同一時(shí)間發(fā)作一次，持續30—45分鐘。
4.未能查出患牙，冷熱刺激不激發(fā)疼痛。
5.疼痛發(fā)作時(shí)，給氧能緩解疼痛，翼腭管阻滯麻醉可止痛。
（十二）涎石癥
涎石癥是當結石發(fā)展到一定大小，唾液導管被阻塞，則出現疼痛癥狀。涎石癥多發(fā)生于頜下腺導管，疼痛可牽涉到下頜骨，由此引起的疼痛很像下頜后牙的牙髓痛。導管阻塞導致的頜下區腫脹，常被誤診為是下頜后牙牙髓炎癥或根尖周炎癥而導致的淋巴結炎。
主要鑒別點(diǎn)：
1.進(jìn)食時(shí)唾液分泌增多疼痛加重。
2.未能查及引起牙髓炎的牙體疾病，而發(fā)現頜下導管口充血，腫脹，擠壓頜下腺時(shí)，無(wú)唾液從導管流出。
3.酸脹性痛，并有強烈的牽脹感。
4.X線(xiàn)咬合片發(fā)現軟組織有鈣化影像，即可確診。
（十三）急性中耳炎
急性中耳炎常見(jiàn)于兒童，由鏈球菌引起的化膿性感染。中耳擴散致頜骨疼痛，疼痛從耳部放射到上下頜的后牙。
主要鑒別點(diǎn)：
1.急性痛，病人有嚴重的頭痛，常伴跳痛。
2.重力因素起協(xié)同作用，病人低頭時(shí)疼痛加重。
3.耳鏡檢查膜可確診，鼓膜常發(fā)生紅腫凸出，用青霉素等抗生素有效。
三、口腔頜面部腫脹
口腔頜面部腫脹主要由于口腔頜面部急性感染所致頜面部蜂窩組織炎引起，口腔頜面部位于消化道與呼吸道的起端，由于口腔、鼻腔、鼻竇的腔隙，牙、牙齦、扁桃體的特殊解剖結構和這些部位的溫度、濕度均適宜于細菌的寄居、滋生與繁殖，當全身抵抗力下降時(shí)，均可導致正常微生物生態(tài)失調的內源性或外源性感染的發(fā)生。同時(shí)顏面及頜骨周?chē)嬖谳^多相互連通的潛在性間隙及豐富的淋巴結，為感染的擴散提供了通道。
口腔頜面部感染的途徑：
1.牙源性牙源性途徑是口腔頜面部感染的主要來(lái)源。
2.腺源性
3.損傷性
4.血源性
5.醫源性
[臨床表現]
1.局部癥狀化膿性炎癥的急性期，局部表現為紅、腫、熱、痛和功能障礙、引流區淋巴結腫痛等典型癥狀，但其程度因發(fā)生的部位、深淺、范圍大小和病程早晚而有差異。感染的慢性期，由于病變組織有大量的單核細胞浸潤，正常組織破壞后被增生的纖維組織代替，局部可形成較硬的炎性浸潤塊，并出現不同程度的功能障礙。
2.全身癥狀全身癥狀因細菌的毒力及機體的抵抗力不同而有差異；其表現也有輕重之分。病情較重而時(shí)間長(cháng)者，由于代謝紊亂、敗血癥、膿血癥引起多器官功能衰竭，引起死亡。
[治療]
1.局部治療注意保持局部清潔，減少局部活動(dòng)度，避免不良刺激，防止感染擴散。急性期可外敷中草藥或口服抗生素。
2.手術(shù)治療
a.膿腫切開(kāi)引流術(shù)當炎性病灶已化膿并形成膿腫，或膿腫已自潰而引流不暢時(shí)，都應進(jìn)行切開(kāi)引流或擴大引流術(shù)。局部炎癥明顯，病情發(fā)展迅速，如腐敗壞死性蜂窩織炎，或全身有明顯中毒癥狀者，也可早期切開(kāi)。
b.清除病灶口腔頜面部由牙源性感染引起的炎癥好轉后，去除病灶牙是一個(gè)重要問(wèn)題，千萬(wàn)不能忽略。
3.全身治療口腔頜面部感染并發(fā)全身中毒癥狀如發(fā)熱、寒戰、白細胞計數明顯增高或出現中毒顆粒時(shí)，都應在局部處理的同時(shí)，全身給予支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，以減輕中毒癥狀，并及時(shí)有針對性的給予抗菌藥物。
四、牙外傷
（一）牙震蕩
牙震蕩是牙周膜的輕度損傷，通常不伴牙體組織的缺損。
[病因]由于較輕外力，如在進(jìn)食時(shí)驟然咀嚼硬物所致。
[臨床表現]
1.患牙有伸長(cháng)不適感，輕微松動(dòng)和叩痛，齦緣可有少量出血。
2.牙髓活力測試反應不一，通常受傷后無(wú)反應，而在數周或數月后開(kāi)始恢復。
[治療]
1.1-2周內應使患牙休息。
2.可降低咬合以減輕患牙的負擔
3.固定松動(dòng)患牙。
4.傷后1、3、6、12個(gè)月定期復查。
（二）牙脫位
牙受外力作用而脫離牙槽窩者稱(chēng)為牙脫位。根據脫位程度不同可分為不全脫位和全脫位。
[病因]碰撞是引起牙脫位的最常見(jiàn)原因。
[臨床表現]
1.根據外力方向，可有脫出、嵌入和唇舌向移位等情況。
2.患牙有疼痛、松動(dòng)、移位及咬合障礙等癥狀。
3.X線(xiàn)片示牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬。
4.牙脫位后可出現牙髓壞死、牙髓腔變窄或消失、牙根外吸收等并發(fā)癥。
[治療]
1.部分脫位牙可在局麻下復位，再結扎固定4周。術(shù)后3、
6、12個(gè)月進(jìn)行復查。
2.嵌入性牙脫位在復位后兩周做根管治療術(shù)。對年輕恒牙，不可強行拉出復位，可待其自然萌出。
3.對于完全脫位牙，應盡量在半小時(shí)內進(jìn)行再植，對于脫位超過(guò)兩小時(shí)再就診者，要在體外完成根管治療術(shù)后再植入。
（三）牙折
[病因]
外力直接撞擊是牙折的常見(jiàn)原因。
[臨床表現]
1.冠折前牙可分為橫折和斜折，后牙可分為斜折和縱折。
2.根折根折可分為頸1/3、根中1/3和根尖1/3折。
3.冠根聯(lián)合折以斜行折多見(jiàn)，牙髓常暴露。
[治療]
1.冠折牙本質(zhì)未暴露的冠折可將銳緣磨光。牙本質(zhì)暴露者，視患牙敏感程度采取相應的治療保護措施，對于牙髓已暴露的患牙，視患牙情況和牙髓情況采取牙髓摘除術(shù)或活髓切斷術(shù)。
2.根折根折的治療首先應是促進(jìn)其自然愈合，即使牙似乎很穩固，也應盡早用夾板固定。以防活動(dòng)。
3.冠根聯(lián)合折凡可作根管治療，又具備樁核冠修復適應癥的后牙冠根折，均應盡可能保留。
健客－國家藥監局認證的合法網(wǎng)上藥店，致力于打造優(yōu)質(zhì)、低價(jià)、便捷的網(wǎng)上藥店和做最值得信賴(lài)的智慧健康服務(wù)平臺
關(guān)于健客 ｜
聯(lián)系我們
