侵襲性牙周炎是一種發(fā)生年齡早，進展快的多因素感染性疾病，微生物、宿主免疫反應(yīng)和基因作用共同促進疾病的發(fā)生和進展。乳牙期,替牙期和恒牙期均可受累。分為局限型和廣泛型兩種類型。一些系統(tǒng)性疾病以牙周組織的病理表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，部分廣泛型侵襲性牙周炎與全身疾病的影響尚不明確。臨床上應(yīng)結(jié)合病史，疾病表現(xiàn)，影像學(xué)檢查，微生物及免疫學(xué)檢查對疾病進行確診。治療方式的選擇包括常規(guī)牙周治療，早期應(yīng)用抗生素或拔除病灶牙，以減輕對口腔健康的不良影響。對少年兒童應(yīng)加強早期牙周檢查，對疾病進行早診斷早治療。

　　病例介紹

　　患兒男，4歲，因“反復(fù)腹瀉、膿血便伴發(fā)熱4天收入院。住院期間由于牙齒松動，進食疼痛，至口腔科會診。既往史：患者1年前曾反復(fù)發(fā)熱，伴復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后病愈，出院診斷為EB病毒感染。患者智力發(fā)育正常，手掌腳掌無明顯角化現(xiàn)象，家族成員中無類似疾患。

　　口腔檢查：乳牙列，上頜牙齒均I度松動，上乳前牙牙根暴露約1/3，牙頸部中齲；下頜乳中切牙脫落；下頜牙齒均II度松動，雙側(cè)乳側(cè)切牙及乳尖牙牙根暴露近2/3，乳磨牙根分叉已暴露；牙齦紅腫，未見明顯牙周溢膿。口腔衛(wèi)生差，全口齦上及齦下無明顯牙結(jié)石。曲面斷層片示全口恒牙胚存在，下頜牙槽骨吸收明顯。

　　治療經(jīng)過：

　　患兒住院期間口腔菌斑厭氧菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)厭氧菌。血常規(guī)示白細胞28.9*109個/升，中性粒細胞比例78.3%，淋巴細胞比例17%，血紅蛋白91g/L，C反應(yīng)蛋白109mg/L；便常規(guī)可見散在紅白細胞；CD4正常，CD8為53.1%（升高），CD4/CD8為0.5（下降），提示免疫力稍低；患者血紅蛋白，血清鐵、血清鐵蛋白均下降，可能與長期腹瀉有關(guān)；結(jié)腸鏡提示炎性腸病，病理檢查示淋巴細胞組織浸潤；腹部B超示結(jié)腸壁腫脹僵硬，脾稍大，右腎輕度積水，靜脈腎盂造影提示右側(cè)腎盂輸尿管交界性梗阻。

　　治療：用刮匙和濕棉球輕柔去除牙面及頸部軟垢，牙周及牙面沖洗，局部上藥，半小時內(nèi)避免漱口；向家長進行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，注意日常口腔衛(wèi)生和餐后清潔；一周后復(fù)查牙齦紅腫好轉(zhuǎn)，仍輕微腫脹，繼續(xù)牙面清潔，牙齦上藥和口腔健康指導(dǎo)；2周后復(fù)查牙齦色質(zhì)大致恢復(fù)。出院建議患兒3個月復(fù)查。

　　出院初步診斷：“潰瘍性結(jié)腸炎”，“腎盂輸尿管交界處梗阻右腎積水”，“營養(yǎng)性缺鐵性貧血(輕度)”，乳牙列廣泛型侵襲性牙周炎。

　　討論分析：

　　3.1關(guān)于侵襲性牙周炎

　　侵襲性牙周炎是牙周炎的一種特殊類型，發(fā)病年齡早，疾病進展快，牙齒局部炎癥和骨吸收形式有其自身特點，在人群中較為罕見，發(fā)病率一般小于1%，但在一些基因特質(zhì)性人群中能達到10%。這一疾病的名稱經(jīng)歷了若干次調(diào)整。目前使用的侵襲性牙周炎名稱依據(jù)為1999年牙周疾病分類，此分類標準著重于描述病種的進展速度和臨床特點，包括慢性牙周炎，侵襲性牙周炎，壞死性牙周炎，牙齦炎，系統(tǒng)性疾病的牙周表征等。1989年及之前的分類標準傾向于依據(jù)疾病的發(fā)生年齡進行分類，包括成人牙周炎，青少年牙周炎，青春前期牙周炎，早發(fā)性牙周炎等。

　　侵襲性牙周炎可分為局限型和廣泛型型，乳、替、恒牙列均可受累。局限型和廣泛型的標準以針對恒牙列研究居多，局限型指發(fā)生于第一磨牙和/或中切牙，其他受累牙數(shù)小于2個。廣泛型則涉及多個牙位。這兩類到底是兩個獨立的分類還是同一類的不同表現(xiàn)階段尚有爭議。

　　3.2侵襲性牙周炎的臨床特點和診斷標準

　　理想狀態(tài)下，侵襲性牙周炎的診斷應(yīng)該根據(jù)特征性臨床表現(xiàn)和特定致病因素的存在而確定。但鑒于目前對病因的研究和理解還遠未完全，疾病的診斷更多依賴于病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)。牙周炎的一般特征包括牙齦腫脹、牙周溢膿、附著喪失及牙周袋形成、牙槽骨吸收。侵襲性牙周炎則為“發(fā)生于沒有其他全身疾病的成人牙周疾病，特征表現(xiàn)為超過一個恒牙的牙槽骨迅速吸收”，牙齦腫脹和牙周溢膿特征不明顯，其他特點可歸納如下：

　　3.2.1發(fā)病年齡早：除早至乳牙列期和恒牙列期即可受累外，恒牙列的侵襲性牙周炎也大都發(fā)生于25-35歲之前，有相當(dāng)一部分發(fā)生于青春期，最早的發(fā)病年齡為11-13歲圍青春期，相對慢性牙周炎來說，發(fā)病年齡普遍偏早。

　　3.2.2涉及多個牙齒的牙周支持組織吸收。

　　3.2.3有附著喪失，牙周袋形成和牙槽骨吸收。骨損傷往往發(fā)生較早，早于確診前數(shù)年，或因較輕微而未能及時查出。特征性骨吸收形態(tài)為弧形吸收或垂直骨吸收。廣泛型侵襲性牙周炎典型的牙槽骨吸收最先發(fā)生于第一磨牙或切牙的鄰接面，垂直吸收，后延伸為弧形吸收，范圍自第二雙尖牙的遠中至第二磨牙的近中，一般雙側(cè)頜骨左右對稱。然而，除此典型類型外，尚存在各種不典型表現(xiàn)；疾病后期牙槽骨可能會表現(xiàn)為水平吸收。

　　3.2.4疾病的進展速度快：一旦開始出現(xiàn)臨床癥狀，比如牙齒松動，松動度會迅速加劇，并很快擴散至其他牙位，甚至導(dǎo)致牙齒脫落。對乳牙列來說，還會引起恒牙胚的提前脫落。骨吸收速度快，是慢性牙周炎的3到4倍。不同的侵襲性牙周炎的附著喪失速度也不同，一項隨訪研究表明，廣泛型，局限型和成人牙周炎附著喪失的速度分別為0.19,0.08,0.05mm/年。

　　3.2.5局部因素和牙周受損程度不匹配，與慢性牙周炎相比，侵襲性牙周炎患者齦下牙石和菌斑的沉積量不足以解釋其牙周組織受損的嚴重程度。在宿主與齦下菌落各病原微生物的相互作用中，受許多局部和全身因素影響。需要指出的是，盡管局部牙石量與牙齦牙周的破壞程度不相匹配，目前的研究并不能排除局部因素對侵襲性牙周炎的致病作用，口腔衛(wèi)生差依然是侵襲性牙周炎的高危因素。

　　3.2.6乳牙可能受累。盡管1999年的牙周病分類標準中并未準確指出乳牙列侵襲性牙周炎，但眾多研究證實乳牙期，替牙期均存在侵襲性牙周炎。

　　3.2.7無其他系統(tǒng)性疾病。

　　3.3病因?qū)W研究

　　早期觀點認為牙周炎為非感染性疾病，主要因素是咬合創(chuàng)傷，感染因素僅起輔助作用。但當(dāng)前主流觀點已趨一致，認為牙周炎為多因素感染性疾病。多因素包括大量的感染病原體和相應(yīng)的機體免疫反應(yīng)，以及各因素之間的相互作用。

　　3.3.1微生物因素：

　　齦下菌斑中存在大量的微生物，包括種類繁多的細菌，病毒，甚至原生物，最多可超過500種，且在疾病的起始階段和進展階段有較大的差異。免疫反應(yīng)的缺失有可能會造成病原體的進一步聚集，病原體還可能留存于患者唾液中。主要病原菌方面，大量研究表明伴放線放線桿菌（Aa）；牙齦卟啉菌等嗜二氧化碳革蘭氏陰性桿菌與侵襲性牙周炎有密切關(guān)系，但并不是所有的侵襲性牙周炎病人樣本中都可分離出Aa。Aa的聚集有種群差異。Aa的致病機制可能在于產(chǎn)生白細胞毒素，破壞白細胞，尤其是多形核中性粒細胞。

　　單獨的細菌因素并不足以解釋侵襲性牙周炎臨床表現(xiàn)的嚴重程度。近年研究指出病毒（皰疹病毒，EB病毒等）可能會與細菌交互影響。病毒通過對宿主免疫的減弱，造成細菌進一步聚集。本病例中患兒近一年內(nèi)曾感染EB病毒，對這一觀點進行了佐證。

　　3.3.2宿主易感性：

　　目前對侵襲性牙周炎宿主易感性的研究主要在以下四方面：微生物-宿主的交互作用；宿主的防御反應(yīng)；宿主防御功能的缺失；基因的作用。病原微生物及其代謝產(chǎn)物（如脂多糖）與牙齦組織接觸，并彌散于齦溝液和結(jié)合上皮，通過非特異性免疫反應(yīng)侵犯牙齦組織，之后獲得性免疫（細胞免疫和體液免疫）繼續(xù)接棒這一病原體與宿主的相互作用。該疾病的部分病例顯示出自限性，推測與免疫功能的個體差異有關(guān)。

　　宿主非特異性免疫反應(yīng)的缺失和不足，如中性粒細胞趨化性和其他功能（吞噬功能，細胞殺傷功能）的異常，會造成牙齒支持組織進一步的損傷。但也有研究指出宿主的免疫反應(yīng)不僅沒有缺陷，反而過度活躍。同時，侵襲性牙周炎（尤其是廣泛型）病人的單核細胞、巨噬細胞增多和其他免疫指標的改變往往提示其他系統(tǒng)性疾病。

　　3.3.3局部因素：

　　多指牙石，菌斑以及牙骨質(zhì)表面所構(gòu)成的齦下生態(tài)環(huán)境。革蘭氏陰性桿菌及其他微生物附著于齦下菌斑和牙石中，與疾病的發(fā)生密切相關(guān)。此外，牙骨質(zhì)缺損也被懷疑與此病有關(guān)。

　　3.3.4基因?qū)W研究：

　　大量研究表明基因因素增加宿主的牙周病尤其是侵襲性牙周炎易感性，侵襲性牙周炎的發(fā)病機制受環(huán)境和基因共同作用，傾向于多基因模式。牙周感染后的炎性反應(yīng)初衷是為了防御感染保護宿主，但這一過程也會導(dǎo)致牙齒支持組織的吸收。中間環(huán)節(jié)在于各種調(diào)節(jié)因子和炎性介質(zhì)。不同的基因多態(tài)性通過影響細胞因子，受體表達和對微生物的免疫反應(yīng)引起侵襲性牙周炎的病理表現(xiàn)。此外，一些具有單基因遺傳性的系統(tǒng)性疾病早期表現(xiàn)以牙周病變?yōu)橹鳎鏟apillon-Lefevre綜合征，Chediak-Higashi綜合征，低磷酸血癥，白細胞粘附障礙疾病，糖原儲積病等。

　　3.4關(guān)于侵襲性牙周炎的乳牙列期表現(xiàn)

　　3.4.1大致對應(yīng)于早發(fā)型牙周炎，青春前期牙周炎和快速進展型牙周炎。

　　3.4.2發(fā)生于乳牙列的臨床特征為：軟硬組織迅速破壞，牙根及牙槽骨吸收，導(dǎo)致牙齒提前脫落，甚至?xí)昂阊琅摺?/p>

　　3.4.3現(xiàn)在的診斷標準多提及恒牙列，忽視了乳牙列及替牙列期的表現(xiàn)。但侵襲性牙周炎中，很多病例都存在第二乳磨牙的的骨吸收。一些回顧性研究表明，所有侵襲性牙周炎病例中，乳牙列期和替牙列期的骨吸收占比分別為71%和86%。由于疾病表現(xiàn)輕微未能及時就診，發(fā)病的年齡和就診的年齡不一致；而且乳牙列一般不進行牙周探診，很多地方的診療條件受限未能及時進行影像學(xué)檢查，這些原因都會導(dǎo)致乳牙列期侵襲性牙周炎的檢出率降低。

　　3.4.4乳牙列與恒牙列侵襲性牙周炎的關(guān)系有待進一步研究。關(guān)于侵襲性牙周炎的家族史追蹤尚缺乏有效例數(shù)。

　　3.5與系統(tǒng)性疾病的關(guān)系

　　幾乎所有的侵襲性牙周炎診療標準里都強調(diào)沒有全身系統(tǒng)性疾病，包括腫瘤，血液疾病，發(fā)育性疾病等，一些系統(tǒng)性疾病的先發(fā)癥狀可能會表現(xiàn)在牙周組織，這些先天性疾病包括一些單基因遺傳疾病，如Papillon-Lefevre綜合征，Chediak-Higashi綜合征，低磷酸血癥，白細胞粘附障礙疾病，糖原儲積病，Ehlers-Danlos病等；血液系統(tǒng)疾病，如白血病。

　　系統(tǒng)性疾病會通過影響患者的免疫功能，引起牙齦炎癥和牙周的進一步損害。侵襲性牙周炎進展速度快，臨床表現(xiàn)與局部衛(wèi)生狀況不成比例，推測更多受到免疫狀態(tài)的影響，這也是目前尚不能有效區(qū)分乳牙列侵襲性牙周炎與系統(tǒng)性疾病的困難所在。在臨床上只能更多地借助于口腔以外其他部位的病變，如皮膚損害等表現(xiàn)加以確診。

　　本病例中患兒患有潰瘍性結(jié)腸炎，潰瘍性結(jié)腸炎亦與免疫異常有關(guān)，具體的機制還有待于進一步的研究。

　　3.6治療措施

　　最大的原則是早診斷早治療，在牙周損害尚未進展至不可挽回地步時，通過潔治、刮治及應(yīng)用抗生素，減少牙齒的松動度，保留牙齒，免于拔除。不過對乳牙列而言，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀時松動度多已II度，為減少對恒牙胚的影響多選擇拔除方式。各種治療方式歸納如下：

　　3.6.1拔牙。目的在于減少病灶及對恒牙胚和后續(xù)恒牙的影響，減少骨吸收。拔牙后要注意拔牙后咬合管理：維持牙弓長度和改善咀嚼功能，必要時乳牙列全口義齒修復(fù)。

　　3.6.2潔治，刮治和抗生素應(yīng)用以減少病原微生物。可選用的抗生素包括甲硝唑、阿莫西林或米諾環(huán)素，一般選用廣譜抗生素。

　　3.6.3定期復(fù)查：探查牙周袋深度，檢查有無繼續(xù)骨吸收和附著喪失。

　　3.6.4治療方式的改進：除了拔除和牙周病的系統(tǒng)治療，還可以研究光動力學(xué)治療，激光治療等新方式的運用。同時必須指出乳牙列的牙周檢查的重要性。通過常規(guī)化的牙周探診可以早期確定異常的附著喪失，從而使得進一步檢測牙槽骨吸收情況成為可能，并通過相應(yīng)的治療和干預(yù)，有效降低侵襲性牙周炎對病人生活的影響程度。

　　侵襲性牙周炎發(fā)病早，進展快，在人群中發(fā)病率為1%左右，較為罕見；發(fā)生于乳牙列者究竟是恒牙期病例的先發(fā)表現(xiàn)還是單獨類型尚存爭議。多因素病因涉及微生物，宿主免疫反應(yīng)和基因因素，但也缺乏確切結(jié)論，目前的診斷仍主要依靠病史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。治療方法包括潔治，刮治，局部上藥，全身抗生素應(yīng)用，以及，拔除和后續(xù)義齒修復(fù)。但更重要的原則是早診斷早治療。提示我們非常有必要對兒童進行常規(guī)牙周檢查，以早期確定異常的附著喪失，從而進一步檢測牙槽骨吸收情況；并通過相應(yīng)的治療和干預(yù)，在疾病發(fā)展至不可挽回程度之前，通過相應(yīng)治療減少牙齒的松動度，保留牙齒免于拔除，有效降低侵襲性牙周炎對患者生活的影響程度。