慢性根尖周炎(chronicperiapicalperiodontitis)是指根管內由于長(cháng)期有感染及病原刺激存在,根尖周?chē)M織呈現慢性炎癥反應,表現為炎性肉芽組織形成和牙槽骨破壞。病變類(lèi)型包括根尖周肉芽腫、慢灶根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。

　　（一）根尖肉周芽腫

　　根尖肉周芽腫(radiculargranuloma)是根尖周組織受到病原反復刺激后而產(chǎn)生的一團炎性肉芽組織。牙髓壞死后如不及時(shí)進(jìn)行管治療或治療不徹底，感染根管內的壞死組織分解產(chǎn)物、細菌及其代謝產(chǎn)物以及在抗原抗體反應作用下，根尖周?chē)墙M織不斷被破壞、吸收，并逐漸由肉芽組織所代替。病理學(xué)觀(guān)察發(fā)現，肉芽組織從內向外大致可分為3層：中心區可出現組織壞死，向外為炎癥細胞浸潤層，周?chē)衫w維被膜包裹，被膜與牙周膜組織相連接。

　　根尖肉芽腫是一種較為穩定的慢性根尖周病變，病程可長(cháng)達數年甚至更久時(shí)間，患牙一般無(wú)明顯的臨床癥狀，常不引起患者的注意，只有在慢性炎癥急性發(fā)作時(shí)才主動(dòng)求醫。根尖肉芽腫是慢性根尖周炎中最主要的病變類(lèi)型，約占60%比例。臨床檢查時(shí)最重要的依據是X線(xiàn)牙片。在牙片上根尖肉芽腫多顯示出邊界清楚的透光區，形狀規則呈圓形或橢圓形，病變范圍大小不等，但直徑一般很少超過(guò)1cm。透光區一般以根尖為中心分布，但有時(shí)也位于牙根一側，這可能與根尖孔開(kāi)口位置或感染刺激物進(jìn)出通道有關(guān)。根尖肉芽腫患牙牙髓多已壞死，電診及溫度診測試多無(wú)反應，牙齒變色，僅有極少的多根牙病例出現混合感染狀態(tài)時(shí)，位于炎癥一側根髓壞死而另一側根髓尚有一定活力。

　　當病員抵抗力降低或病原刺激因素加強時(shí)，根尖肉芽腫的穩定性被打破，急性炎癥發(fā)作，出現一系列急性根尖周炎或慢性根尖膿腫的病理改變和臨床癥狀。

　　（二）慢性根尖周膿腫

　　慢性根尖周膿腫(chronicapicalabscess)來(lái)自?xún)蓚€(gè)部分：一部分由于急性根尖膿腫得不到及時(shí)治療發(fā)展而來(lái)，即急性根尖周炎癥消失后，滯留于根尖部的膿液被周?chē)睦w維結締組織包繞所致；另一部分是由其他慢性根尖周炎轉化而來(lái)。比如，當根尖肉芽腫受到刺激后中心部分的細胞發(fā)生壞死、液化，形成膿液。慢性根尖膿腫可以分為有瘺型與無(wú)瘺型。膿液聚集量較少時(shí)無(wú)法排除體外，停留于病損區，被纖微被膜包裹，即形成無(wú)瘺型慢性膿腫。這一類(lèi)膿腫由于膿液無(wú)法排除，當機體抵抗力下降時(shí)，容易轉化為急性根尖膿腫。當膿液聚集量較大時(shí)，可穿破骨板從黏膜或皮膚排膿，形成瘺道。瘺管開(kāi)口于皮膚表面的，稱(chēng)為皮瘺。瘺管管壁為上皮組織，一旦形成皮瘺，瘺道口很難完全自行修復正常，嚴重時(shí)不得不借助外科手術(shù)。

　　慢性根尖膿腫的患牙可出現程度不等臨床癥狀，如自覺(jué)輕微疼痛或不適，咬合無(wú)力，引起患者最為重視并主動(dòng)就醫的發(fā)生于牙齦黏膜或皮膚的瘺道。臨床檢查時(shí)，如果不借助X線(xiàn)牙片，無(wú)瘺型慢性根尖膿腫很難與根尖肉芽腫區別。有瘺型瘺道可反復出現，時(shí)閉時(shí)現，長(cháng)達數月或數年不愈。有瘺型膿液可從瘺管引流，不容易引起急性發(fā)作，臨床癥狀一般較輕。臨床檢查時(shí)應特別注意瘺道與患牙的關(guān)系。一般來(lái)講，瘺道多位于患牙的唇、頰側，有時(shí)也位于其舌、腭側，應注意有的開(kāi)口位于兩相鄰患牙之間或遠離患牙所在的部位。這種情況應認真檢查，以免誤診誤治，從瘺道口查牙膠尖照片示蹤是較為可靠的診斷方法。慢性根尖膿腫的X線(xiàn)牙片表現特征是，透光區陰影形狀多不規則，邊界不如根尖肉芽腫清晰，透射區周?chē)琴|(zhì)較為疏松，有時(shí)可觀(guān)察到根尖透射區與牙周連通的排膿通道。

　　慢性根尖膿腫是相對不太穩定的病變階段，當機體狀況和局部刺激因素改變時(shí)，可能會(huì )向急性炎癥轉化，也可能轉化成根尖肉芽腫或根尖囊腫。

　　（三）根尖周囊腫

　　根尖周囊腫(radicularcyst)是最常見(jiàn)的牙源性囊腫，是較為穩定的一種慢性根尖周炎病變類(lèi)型，發(fā)病率占6%左右。根尖囊腫主要由根尖肉芽腫和慢性根尖膿腫發(fā)展而來(lái)，也可以向急性根尖膿腫轉化。研究發(fā)現，由根尖肉芽腫內轉化成根尖囊腫的過(guò)程是：肉芽腫內的上皮增生，形成上皮團塊，由于血循環(huán)供給的營(yíng)養很難達中心部，上皮團中發(fā)生壞死及液化，便形成囊腔。根尖囊腫與其他部位囊腫一樣，具有囊壁和囊腔兩部分。囊壁由內外兩層組成，內層為上皮組織作為囊腔內壁襯里，外層為致密的纖維結締組織構成囊腔的外壁。囊腔中充滿(mǎn)清澈透明的囊液，顏色呈黃褐色，有的還可觀(guān)察到膽固醇結晶顆粒。

　　根尖囊腫生長(cháng)緩慢，常常需要數年或更長(cháng)時(shí)間，才能由小的囊腫逐漸發(fā)展成較大的囊腫。平均直徑1～2cm左右，大的囊腫可達3～5cm。小的囊腫與根尖肉芽腫不容易區分，只有在囊腫較大時(shí)，或通過(guò)X線(xiàn)牙片檢查才能做出判斷。在很少情況下，囊腫隨著(zhù)囊液不斷增加，囊腔顯著(zhù)擴大，壓迫周?chē)墙M織使骨皮質(zhì)變薄向外彭突。大的囊腫有時(shí)在相應區域表面呈半圓形隆起，捫診時(shí)可有乒乓球感，富有彈性。囊腫增大時(shí)，還可壓迫鄰牙使其發(fā)生移位，或使多個(gè)牙的牙根發(fā)生吸收。過(guò)度擴大的囊腫表面骨壁菲薄，大大降低了承受打擊和碰撞的能力。

　　較小的根尖囊腫自覺(jué)癥狀不明顯，在X線(xiàn)片上所顯示的透射區不容易與根尖肉芽腫區別，可以結合臨床癥狀加以分析。較大的囊腫可伴有牙根吸收，患牙會(huì )出現一定松動(dòng)度，患者多有咀嚼無(wú)力，有時(shí)可出現相應的牙髓炎癥狀。X線(xiàn)片檢查發(fā)現，根尖囊腫透射區均勻，邊界清晰，形狀較為規則，透射區周?chē)星宄淖枭渚€(xiàn)。囊腫大小相差較大，由幾毫米至數厘米不等，個(gè)別可累及多達5～7個(gè)牙的范圍。區別根尖囊腫與其他慢性根尖周炎除了透射區較大、可出現牙根吸收等特征外，最重要的鑒別診斷依據是，前者在X線(xiàn)片上顯示囊腔周邊有一層骨白線(xiàn)存在，這是由于一層致密的硬骨板包橈骨壁所致。

　　（四）致密性骨炎

　　根尖周致密性骨炎(condensingosteitis)又稱(chēng)為硬化性骨炎，是長(cháng)期受到輕微、緩慢刺激后產(chǎn)生的骨質(zhì)增生、防御性反應。好發(fā)于年輕或中年人，下頜第一磨牙多見(jiàn)。這類(lèi)病變患牙一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀或輕微不適，咬合功能正常。組織學(xué)檢查發(fā)現，骨硬化區骨小梁致密而不規則。成骨細胞活躍，有少量炎性細胞。X線(xiàn)片觀(guān)察根尖周骨質(zhì)呈較高密度不透射影象，與周?chē)M織無(wú)明顯界限。

　　臨床表現

　　1.一般無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀,有的患牙咀嚼時(shí)有不適感。患牙有牙髓病史、反復腫痛史,或牙髓治療史。

　　2.患牙可查及深齲洞或充填體,以及其他牙體硬組織疾患。

　　3.牙冠變色,探診及牙髓活力測驗無(wú)反應。

　　4.叩診反應無(wú)明顯異常或僅有不適感,一般不松動(dòng)。

　　5.有竇性慢性根尖周炎患者，可查及位于患牙根尖部的唇、頰側牙齦表面的竇管開(kāi)口。

　　6.根尖周囊腫可由豌豆大到雞蛋大。較大的囊腫，可在患牙根尖部的牙齦處呈半球狀隆起,有乒乓感,富有彈性,并可造成鄰牙移位或使鄰牙牙根吸收。

　　7.X線(xiàn)表現:①根尖周肉芽腫的根尖部有圓形的透射影像,邊界清晰,周?chē)琴|(zhì)正常或稍顯致密。透影區范圍較小,直徑一般不超過(guò)1cm。②慢性根尖周膿腫的透影區邊界不清楚,形狀也不規則,周?chē)琴|(zhì)較疏松而呈云霧狀。③根尖周囊腫可見(jiàn)較太的圓形透影區,邊界清楚,并有一圈由致密骨組成的阻射白線(xiàn)圍繞。④根尖周致密性骨炎表現為根尖部局限性的骨質(zhì)致密阻射影像。

　　診斷

　　患牙Ⅹ線(xiàn)片上根尖區骨質(zhì)破壞的影像為確診的依據。患牙牙髓活力測驗結果、病史及患牙牙冠情況也可以作為輔助診斷指標。診斷時(shí)統稱(chēng)為"慢性根尖周炎"。