生理性支抗控制的兩層含義

　　生理性支抗控制概括起來(lái)說(shuō)有兩層含義，第一層是防止由非矯正器的機械力引起的支抗磨牙的前移；第二層是支抗控制的結果應符合牙列生理健康。

　　盡管從廣義上說(shuō)支抗可以是任何一顆提供矯正力的牙齒或其他結構，但大多數情況下，正畸減數治療的目的是解除擁擠或前突。因此，在大多數情況下，磨牙被視為支抗牙。當磨牙支抗不夠時(shí)，正畸醫師會(huì )采取不同支抗輔助手段，如口外弓、種植釘等；當需要磨牙前移時(shí)，支抗控制已不再是一個(gè)焦點(diǎn)的問(wèn)題，矯治難度因而減輕。

　　生理性支抗控制技術(shù)研究的是當正畸醫師不希望患者磨牙前移時(shí)，如何利用患者自身的口腔生理特點(diǎn)，來(lái)達到符合口腔生理健康的最大支抗效果的目的。

　　非矯正器的機械力引起的磨牙前移

　　生理性支抗的丟失

　　讓我們先解釋第一層含義――什么是非矯正器的機械力引起的磨牙前移？

　　正畸醫師習慣于把矯治過(guò)程中所有牙齒的移動(dòng)歸因于矯正器的作用，因此，若減數矯治的病例發(fā)生磨牙前移，通常被認為是使用磨牙提供拉前牙的矯治力時(shí)發(fā)生的支抗丟失。因此我們目前所有的支抗輔助手段都是針對如何削弱拉前牙的矯治力對磨牙的反作用力為出發(fā)點(diǎn)的，如口外弓可對抗磨牙上受到的拉前牙鏈圈的反作用力；再如，種植釘可使拉前牙的反作用力繞道而不再作用于磨牙上。

　　但如果磨牙沒(méi)有受到拉前牙的反作用力也向前移動(dòng)呢？其同樣會(huì )占據部分拔牙間隙，同樣會(huì )減小前牙內收量，這就是我所說(shuō)的生理性支抗丟失。

　　生理性支抗丟失的研究證據

　　雖然對于我們課題組來(lái)說(shuō)，認識到生理性支抗丟失源于我們10多年的前瞻性隨機臨床試驗，但對于研究顱面生長(cháng)發(fā)育的學(xué)者來(lái)說(shuō)，生理性支抗丟失也許絲毫不新鮮。讓我們舉幾個(gè)例子佐證其存在。

　　Begg磨耗（牙合）理論早就告訴我們牙齒會(huì )不斷地向前移動(dòng)，古人類(lèi)由于食物粗糙，牙齒會(huì )發(fā)生大量鄰面磨耗而很少出現擁擠，而現代人在食物精細后失去了這一調節功能，因此Begg主張拔牙矯治。

　　顱面生長(cháng)發(fā)育知識告訴正畸醫師下頜骨生長(cháng)量通常大于上頜骨，而且其停止生長(cháng)的時(shí)間也晚于上頜骨，若上磨牙自己不向前移動(dòng)，大多數遠中尖對尖的Ⅱ類(lèi)錯（牙合）應該可以自動(dòng)變?yōu)橹行裕ㄑ篮希坏珜?shí)際臨床情況卻是，Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)（牙合）的磨牙關(guān)系在建（牙合）后，并未因下頜骨生長(cháng)量大于上頜骨而改變。著(zhù)名正畸臨床研究專(zhuān)家約翰斯頓（Johnston）教授近期采用美國凱斯西儲大學(xué)顱面生長(cháng)發(fā)育中心的縱向跟蹤樣本，研究了這一現象的原因。他發(fā)現，上磨牙向前移動(dòng)的量基本等于下頜骨矢狀向超過(guò)上頜骨向前的生長(cháng)量，那么在11~13歲或12~14歲這個(gè)正畸治療最常實(shí)施的時(shí)間段內，下頜骨向前發(fā)育的量比上頜骨多出多少呢？研究結果顯示約為2毫米。因此可以推測，在平均兩年的正畸治療期間，上頜磨牙生理性支抗丟失的量約為2毫米。這一研究結果為生理性支抗丟失的量提供了最新的研究數據，論文發(fā)表于2014年3月的《正畸學(xué)研討》（SeminarinOrthodontics）雜志。

　　利用生理性支抗丟失特點(diǎn)簡(jiǎn)化支抗控制

　　那么上文所提到的上磨牙生理性支抗丟失的這2毫米重要嗎？正畸最大支抗控制的定義為磨牙向前移動(dòng)的量不超過(guò)一顆雙尖牙拔牙間隙的1/4~1/3，也就是2.2毫米左右，我們可以把它理解為成人拔牙矯治病例在最大支抗措施下磨牙支抗允許前移的量。

　　但對于生長(cháng)發(fā)育期的患者，我們的前瞻性隨機臨床試驗結果顯示，在均配戴頭帽的情況下，上磨牙支抗丟失量平均達4.3毫米。據此可以推測這其中有大約2.1毫米左右是由生理性的支抗丟失造成，該丟失量幾乎為磨牙總的支抗丟失量的一半。

　　若2.2毫米即可達到強支抗控制的矯治目標，為什么我們只去關(guān)注機械力支抗能節省的2.2毫米，而不去關(guān)注生理性支抗丟失的2.1毫米呢？傳統的支抗控制概念只關(guān)注機械力引起的磨牙前移。當使用種植釘拉尖牙時(shí)，正畸醫師就會(huì )放心地以為磨牙是不會(huì )向前移動(dòng)的，因為其并未受到向前的牽拉力，故有可能只控制了機械力最大支抗定義的那一半支抗丟失，卻喪失了生理性支抗丟失的另外一半。當然由于種植釘支抗的強度，它可以在換到不銹鋼方絲階段后，把生理性支抗丟失的部分挽救回來(lái)。但我們若能一開(kāi)始就注意到生理性支抗的控制，是不是就有簡(jiǎn)化正畸治療的可能呢？生理性支抗控制技術(shù)就是研究如何利用生理性支抗丟失的特點(diǎn)來(lái)達到簡(jiǎn)化支抗控制手段的一個(gè)新型矯治體系。

　　符合牙列生理健康

　　牙齒應位于牙槽骨內

　　下面讓我們來(lái)談?wù)勂涞诙雍x：什么叫符合牙列生理健康？

　　健康的牙齒首先要立足于牙槽骨內，對于口腔各科的醫師來(lái)說(shuō)，這似乎不構成一個(gè)問(wèn)題，但對于正畸這個(gè)能移動(dòng)牙齒的學(xué)科來(lái)說(shuō)，卻可能成為一個(gè)十分重要的問(wèn)題。

　　正畸被稱(chēng)為是“6毫米的專(zhuān)業(yè)”，但不要以為牙齒的任何部位都可以在任何方向移動(dòng)6毫米，正畸最安全的移動(dòng)是讓牙齒沿著(zhù)牙槽突的弓形移動(dòng)，但如果你認為切牙的根尖也能隨牙冠唇向或舌向整體移動(dòng)6毫米，正頜外科醫師就大部分失業(yè)了。隨著(zhù)錐形束CT的廣泛應用，越來(lái)越多的正畸醫師可以看到一些患者正畸后的骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂、根吸收等現象。雖然我們目前尚不知道什么程度的骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂、根吸收會(huì )影響到牙齒的生存，但牙根應該在牙槽骨內，這才更加符合牙列健康，這也是口腔醫師的共識。

　　生理性支抗與種植釘支抗的區別

　　生理性支抗與種植釘支抗一個(gè)重要的區別就在于前者不是絕對支抗，當切牙牙根內收達到舌側骨皮質(zhì)邊界時(shí)，磨牙仍然在牙槽骨骨松質(zhì)內，此時(shí)會(huì )通過(guò)丟失部分支抗來(lái)保全切牙牙根的健康；而種植釘支抗是絕對支抗，其不會(huì )因切牙牙根遭遇骨皮質(zhì)阻力后就前移，其需要正畸醫師通過(guò)影像學(xué)手段及時(shí)發(fā)現停止牽引的時(shí)間點(diǎn)。因此生理性支抗多了一個(gè)機體自我保護的生理機制，雖然其也不能保證100%的牙周安全，但至少可以提高安全系數。

　　生理性支抗技術(shù)的初學(xué)者通常會(huì )擔心這樣的支抗是不是足夠強？我個(gè)人的臨床印象是當你正確地掌握其原理和技術(shù)后，生理性支抗基本可以達到口外弓的支抗強度，但沒(méi)有種植釘支抗強。

　　在生理性支抗的矯治理念中，是否能達到最大支抗并不是由支抗本身的強度決定，而是由切牙容許內收的生理性邊界來(lái)決定的。如果切牙牙根已經(jīng)移到了生理性極限仍不能解決突度問(wèn)題，設計方案就應該考慮正頜外科、骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)等能改變骨骼位置的治療手段，而不是一味地追求牙齒的移動(dòng)。

　　生理性（牙合）曲線(xiàn)

　　牙列生理健康的第二個(gè)要點(diǎn)是要建立生理性的（牙合）曲線(xiàn)。然而，現代直絲弓技術(shù)的矯治標準之一卻是（牙合）曲線(xiàn)平坦。

　　正畸醫師都知道整平下頜的（牙合）曲線(xiàn)是需要間隙的，但這一理論僅被用于指導拔牙還是不拔牙的設計，真正到了治療階段，直絲弓技術(shù)教給正畸醫師的是用一根根的直絲去整平上下牙弓。

　　雖然整平下牙弓從打開(kāi)咬合的角度來(lái)看似乎無(wú)可厚非，但整平上后牙的（牙合）曲線(xiàn)卻可以立竿見(jiàn)影地丟失上磨牙的支抗，使拔牙間隙迅速減小，給正畸醫生造成拔牙病例支抗很容易丟失的印象。

　　這大概是近年來(lái)種植釘支抗得到迅速發(fā)展的原因之一，如果大家回顧一下Tweed、Begg技術(shù)時(shí)代，我們會(huì )去整平上頜后牙（牙合）曲線(xiàn)嗎？事實(shí)恰恰相反，我們會(huì )去后傾上磨牙，而上頜后牙逐漸后傾正是Spee曲線(xiàn)的基本特征。

　　遺憾的是，雖然Spee醫師本人并沒(méi)有定義Spee曲線(xiàn)到底是上牙弓的還是下牙弓的，但口腔醫師普遍認為Spee曲線(xiàn)是屬于下牙弓的。正畸醫師在設計是否需要拔牙治療時(shí)，測量的也是下牙弓的Spee曲深度，完全忽略了上牙弓也存在這樣一個(gè)生理性的（牙合）曲線(xiàn)。

　　生理性支抗Spee氏弓矯治系統（PASS）

　　我們近期的臨床研究顯示安氏Ⅱ類(lèi)錯（牙合）上牙弓的Spee曲線(xiàn)要大于安氏Ⅰ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)錯（牙合），而安氏Ⅱ類(lèi)錯（牙合）恰恰是我們最不希望上磨牙前移的錯（牙合）。因此生理性支抗控制技術(shù)與現代直絲弓技術(shù)一個(gè)很大的不同點(diǎn)是從第一根弓絲開(kāi)始就努力維持上牙列的生理性（牙合）曲線(xiàn)，不僅不去整平，甚至對已經(jīng)丟失的（牙合）曲線(xiàn)要刻意去恢復。因此到最后關(guān)閉間隙階段時(shí)，上磨牙相對于平面是略后傾的，在類(lèi)似于Tweed支抗預備的磨牙姿勢內收前牙關(guān)閉間隙，這就是為什么其可以達到類(lèi)似于Tweed支抗控制效果的內在原理。

　　道理雖不難理解，但要做到這一點(diǎn)卻并非現有的直絲弓矯正器可以輕易實(shí)現的，因此我們根據生理性支抗控制的理念研發(fā)了生理性支抗Spee氏弓矯治系統――PASS（PhysiologicAnchorageSpee’s-wireSystem）。

　　令人欣慰的是，在剛剛結束的成都正畸年會(huì )上舉辦的中國科協(xié)會(huì )員知識更新工程專(zhuān)場(chǎng)――PASS技術(shù)新進(jìn)展及臨床應用報告會(huì )上，部分2013年剛剛學(xué)習了該技術(shù)的正畸醫師竟然在不到兩年的時(shí)間內就已能夠拿出完成的漂亮病例。

(實(shí)習編輯：徐潤蘭）