口腔黏膜癌前病變是口腔黏膜病的重點(diǎn)防治疾病，究其原因，不僅因為該類(lèi)口腔黏膜疾病有較高的癌變危險，可能影響到患者的生存期限和生命質(zhì)量；更重要的是，口腔黏膜是機體黏膜系統中最易于直接觀(guān)察、與外部環(huán)境致癌因素接觸最密切的重要界面，因而其研究成果也對上皮來(lái)源的其他腫瘤診治有參考價(jià)值。所以，對口腔癌前病變診治意義的認識，以及及時(shí)準確的診斷和有效治療極為重要。為了提高口腔黏膜癌前病變的診療質(zhì)量，應考慮以下相關(guān)問(wèn)題。

　　癌前病變診療意義：口腔腫瘤治療戰略前移

　　手術(shù)治療口腔癌效果有限

　　近年來(lái)，口腔腫瘤的發(fā)病率有逐漸增高趨勢，在我國，口腔腫瘤已經(jīng)位列腫瘤譜的第六位。盡管與口腔腫瘤相關(guān)的手術(shù)水平有了很大提高，口腔腫瘤的手術(shù)范圍也已經(jīng)突破了許多“禁區”，目前口腔科醫師已可成功完成顱內外聯(lián)合“根治”術(shù)，但口腔頜面部腫瘤患者的五年生存率仍然很低。這一現實(shí)不僅僅令人困惑，而且發(fā)人深省，值得反思。

　　長(cháng)期從事腫瘤研究的中國工程院程書(shū)鈞院士在其最近題為“腫瘤防治研究的新思考”的學(xué)術(shù)報告中指出，當前這種通過(guò)大手術(shù)切除晚期腫瘤的辦法，可能不會(huì )成為最終控制腫瘤的有效途徑。究其原因，目前已有的多項研究表明，即使是相同種類(lèi)的腫瘤，在不同個(gè)體、不同器官間、甚至同一腫瘤內部不同細胞間，其基因突變的差異都十分巨大。腫瘤異質(zhì)性給外科治療帶來(lái)了巨大的挑戰。

　　控制口腔癌前病變是防治口腔腫瘤的有效途徑

　　腫瘤是外界危險因素與易感體質(zhì)交互作用的結果，從理論上講，腫瘤的發(fā)生應該有“正常組織――癌前病變――癌”的過(guò)程。事實(shí)是，臨床已經(jīng)觀(guān)察到，至少上皮來(lái)源的許多腫瘤均有此過(guò)程。口腔黏膜來(lái)源的鱗狀上皮癌就是其中之一。

　　大量研究表明，控制癌前病變可以降低腫瘤的發(fā)病率。近半個(gè)世紀以來(lái)，我國開(kāi)展的宮頸癌和結腸癌癌前病變篩查和早期切除，已經(jīng)明顯降低了宮頸癌和結腸癌的發(fā)病率和死亡率。同時(shí)，藥物干預也有望降低腫瘤發(fā)病率，研究發(fā)現應用阿司匹林和非固醇類(lèi)藥物，可以使結腸癌發(fā)生風(fēng)險下降40%~50%,食管癌發(fā)生風(fēng)險下降50%~60%。

　　以上研究提示，對癌前病變的治療可以實(shí)現對腫瘤治療的“關(guān)口前移”。這種治療戰略可能是腫瘤治療的根本出路，同時(shí)也應該是口腔腫瘤防治的有效途徑。

　　應重視處于癌變危險的口腔黏膜疾病

　　口腔癌前病變是指“口腔黏膜形態(tài)已經(jīng)發(fā)生改變、比其他外觀(guān)正常的相應組織更可能發(fā)生癌變的組織”。其臨床分類(lèi)包括白斑、紅斑和倒吸煙（將雪茄或香煙燃著(zhù)的一端放入口內――編者注）相關(guān)的上腭過(guò)角化；組織學(xué)分類(lèi)包括鱗狀上皮異常增生、原位癌、日光性過(guò)角化。

　　此外，還有一類(lèi)口腔黏膜病處于“與癌變危險性顯著(zhù)增高相關(guān)的總體狀態(tài)”，該類(lèi)疾病也被定義為“癌前狀態(tài)”，具體包括扁平苔蘚、口腔黏膜下纖維變性、盤(pán)狀紅斑狼瘡、缺鐵性吞咽困難、口腔梅毒、著(zhù)色性干皮病、大皰性表皮松解癥等。對這些口腔黏膜疾病的高度重視和深入研究，無(wú)疑會(huì )對降低口腔腫瘤的發(fā)病率和死亡率作出貢獻。

　　癌前病變診斷要旨：區分癌變高危與低危人群

　　癌前病變診斷的準確性和精確性

　　我國的口腔黏膜病學(xué)科始于對口腔白斑和扁平苔蘚的“兩病”研究。數十年來(lái)全國幾代口腔黏膜病學(xué)者對以“兩病”為代表的口腔黏膜癌前病變進(jìn)行了大量臨床和基礎研究，雖然已取得了一些成果，但還遠沒(méi)有達到有效控制的境界。究其原因，與癌前病變診斷的準確性和精確性有關(guān)。

　　所謂“準確性”是指能否診斷出這些癌前病變疾病。由于口腔病理學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，準確性的問(wèn)題正得到解決。所謂“精確性”，是指對這些癌前病變疾病程度的診斷，即能否回答該患者在“癌前病變――癌”過(guò)程中處于什么位置，換句話(huà)說(shuō)，要評定癌變的危險性是大還是小，這就須區分高危與低危，該判斷對于采用何種治療方案有重要意義。

　　以往，病理的“上皮異常增生”既是口腔黏膜癌前病變的重要診斷依據，又是判斷癌前病變程度的標準。近年來(lái)世界衛生組織已將癌前病變的“輕、中、重”三等級劃分改為“高危”和“低危”兩大類(lèi)。事實(shí)上，臨床觀(guān)察也可證實(shí)，輕度的上皮異常增生患者比重度上皮異常增生患者的癌變風(fēng)險要小得多。對于這樣的患者是否需要長(cháng)期用藥或擴大手術(shù)值得推敲。

　　區分口腔黏膜癌前病變疾病的高危與低危人群

　　要想區分口腔黏膜癌前病變疾病的高危與底危人群，除了依靠經(jīng)典的病理檢查和判斷外，還須進(jìn)行以下兩方面的努力。

　　一是要開(kāi)展有關(guān)口腔黏膜癌前病變的流行病學(xué)調查。

　　臨床流行病學(xué)調查是明確口腔黏膜癌前病變疾病負擔的有效工具，是從群體角度對口腔黏膜癌前病變發(fā)病情況及其嚴重程度的測量和描述。對特定時(shí)間、特定人群、特定地區口腔黏膜癌前病變疾病負擔作出準確評價(jià)和再評價(jià)，從而發(fā)現“高危人群”，并通過(guò)對此“高危人群”的前瞻性研究，發(fā)現促使癌變的“環(huán)境高危因素”，依此可以有針對性地制訂口腔癌前病變防治策略。

　　二是要重視口腔黏膜癌前病變及其癌變組織“資料庫”的建立和利用。

　　通過(guò)“資料庫”可以作回顧性研究，發(fā)現與癌變高度相關(guān)的生物指標，用以病理診斷的輔助，建立起針對“機體易感性”的“高危、低危”判斷體系。

　　有了這些研究成果，就可以從“外因”和“內因”兩方面聚焦，區分“高危”和“低危”人群。

　　癌前病變治療原則：“無(wú)伐天和”

　　中醫觀(guān)點(diǎn)可指導癌前病變治療

　　對于腫瘤我們究竟應該采取何種治療原則呢？據有關(guān)報道，惡性腫瘤不恰當地過(guò)度放化療、過(guò)度手術(shù)有可能會(huì )反致患者生存期縮短。癌前病變雖然與腫瘤不完全相同，但也面臨著(zhù)同樣的問(wèn)題。

　　我們的祖先在《黃帝內經(jīng)》中就曾提出了“無(wú)伐天和”的觀(guān)點(diǎn)（《素問(wèn)·五常政大論》曰：“必先歲氣，無(wú)伐天和”）。“無(wú)伐天和”就是指在疾病的調養與治療中，不要克伐損害人體本身的自然生化狀態(tài)，以免造成“邪氣愈盛、正氣愈虛”的后果。

　　正因如此，某著(zhù)名中醫藥大師曾經(jīng)總結：“我這一生，看好不少癌癥，也看砸了不少癌癥，過(guò)了九十歲才豁然頓悟――要和癌癥“和諧共處”。另一位著(zhù)名肝病專(zhuān)家同樣認為，在肝癌的治療中，尤其須提防“過(guò)度治療”，并主張對于肝癌，應“消滅”與“改造”并舉。而其中的“改造”方法之一就是運用中醫中藥對肝癌進(jìn)行治療。

　　目前尚無(wú)確切防止口腔黏膜癌前病變的有效方法

　　回顧口腔黏膜病的診治發(fā)展史，歷代學(xué)者嘗試了包括藥物、理療、手術(shù)，甚至基因治療等多種方法在內的治療措施應對口腔黏膜癌前病變。然而，在采用循證醫學(xué)方法判斷已發(fā)表的有關(guān)口腔黏膜癌前病變治療方法的有效性、安全性和可行性后，結果證明目前尚無(wú)確切防止癌變的有效方法。

　　相關(guān)研究表明，西醫藥物對緩解口腔黏膜癌前病變病情有效，也是最能被患者接受的一種治療措施，但在長(cháng)期使用該類(lèi)藥物后，患者的疾病復發(fā)和副作用較為常見(jiàn)。外科手術(shù)、激光、冷凍治療的療效目前尚無(wú)確切結論。由于目前對口腔癌前病變的治療方法并不能完全消除其惡性轉變的危險性，因此，區分口腔癌前病變患者的“高危”和“低危”，避免過(guò)度治療，以及采用終生、定期隨訪(fǎng)尤為重要。

　　癌化學(xué)預防或為減少癌癥發(fā)生最可行的方法

　　基于對“始發(fā)――促癌――演進(jìn)”的癌癥發(fā)生多價(jià)段認識，以控制“始發(fā)――促癌”為目的的癌化學(xué)預防已成為癌防治的基本策略之一。癌化學(xué)預防利用藥物或食物成分阻斷癌變的發(fā)生及癌前病變的進(jìn)展或使其逆轉，以控制、減少惡性腫瘤的發(fā)生（圖）。從理論上講，該類(lèi)手段應當是減少癌癥發(fā)生最可行的方法。口腔的癌前病變患者是口腔癌化學(xué)預防的靶向人群。

　　目前，研究者已經(jīng)篩選了多種口腔癌的化學(xué)預防藥物，有的已經(jīng)進(jìn)入了Ⅳ期臨床試驗，有的已經(jīng)在臨床上廣泛使用并取得了較好的臨床療效，如增生平，復方絞股藍膠囊、β-胡蘿卜素等。

　　鑒于化學(xué)預防藥物有“高效，無(wú)毒，口服，價(jià)廉和作用機制明確”的特殊要求，我國的中藥具有得天獨厚的優(yōu)勢。潛心研究努力開(kāi)發(fā)口腔癌化學(xué)預防中藥藥物應成為提高口腔黏膜癌前病變診療質(zhì)量的主攻方向之一。

（實(shí)習編輯：徐潤蘭）