種植義齒經(jīng)過(guò)三十年的風(fēng)風(fēng)雨雨，終于發(fā)展為一種較為成熟的口腔修復治療手段，使一些患者的生活質(zhì)量得到明顯改善，這些都是令人欣慰的；但種植義齒尚存在一些使人不樂(lè )觀(guān)的地方，這是因為不同修復類(lèi)型的種植義齒均存在著(zhù)一定的失敗率，并且存在著(zhù)外科、軟組織、支架機械性以及發(fā)音、美觀(guān)等方面的并發(fā)癥，同時(shí)對于某些并發(fā)癥的處理尚處于起步、研究階段。所以，目前種植義齒已逐漸從開(kāi)拓性嘗試發(fā)展到了面對具體病例必須權衡利弊，作出合理選擇的實(shí)用階段。我們必須把握好種植義齒的適應癥、禁忌癥，在種植體植入手術(shù)之前，即應制定詳盡的治療計劃，從植入到二期修復治療的整個(gè)過(guò)程中，從各個(gè)環(huán)節預防種植義齒并發(fā)癥的發(fā)生。并且，對于已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的種植義齒的處理盡可能采取切實(shí)有效的措施和治療方案，以提高種植義齒成功率，恢復其咀嚼、美觀(guān)等功能。

　　一、種植義齒并發(fā)癥的臨床表現

　　1、外科并發(fā)癥下領(lǐng)后牙區各種牙列缺損進(jìn)行種植手術(shù)時(shí)，由于下頜骨下頜神經(jīng)，頦孔等特殊解剖結構，術(shù)中不慎傷及引起一些并發(fā)癥。如：神經(jīng)感覺(jué)障礙、下頜骨骨折、血腫、出血等。據文獻報道：神經(jīng)感覺(jué)障礙率最高39％，最低0．6％，平均6．1％。大多數患者一年后逐漸減輕，少數病人五年后發(fā)展為持久性頑固性神經(jīng)障礙。下頜骨骨折很少發(fā)生，多發(fā)生在吸收嚴重的無(wú)牙下頜。對于尖牙，第一雙尖牙的種植手術(shù)，可能傷及舌動(dòng)脈或分支，進(jìn)一步出血至下領(lǐng)間隙，從而形成血腫。

　　2、邊緣骨喪失許多報告認為：第一年邊緣骨喪失平均：0．93mm，范圍：0.4---1．6mm。植入第一年之后，每年吸收0．1mm，范圍：0--0．2mm。種植體植入后輕度邊緣骨喪失時(shí)是一個(gè)共同現象。可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：下沉后重型，種植過(guò)程中過(guò)緊的將過(guò)大應力分散到邊緣骨或修復后超負荷。

　　3、種植義齒軟組織并發(fā)癥并發(fā)癥常見(jiàn)的有：齦裂、痿管、牙撮炎癥、增生等。軟組織炎癥經(jīng)常發(fā)生于基牙周?chē)瑮U下面，厭氧菌進(jìn)一步感染引起牙周組織炎癥：牙齦紅腫、膿腫即種植體周?chē)住ＴS多學(xué)者報道：痞管的發(fā)生往往在種植體－－－基樁連接水平。與口腔衛生差有關(guān)或因基牙螺絲松動(dòng)形成間隙，或工藝缺陷引起。Gordioli認為：這種軟組織間隙，可能與齦下種植體位置深有關(guān)。

　　4、機械性并發(fā)癥

　　1)、基臺螺絲松動(dòng)，范圍2-45％，在覆蓋義齒發(fā)生率最高，單牙次之。

　　2)、修復螺絲松動(dòng)，單牙最常發(fā)生，在雙尖牙、磨牙區發(fā)生率大于前牙區。其中一個(gè)原因是由于基臺螺絲用鈦做成，之間形成反扭矩，問(wèn)題解決是使用合金基臺螺絲。

　　3)、種植體斷裂的發(fā)生首要原因是工藝缺陷、超負荷。Rangert等報告：大多數斷裂種植體發(fā)生于單個(gè)或雙個(gè)種植體支持的修復體，尤其是后牙部分無(wú)牙頜，與頜力過(guò)大有關(guān)。

　　4)、金屬支架缺陷與不充足金屬厚度、肩臺不好，過(guò)長(cháng)懸臂長(cháng)度，合金強度不夠，患者超負荷飲食習慣，不適當的結構設計等有關(guān)。

　　5)、發(fā)育、美觀(guān)并發(fā)癥。上頗多于下頜，因為固定種植體支架修復體的骨組織已吸收，上頜前牙經(jīng)常存在間隙，讓氣流通過(guò)而影響發(fā)育。許多學(xué)者認為：這是一個(gè)依賴(lài)時(shí)間的問(wèn)題，患者經(jīng)常增加唇的壓力以防止氣體外露。

　　二、并發(fā)癥預防及處理

　　l、種植體失敗與修復類(lèi)型、修復時(shí)間、種植體長(cháng)度有關(guān)，故在手術(shù)前修復治療計劃的制定顯得尤為重要。1)種植體數量的確定，取決于支持方式，即采用固定方式還是可摘方式修復缺牙。

　　固定方式：A、在前牙區和第一雙尖牙區用一個(gè)種植體支持單個(gè)人工牙冠是合理的，但在后牙區種植體代一個(gè)明顯不足，需加大種植體直徑或牙冠減輕、增加額面排溢道等措施以減小咀嚼負荷。B、在前牙區用兩個(gè)種植體單位支持3單位固定橋一般是合理的，但在后牙區則需要嚴格控制領(lǐng)力負荷。C、下頜的全口種植義齒需在雙側頜孔之間植入5－-6個(gè)種植體構成短牙弓修復體，上頜則在雙側上領(lǐng)竇前壁植入5－-6個(gè)種植體。D、若條件允許，在遠中植入更多數量的種植體對遠期效果是有益的。E、種植體一般不可與真牙剛性連接形成同一修復體，如則需采用應力中斷結構。

　　2)Spiekermann將種植式全口義齒的設計分為4類(lèi)：黏膜支持式、粘膜與種植體共同支持式、種植體支持式、完全種植體支持式，其種植體數量的選擇主要依據牙槽峪吸收的程度來(lái)決定。

　　3)種植體位置和角度的確定：①功能負荷能沿種植體長(cháng)軸方向傳導，②不妨礙修復體的人工牙排在理想位置上，③容易被修復體遮蔽而取得良好美學(xué)效果，④不至被患者構成明顯的異物不適感，⑤兩個(gè)種植體為覆蓋式種植義齒提供團位時(shí)，其間的連接應與雙側髁狀突連線(xiàn)相平行，⑥兩個(gè)以上種植體應盡量構成面式布局，⑦下頜周定式種植總義齒種植體應在兩頜孔間區域形成面式布局，⑧上頜固定式種植總義齒，可在頜弓遠中區域植入種植體。

　　4)種植手術(shù)導膜可直觀(guān)地表達對種植體數量位置的變化，在導模上采用人工牙的孔洞、隧道、窗口等，為外科提供植入的位置，方向。

　　2、外科并發(fā)癥的預防及處理預防：①要熟悉了解下頜骨的解剖特點(diǎn)，術(shù)前拍曲面斷層片及植入部位冠狀面的斷層X(jué)光片；②術(shù)中盡可能采用粘骨膜下浸潤麻醉，避免使用阻滯麻醉，術(shù)中，應密切關(guān)注病人反應。處理：若種植體下端緊壓神經(jīng)管并出現神經(jīng)激若癥狀，只需對癥治療，若壓迫神經(jīng)管變形或鉆穿神經(jīng)管，則應盡快取出種植體，以減輕局部壓迫，術(shù)后在常規抗菌消炎同時(shí)應配合激素類(lèi)及一些維生素等藥物。對出血、血腫等患者，探察其出血部位，結扎出血血管并采取有效措施。

　　3、機械、工藝并發(fā)癥處理及預防

　　English認為造成基臺螺絲折斷的主要原因是：①基臺就位不正確，②上部結構與基臺的結合面之間不密合，③因設計不良而產(chǎn)生過(guò)大扭力和杠桿力，④夜磨牙、緊咬牙，咬合時(shí)產(chǎn)生過(guò)大負荷。Binon等認為修復螺絲松動(dòng)有關(guān)的因素：①螺絲預負荷(preload)，②螺絲材料的物理性能，③螺絲的下沉(setting)，④螺絲形態(tài)設計不正確，⑤修復體承受過(guò)大負荷，⑥各連接部分適應性不好。在臨床上，可用以下幾種評估方法評價(jià)種植支架與下部結構的被動(dòng)適應性：①交替指壓法(alternatefingerPressue)，②直視結合探視法(directvisionandtactilesensation)，③影響學(xué)方法(radiographs)，④單個(gè)螺絲測試法(one-screW-test)，⑤螺絲阻力測試法(screwresistancetest)，⑥指示材料應用法(diSCloSingmediaandothermasterials)。總之，對于機械、工藝并發(fā)癥的處理應針對并發(fā)癥的病因更換螺絲，矯正不良咬合習慣，重新制作金屬支架等。

　　4．軟組織并發(fā)癥預防及處理軟組織瓣早期裂開(kāi)或穿孔的原因分析：①下頜磨牙區牙槽峪頂處粘骨膜瓣較薄，約1MM厚。②種植體植入深度不夠，高出骨面，造成軟組織瓣的張力大。③當患者不斷進(jìn)食摩擦逐漸導致種植區粘膜變薄穿孔。④種植體的直徑大，影響了軟組織的血運，促進(jìn)了粘膜穿孔。預防及處理軟組織并發(fā)癥：①種植體植入的深度不要高出骨面。②過(guò)度義齒一定要充分緩沖，在種植區無(wú)任何壓力的情況下才能戴用。③對無(wú)過(guò)度義齒的患者囑咐其不要吃過(guò)硬的食物。④4周內軟組織瓣發(fā)生裂開(kāi)，最好進(jìn)行手術(shù)二次關(guān)閉，超過(guò)4周，可采用嗽口水及局部搽洗，防止感染，維持2-3個(gè)月后安裝愈合基臺。⑤由于細菌感染，一旦種植義齒出現牙齦紅腫，牙周溢朧等牙周病變，應采取沽牙，攝袋或牙周袋沖洗上藥等牙周病的相應治療措施，必要時(shí)可用袋內刮治或翻瓣術(shù)，以恢復牙周組織的健康狀態(tài)。

　　5、種植體頸部邊緣骨吸收原因分析及處理種植術(shù)區軟組織瓣早期裂開(kāi)或穿孔引起種植體頸部骨吸收，可能與細菌感染關(guān)系密切，裂開(kāi)或穿孔區的軟組織瓣會(huì )產(chǎn)生盲袋，利于引起骨吸收的厭氧菌(如螺旋體)生長(cháng)。雖然國外不少學(xué)者報道了種植體二期暴露后及負荷后種植體頸部邊緣骨吸收變化，但對其邊緣骨吸收的機理并不清楚。Quiryhen等認為種植體暴露于口腔后，機體為了防止細菌在種植體表面微小間隙擴展，產(chǎn)生生理性反應，使上皮及結蒂組織附著(zhù)。Buser等學(xué)者發(fā)現種植體頸部種植體骨吸收同種植體頸部的光滑度有關(guān)。對于骨喪失較小者，可采取抗菌消炎，刮治沖洗等牙周病診治手段來(lái)治療。若骨喪失超過(guò)3毫米以上，則采用骨移植、GTR、CBR、HTR等技術(shù)促進(jìn)骨盡快修復，促進(jìn)牙種植體骨整合，引起牙周組織的再生。引導組織再生術(shù)(guidedtissneregeneration，GTR)通過(guò)膜機械性地阻礙非目的細胞進(jìn)入組織修復區，僅使目的細胞在修復區濃集，達到組織定向修復目的的技術(shù)。引導骨再生術(shù)(guidedboneregeneration，GBR)與CTR不同，要求有更高的特異性，只允許成骨細胞在修復區濃集。將生物性硬組織再生材料植入缺損區以引導骨組織再生的技術(shù)稱(chēng)為HTR(hardtissuere9eneration)。目前，GTR技術(shù)中有兩個(gè)概念非常重要，一是隔離，即膜材料起一種物理屏障作用；二是完整性，又稱(chēng)""一步法""，即在GTR技術(shù)中，使用可吸收性膜材料，避免不可吸收性材料，需二次手術(shù)的缺點(diǎn)，以保證牙周組織的再生過(guò)程中不被打擾。

　　6、發(fā)音、美觀(guān)并發(fā)癥的預防及處理上頜前牙種植體植入時(shí)位于釉牙骨質(zhì)連接處2-3毫米處，以形成美觀(guān)。患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的習慣，口唇的練習發(fā)音，可以防止前牙種植義齒氣體外露的問(wèn)題。隨著(zhù)再生膜、GTR、GBR、HTR等技術(shù)應用于種植體周病損的治療，隨著(zhù)相應生長(cháng)因子血管化機理的探討，將為種植義齒并發(fā)癥的組織再生提供更好的診治手段和更加廣闊的前景。"

（實(shí)習編輯：張雅婷）