現代生活節奏越來(lái)越快，競爭日益激烈，人們生活工作也“鴨梨山大”。如果人們在這種高強度負荷下得不到有效的緩解，就很容易出現心理問(wèn)題，嚴重的甚至會(huì )患上精神性疾病，如焦慮癥、抑郁癥等。有調查表明，正常人群中抑郁癥的發(fā)病率為4%~7%，焦慮癥的發(fā)病率為5%。然而在冠心病患病人群中，抑郁癥或焦慮癥的發(fā)病率達到14%~47%，特別是在心臟監護室中治療的患者更是高達80%[1]。與無(wú)抑郁焦慮心理障礙患者相比，合并心理障礙的冠心病患者預測心血管事件及動(dòng)脈粥樣硬化程度的生物學(xué)標志物水平明顯升高[2]。

研究表明，因心肌梗死和腦卒中在急診室搶救的患者中，其發(fā)病誘因半數與心理應激有關(guān)。一個(gè)長(cháng)期以來(lái)深受抑郁（焦慮）影響的人，心理承受能力較差，對心理應激往往呈高反應性，其心理防線(xiàn)容易被摧毀，因而更容易發(fā)生心腦血管不良事件[3]。

抑郁、焦慮等負性心理狀態(tài)可引起體內交感神經(jīng)活性增強，引發(fā)兒茶酚胺過(guò)量分泌，促凝物質(zhì)釋放，使人體血管收縮，脂質(zhì)代謝紊亂，血壓上升，心率增快，心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈痙攣，從而誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，最終導致心肌缺血或冠狀動(dòng)脈栓塞。

另一方面，抑郁、焦慮癥患者很多時(shí)候也會(huì )表現出明顯的心血管系統癥狀，比如胸痛、胸悶、心慌、氣急、多汗等，病情嚴重的甚至會(huì )出現窒息瀕死感。如果患者到醫院就診，病史中焦慮、緊張、失眠、心境低落，思維行為減少等情感障礙常被忽視，很容易會(huì )被誤診為冠心病。而作為負性情緒的攜帶者，當得知自己患有“冠心病”后，無(wú)疑雪上加霜，自身地負性情緒會(huì )愈加強烈，抑郁及焦慮狀態(tài)進(jìn)一步加重。結果最后弄假成真，當真變成了一個(gè)真正的冠心病患者。

由于抑郁、焦慮癥既是冠心病的發(fā)病因素，又容易被誤診為冠心病。因此，一方面對疑似患者要由精神科及心血管科醫師共同進(jìn)行分析、評估、診斷及治療，以減少誤診、誤治；另一方面，患者受傳統醫學(xué)模式的影響，只重視軀體癥狀，而忽視心理因素的影響，光知道頭痛看頭，腳痛看腳，自己不會(huì )想到要主動(dòng)去心理科就診。這樣，使得綜合內科或心血管科的診室車(chē)水馬龍，心理科診室卻“門(mén)可羅雀”，恰恰相反，在發(fā)達國家，心理科診室門(mén)口“門(mén)庭若市”。這種明顯的反差說(shuō)明大多數人受傳統醫學(xué)模式“毒害”頗深。當醫者對有心理問(wèn)題的患者建議去心理科就診時(shí)，部分患者的態(tài)度是拒絕或推辭，潛意識里認為自己得了見(jiàn)不得人的心理障礙。一些心血管科醫生對這些患者進(jìn)行心理疏導后給予抗抑郁或抗焦慮藥物治療，然而患者依從性差，認為療效不好或擔心起副作用自行減量或吃吃停停，而抗抑郁、抗焦慮藥物療效和維持是以月計算，而不是以日計算的，擅自停藥、減藥效果自然不會(huì )好。

所以，分清是“心病”還是"心"的病，臨床醫生們還需要多謹慎。

明明沒(méi)有抑郁，醫生為何讓我吃抗抑郁藥？

在過(guò)去的20年里，醫生開(kāi)出的抗抑郁藥都用于了哪些患者？

為了尋求答案，來(lái)自麥克吉爾大學(xué)和馬薩諸塞州大學(xué)的研究人員對加拿大魁北克2006~2015年的醫療數據進(jìn)行了分析，涉及100000名患者和185名醫生。調查結果如下表所示：

注：SNRI：5-羥色胺（5-HT）/去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑，SSRI：選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，TCA：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。

近一半非抑郁癥患者，都吃過(guò)醫生開(kāi)出的抗抑郁藥！而正兒八經(jīng)的抑郁癥患者只占其中的55%。

其中，焦慮癥、失眠、疼痛和驚恐障礙的患者，分別約占18%、10%、6%和4%；偏頭疼、注意力缺陷及消化紊亂者等也是使用抗抑郁藥的“常客”。

針對這些非抑郁癥患者最常使用的抗抑郁藥為西酞普蘭（29.5%）、曲唑酮（76.6%）、阿米替林（65.1%）與帕羅西汀（35.9%）。

至于抗抑郁藥在抑郁癥的對癥治療方面，調查結果如下圖所示：

2006~2015年，抗抑郁藥應用在治療抑郁癥方面的比例顯著(zhù)下降。抗抑郁藥SNRI、SSRI和TCA的校正后5年風(fēng)險差異分別為：?9.73%(95%CI,?11.86%~?7.61%)、?3.96%(95%CI,?5.33%~?2.59%)和?2.99%(95%CI,?4.90%~?1.08%)。不過(guò)其他類(lèi)抗抑郁藥，尤其是米氮平，應用在治療抑郁癥方面的比例尚在增加，校正后5年風(fēng)險差異為2.36%(95%CI,0.32%~4.40%)。

抗抑郁藥的使用和抑郁癥發(fā)生率無(wú)關(guān)？

抗抑郁藥的使用和抑郁癥發(fā)生率無(wú)關(guān)！

抗抑郁藥的使用和抑郁癥發(fā)生率無(wú)關(guān)……

大學(xué)醫院病例醫療中心臨床藥學(xué)專(zhuān)家HeatherCarey認為，一些患者不能或不想就診專(zhuān)家時(shí)，初級保健醫師會(huì )為其開(kāi)出抗抑郁藥進(jìn)行睡眠障礙和疼痛等的管理以幫助患者，或許這是抗抑郁藥很大程度上應用在非抑郁癥患者的原因。雖然這樣做或許可以為患者提供安全感，但經(jīng)專(zhuān)家的明確診斷再用藥也是非常重要的。

近期也有各種研究表明，抗抑郁藥會(huì )增加癲癇、肝損傷、殺人以及卒中患者出血的風(fēng)險。那么這些非抑郁患者能不能服用抗抑郁藥呢？這還需要進(jìn)一步的研究證明。

不過(guò)，到底應該如何操作才能避免或減輕藥物帶來(lái)的副作用？

答曰：選擇耐受性好的藥物，從低劑量啟用，緩慢加量；同時(shí)告知患者可能出現的不良反應；并進(jìn)行監測。

附干貨：抗抑郁藥物總結

一、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）

非選擇性地抑制NE再攝取，并不同程度地抑制5-HT再攝取。由于副作用及潛在過(guò)量死亡風(fēng)險，已不作為臨床首選，目前主要用于用于難治性抑郁患者。

常見(jiàn)副作用：口干、視物模糊、便秘、心動(dòng)過(guò)緩、鎮靜、體重增加及低血壓。

經(jīng)FDA批準上市的有：丙咪嗪、阿米替林、地昔帕明、多塞平、去甲替林、氯米帕明等。

二、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）

可升高5-HT、NE及DA水平，對其他類(lèi)別抗抑郁藥應答不佳的患者使用MAOIs可能起效，尤其是非典型抑郁（主要表現：心境反應性、灌鉛樣麻痹、對拒絕的過(guò)度敏感，還有體重、食欲和睡眠增加）。

常見(jiàn)副作用：低血壓、體重增加、性功能障礙、頭痛及失眠。

經(jīng)FDA批準上市的有：苯乙肼、異卡波肼及反苯環(huán)丙胺。

值得一提的是，使用MAOIs的患者須遵循低酪胺飲食，避免食用成熟干酪、大豆制品、啤酒及某些特定的酒類(lèi)。同時(shí)禁止與5-HT能效應的藥物聯(lián)用，避免5-HT綜合征（主要表現：腹痛、腹瀉、出汗、萎靡、震顫、精神狀態(tài)改變及心血管休克）。

三、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）

抗抑郁治療一線(xiàn)選擇，可選擇性抑制5-HT再攝取，療效確切，耐受性好。不過(guò)SSRIs主要用于病情相對較輕的患者，治療嚴重抑郁的療效不及TCA。

常見(jiàn)副作用：體重增加、口干、惡心、頭痛、睡眠問(wèn)題及性功能障礙。

經(jīng)FDA批準上市的有：西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及氟伏沙明。

同時(shí)SSRIs也是多種焦慮障礙的一線(xiàn)治療藥物，尤其是抑郁共病或繼發(fā)焦慮障礙患者特別受用。

四、5-HT/NE再攝取抑制劑（SNRIs）

與TCA類(lèi)似，屬于雙通道藥物，可抑制NE和5-HT再攝取，但選擇性更高，耐受性更佳。針對嚴重抑郁患者，文拉法辛的療效弱于某些TCAs，但可能優(yōu)于SSRIs。

常見(jiàn)副作用：體重增加、口干、惡心、頭痛、睡眠問(wèn)題及性功能障礙。

經(jīng)FDA批準上市的有：文拉法辛、去甲文拉法辛、度洛西汀及左旋米那普侖。

其中度洛西汀已被批準治療多種疼痛相關(guān)的適應征。

五、NE及DA再攝取抑制劑（NDRIs）

較弱抑制NE及DA再攝取，不抑制5-HT再攝取，可作為SSRIs治療出現顯著(zhù)性功能障礙患者的替代治療。

常見(jiàn)副作用：頭痛、頭暈、惡心、口干、失眠及瘙癢。

經(jīng)FDA批準上市的有：安非他酮。

六、其他

米氮平：非再攝取抑制劑，通過(guò)繼發(fā)機制發(fā)揮5-HT及NE能效應。

曲唑酮、萘法唑酮、維拉唑酮及沃替西汀：5-HT再攝取抑制+其他機制。