前面我們講完了抑郁癥藥物治療的原則和策略（感興趣的可以自己到中華抑郁癥網(wǎng)或者我的頭條號或者公眾號里找一下），接下來(lái)還有個(gè)問(wèn)題，就是患了抑郁癥，該選擇哪種抗抑郁藥最好呢？

其實(shí)，現在還沒(méi)有任何一種抗抑郁藥，能有足夠的證據證明自己確實(shí)“技壓群雄”，療效最好。也就是說(shuō)，現在還沒(méi)有公認的療效最好的抗抑郁藥。一般認為目前主流應用的抗抑郁藥，總體上療效差別不大。有研究認為，對重度抑郁癥，文拉法辛和度洛西汀可能比SSRIs類(lèi)更為有效。

當然，每種抗抑郁藥都有自己的特點(diǎn)，每個(gè)人都藥物的反應也不完全一樣。我們需要根據自己的特點(diǎn)選擇合適的藥物，即所謂的“個(gè)體化治療”。

具體如何個(gè)體化治療呢？下面列舉出一些具體情況，朋友們可以對號入座，找到適合的藥物。

當然，你自己的考慮可能還不夠全面，穩妥的辦法是將自己的選擇和選擇的理由，告訴自己的醫生，然后共同選擇一種相對來(lái)說(shuō)更好、更適合的抗抑郁藥。

選用抗抑郁藥需要考慮的因素有：

1.既往用藥史:

如果曾經(jīng)有過(guò)抑郁癥發(fā)作，那么上次有效的藥物，這次應用還會(huì )有效。因此，除非有禁忌證或其他充足的理由，應該首選上次有效的那個(gè)抗抑郁藥物。

我們知道，抗抑郁藥的有效率大約在70%左右，也就是說(shuō)，如果更換藥物，就可能多承擔30%藥物無(wú)效的風(fēng)險，還有出現副反應的風(fēng)險。

如果醫生沒(méi)有詢(xún)問(wèn)上次的用藥情況，請主動(dòng)告知。

2.藥物遺傳學(xué):

如果患者的近親屬中有抑郁癥患者，那么對他有效的藥物，對患者也很可能有效，因此，如果患者的父親曾患抑郁癥，服用百優(yōu)解有效，那么，該患者也應該首選百優(yōu)解治療。

3.藥物的藥理學(xué)特征:

有的抗抑郁藥鎮靜作用較強，比如帕羅西汀、氟伏沙明、米氮平等，這些藥物對明顯焦慮、坐立不安的患者可能療效較好。

有的藥物作用機制較復雜，影響的神經(jīng)遞質(zhì)較多，比如文拉法辛、度洛西汀，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，這些藥物可能更適合那些癥狀比較復雜的患者，比如說(shuō)抑郁伴焦慮、伴疼痛或軀體不適，對難治性抑郁癥可能更有效。

有些朋友可能會(huì )想了，既然這幾種藥“治療的范圍”似乎更大，那就干脆直接選這些藥吧。

這樣真的好嗎？我們做個(gè)假設，假設患者是由于5羥色胺缺乏導致抑郁，那我們應該怎么辦呢？我們只要升高5羥色胺就能解決問(wèn)題。但是上面說(shuō)的幾種藥，不但對5羥色胺有作用，對去甲腎上腺素、多巴胺也有作用，影響了本來(lái)正常的神經(jīng)遞質(zhì)就可能增加副反應。

最明顯的就是三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，副作用很大，經(jīng)濟條件許可的話(huà)，盡量不要作為首選。文拉法辛和度洛西汀總體來(lái)說(shuō)，副反應也很輕，也可以作為抑郁癥的一線(xiàn)用藥。但是價(jià)格較高，副反應方面也各有特點(diǎn)。

4.考慮藥物間相互作用：

比如一些老年患者，往往伴有高血壓、糖尿病等軀體疾病，服用的抗抑郁藥可能和抗高血壓藥，糖尿病藥發(fā)生相互作用，增加副反應。選藥時(shí)要考慮藥物配伍禁忌，一般可以選擇西酞普蘭、舍曲林，這兩種藥與其他藥物相互作用少。大劑量文拉法辛有輕度升高血壓的作用，高血壓患者不宜選用。

5.軀體狀況和耐受性：

盡量選用副反應輕的藥物，尤其是對老年人、或未成年人、孕產(chǎn)期婦女等。如果因為條件限制，選擇了三環(huán)類(lèi)等副反應較大的抗抑郁藥，建議從小劑量開(kāi)始，緩慢增加劑量，給身體一個(gè)逐漸適應的過(guò)程，可能會(huì )減輕副反應，在加藥的過(guò)程中應注意觀(guān)察藥物副作用。

6.抑郁亞型：

如非典型抑郁可選用SSRIs或MAOIs，精神病性抑郁可選用阿莫沙平。這方面的研究還不算充分，理論上文拉法辛、度洛西汀、米氮平等藥物影響的神經(jīng)遞質(zhì)多一些，可能覆蓋的癥狀譜更廣一些，對一些不典型的，或者難治性抑郁癥更可能有效，但是大概還缺乏相關(guān)的有力證據。文章篇幅所限，這里只能點(diǎn)到為止。其他一些相對獲得共識的情況，我會(huì )以后再寫(xiě)文章討論7.藥物的可獲得性及成本問(wèn)題：

通俗的講就是，“買(mǎi)得到，吃的起”。

抗抑郁藥是處方藥，一般只有到精神科專(zhuān)科醫院才能配到。大型綜合醫院的相關(guān)科室也可能有抗抑郁藥，但是往往種類(lèi)少一些。我國目前精神科專(zhuān)科醫院數量少，位置偏，給抑郁癥患者就醫、配藥等都會(huì )帶來(lái)不便。如何破解，是個(gè)難題。網(wǎng)上藥店本該是個(gè)解決辦法，但正規的藥店，目前往往需要醫生處方才行，還是不方便。所以要選擇你能買(mǎi)得到的抗抑郁藥。

新型抗抑郁藥副反應少而輕，療效和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥差不多，理論上應該作為優(yōu)先選擇。但不可否認，我國還有很多貧困地區，他們沒(méi)有能力負擔新型抗抑郁藥的成本。

而且抗抑郁藥往往需要長(cháng)期服用，藥物價(jià)格較高的話(huà)，很多家庭難以承受。如果因為經(jīng)濟因素被迫停藥，常常導致抑郁癥的復發(fā)或復燃，那將非常遺憾。

因此，我們要在副反應和價(jià)格之間做出權衡，選擇副反應相對小，價(jià)格又能承受的藥物，這樣才有利于長(cháng)期維持治療，減少復發(fā)風(fēng)險。畢竟，我們要從長(cháng)遠考慮，不管新藥、老藥，能堅持足量足療程服藥才是硬道理。