硬膜外血腫（EDH）是一種廣為人知，并且最后能治愈的神經(jīng)系統疾病之一。在幾乎所有情況下，硬膜外血腫是由鈍性傷導致顱骨骨折所致，原因在于人類(lèi)進(jìn)化中普遍存在的兩個(gè)巧合現象。首先，翼點(diǎn)是額、顳、蝶、頂骨交匯處，是整個(gè)顱骨最薄的區域，也是創(chuàng )傷最容易導致骨折的位置。其次，腦膜中動(dòng)脈經(jīng)棘孔入顱，并且向上經(jīng)過(guò)翼點(diǎn)區域。因此，翼點(diǎn)骨折能使該動(dòng)脈及其分支直接損傷。

　　顱骨鈍性損傷后形成大的硬膜外血腫。在大多數情況下，顱骨骨折會(huì )損傷腦膜中動(dòng)脈形成一個(gè)夾層血腫。逐漸擴大的血腫使硬腦膜和顱骨分離，并且對大腦和顳葉產(chǎn)生占位效應，小腦幕切跡疝會(huì )導致腦干受壓缺血而危及生命。

　　表現

　　通常，頭部側面受到鈍器傷后產(chǎn)生的硬膜外血腫引起短暫的意識障礙。一旦意識恢復，患者經(jīng)常無(wú)視病情的嚴重性而繼續先前的活動(dòng)，恢復先前的活動(dòng)稱(chēng)為中間清醒期，持續時(shí)間不等，大約發(fā)生在三分之一的硬膜外血腫患者。血腫不斷擴大會(huì )導致精神狀態(tài)越來(lái)越差，加重的顳葉溝回疝導致瞳孔固定散大和對側偏癱，最終導致腦干功能障礙。因此，硬膜外血腫被誤診會(huì )導致非常不幸的后果。在評估翼點(diǎn)受到鈍器損傷的患者時(shí)，醫生必須高度警惕。所有的醫療機構都應當確保及時(shí)地治療這種危及生命的情況。來(lái)自于患者本人和旁觀(guān)者的準確病史對正確評估硬膜外血腫非常重要。

　　診斷

　　硬膜外血腫通常發(fā)生在那些頭部受到撞擊的患者（鈍器傷或者機動(dòng)車(chē)事故），通常會(huì )伴有或不伴有意識的喪失。作為診斷檢查的一部分，CT掃描是必須的。掃描時(shí)不應加對比，這樣硬膜外的所有血腫都能不受對比劑干擾很容易的看到。在CT掃描上，硬膜外血腫非常亮白，凸透鏡狀。由于顱縫處有硬腦膜的附著(zhù)，所以限制了血腫的范圍。可以見(jiàn)到占位效應，引起中線(xiàn)結構移位和腦室受壓，在80%-90%硬膜外血腫患者可見(jiàn)顱骨骨折。事實(shí)上，受傷后迅速行CT掃描僅能看到腦膜中動(dòng)脈處的顱骨骨折，硬膜外處沒(méi)有血腫或者僅有少量血腫。在這種情況下，必須通過(guò)嚴密觀(guān)察以完全排除硬膜外血腫的可能。根據骨折的程度和損傷的機制，連續CT掃描能夠排除不斷進(jìn)展的初次掃描結果陰性的血腫。

　　翼點(diǎn)處常見(jiàn)的硬膜外血腫是在顳窩內累積的血腫，在影像中很容易看到。相比之下，在頭頂處上矢狀竇損傷引起的靜脈性硬膜外血腫很難在軸位CT中發(fā)現。因為頭頂處的顱骨骨折沒(méi)有常用指示信號如占位效應和腦室壓迫，所以需要行冠狀影像掃描。如果懷疑后顱窩硬膜外血腫，必須要行這個(gè)部位的薄層CT掃描。

　　硬膜外血腫可發(fā)生在多個(gè)部位。上排圖像顯示2個(gè)小時(shí)時(shí)間間隔，經(jīng)典的右側顳葉硬膜外血腫迅速的擴大。下排圖像顯示經(jīng)典的右額葉硬膜外血腫，右后顱窩硬膜外血腫，頂部靜脈性硬膜外血腫。急性出血是一個(gè)不好的預兆，較少高密度影（漩渦狀）。

　　在25%-40%的患者中，硬膜外血腫同時(shí)合并其它類(lèi)型的損傷，包括腦挫裂傷、同時(shí)存在的硬膜下血腫和對側的硬膜外血腫。

　　手術(shù)指征

　　硬膜外血腫的手術(shù)指征和治療方法：

　　手術(shù)治療

　　EDH>30cm3，不管患者的格拉斯評分。

　　立即手術(shù)治療

　　急性硬膜外血腫伴昏迷和瞳孔不等大。

　　保守治療（非手術(shù)治療）（有爭議）

　　EDH<30cm3,血腫厚度<15mm，中線(xiàn)結構移位<5mm，患者GCS評分>8分且無(wú)局灶性神經(jīng)功能障礙。

　　非手術(shù)治療包括連續CT掃描，嚴密觀(guān)察，并且必須要慎重考慮。在非手術(shù)治療期間，需要延長(cháng)住院時(shí)間和頻繁CT掃描，這促使我考慮在大多數具有占位效應的急性硬膜外血腫的患者中進(jìn)行手術(shù)干預。另外，硬膜外血腫的擴大是手術(shù)的合理指征。目前，在影像學(xué)和臨床查體上沒(méi)有明確的發(fā)現能夠判斷急性硬膜外血腫是繼續擴大還是保持穩定。如果對患者是進(jìn)行手術(shù)還是藥物保守治療有疑問(wèn)，最好進(jìn)行明確的手術(shù)治療。

　　術(shù)前注意事項

　　如果患者神經(jīng)功能穩定且沒(méi)有緊急腦疝表現，進(jìn)行常規凝血參數評估是合理的。一個(gè)大的放射狀頭皮裂傷伴有頭皮下面的粉碎性顱骨骨折，則需要整形外科醫生的配合。雙側硬膜外血腫的治療具有挑戰性，如果清除較大和有癥狀一側的血腫通常會(huì )導致術(shù)中或術(shù)后對側血腫的擴大。所以，中等大小的雙側硬膜外血腫需要同時(shí)清除。如果是較小的那側硬膜外血腫需要保守治療，連續CT掃描和延長(cháng)觀(guān)察時(shí)間是必要的。

　　硬膜外血腫的手術(shù)清除

　　一旦決定進(jìn)行手術(shù)，患者應迅速準備一個(gè)大的開(kāi)顱皮瓣。多發(fā)傷患者應重視氣道和靜脈通道。畫(huà)切口時(shí)，從CT影像上利用耳朵作為標志推測血腫的面積和邊界很重要。

　　切口必須足夠大，使所有血腫和一些邊緣正常的硬腦膜暴露。該計劃將確保將血凝塊清除，由于有限的骨暴露，在開(kāi)顱手術(shù)的邊緣下工作可能是有問(wèn)題的。切口和骨窗應當利于額葉和顳葉，腦膜中動(dòng)脈及其分支在棘孔水平充分暴露不能過(guò)度的牽拉腦組織。切口接近或者在顴骨上方，為了避免損傷面神經(jīng)的。