問(wèn)：胃食管反流性咳嗽與一般的咳嗽如何鑒別？

　　胃食管反流性咳嗽跟常規的我們所謂的四大病因咳嗽鑒別，其實(shí)在2011年的時(shí)候，英國就提出了一種新的概念叫咳嗽高敏感性綜合癥，將我們的慢性咳嗽分為了幾種亞型，一種就是叫THI細胞為主型也就是跟過(guò)敏相關(guān)的，也就是我們的CVA、EB，這種CVA、EB病人很多時(shí)候去問(wèn)他會(huì )得到他有一些過(guò)敏的信息，比如經(jīng)常皮膚過(guò)敏等等，但是我們最終來(lái)診斷的話(huà)，CVA還是要靠支氣管激發(fā)實(shí)驗，嗜酸細胞性支氣管炎我們還是要看誘導痰當中的一個(gè)嗜酸性粒細胞性的比例，國內的標準目前是2.5％這樣一個(gè)標準進(jìn)行鑒別。

　　當然在CVA當中還有一個(gè)給大家非常明顯的一個(gè)提示，就是病人很多時(shí)候是夜間咳嗽為主，而且經(jīng)常會(huì )夜間咳醒，這個(gè)有一點(diǎn)是跟我們的支氣管哮喘是重疊的，夜間發(fā)作為主。

　　第二大亞型就是鼻部癥狀為主型，就是上氣道咳嗽綜合癥，這個(gè)更加相對比較容易診斷，病人經(jīng)常會(huì )有一些清咽喉動(dòng)作，或者我們叫鼻后滴流感，經(jīng)常會(huì )往后嗅鼻子這樣子一些情況，這些病人我們給他去做一些副鼻竇CT也可以很好的鑒別。胃食管反流性咳嗽如果你能問(wèn)出來(lái)他有一些典型的胃部反流的反酸燒心這些癥狀的話(huà)更加好，如果沒(méi)有這些癥狀的話(huà)，應該講在其他的咳嗽的特點(diǎn)和癥狀方面是沒(méi)有一些特異性的，我們只有在排除到前面其他亞型的情況下，才可以考慮一個(gè)胃食管反流性咳嗽。

　　問(wèn)：胃食管反流性咳嗽一經(jīng)診斷是立即治療還是找到胃食管反流性的原因，病因治療更好一些？

　　胃食管反流性咳嗽的病因其實(shí)就是很簡(jiǎn)單的分為酸反流和非酸分流。

　　第一，如果是一個(gè)診斷性的治療，當然你很快就要開(kāi)始治療，這毫無(wú)疑問(wèn)。

　　第二，就是剛剛我提到的通過(guò)我們的胃食管反流癥狀評分（GerdQ評分），首先這樣一個(gè)評分達到陽(yáng)性標準的話(huà)，其實(shí)就充分懷疑這個(gè)病人可能就是一個(gè)酸反應引起的胃食管反流性咳嗽，我們非常明確的直接給他針對酸反流進(jìn)行一個(gè)抑酸的治療。

　　第三，就是根據多通道食管腔內阻抗-pH監測（MII-pH）這個(gè)工具來(lái)診斷，確定他的病因，要么是酸反流，要么是非酸反流。酸反流我前面提到還是一樣的，直接給他上抑酸類(lèi)的治療，如果他的GerdQ評分的積分更加嚴重的話(huà)，代表他的酸反流更加嚴重，這個(gè)時(shí)候也可以建議直接給他質(zhì)子泵抑制劑加倍來(lái)治療兩到三周，看看有沒(méi)有反應。

　　如果是一個(gè)非酸反流的情況，一種就是在他的非酸反流當中，是一個(gè)弱堿反流為主，弱酸反流也是很少的情況，可能就要建議大家直接采用巴氯芬這些藥物來(lái)進(jìn)行治療。

　　如果這些病人雖然是非酸反流，但是他還是有比較一大部分的一個(gè)酸反流，而且在他的非酸反流當中又很大一部分是弱酸反流，這個(gè)時(shí)候我們首先推薦大家一開(kāi)始還是用一個(gè)常規的質(zhì)子泵抑制劑加上嗎丁啉或者其他的莫沙必利這些藥物治療，如果沒(méi)有效果的情況下再轉向直接針對非酸反流的食管下括約肌松弛的抑制劑這些藥物來(lái)進(jìn)行治療。

　　問(wèn)：反流性咳嗽與墜積性肺炎有什么關(guān)系？胃食管性反流可以造成墜積性肺炎嗎？

　　這個(gè)沒(méi)有確切的因果關(guān)系，墜積性肺炎很多時(shí)候還是發(fā)生在老年人發(fā)生腦梗等這些情況下，比如嗆咳或者叫誤吸，跟我們的胃食管反流性咳嗽并沒(méi)有非常明確的關(guān)系，胃食管反流不涉及到這種嗆咳、誤吸的情況。有一種情況就是，應該講嗆咳、誤吸的這部分病人更容易發(fā)生胃食管反流，但是反過(guò)來(lái)我們就不能推斷胃食管反流的病人一定會(huì )有誤吸、嗆咳所引起的墜積性肺炎的情況出現。也有研究提示，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的患者可能會(huì )跟胃食管反流之間存在著(zhù)一些正相關(guān)的情況，所以也提示可能一部分的或者說(shuō)少部分的胃食管反流性咳嗽患者也可能會(huì )引起一些肺的實(shí)質(zhì)性的改變，曾經(jīng)看到過(guò)個(gè)案報道就是有的間質(zhì)性改變通過(guò)抗反流治療以后，間質(zhì)性改變明顯改善了，這個(gè)還有待于進(jìn)一步研究。

　　問(wèn)：胃食管反流性咳嗽為什么以白天多見(jiàn)，是否會(huì )在進(jìn)食后出現咳嗽加重的現象？

　　從統計的數據來(lái)看并沒(méi)有發(fā)現胃食管反流性咳嗽的患者白天咳嗽的發(fā)生率要明顯高于夜間咳嗽的發(fā)生率，是沒(méi)有統計學(xué)意義的，只有我們的CVA患者確實(shí)發(fā)現他的夜間咳嗽的發(fā)生率確實(shí)要高于白天咳嗽的發(fā)生率。應該講除了CVA以外，其他常見(jiàn)的慢性咳嗽的病因的咳嗽的性質(zhì)和咳嗽時(shí)間分布情況并沒(méi)有一個(gè)非常大的一個(gè)差異。

　　另外是否進(jìn)食后出現咳嗽加重的情況，應該來(lái)講不管是酸胃食管反流性咳嗽，還是非酸胃食管反流性咳嗽進(jìn)食以后，發(fā)生咳嗽的比例都是相對比較低的，都不超過(guò)10％，甚至都在5％左右的可能。

　　問(wèn)：長(cháng)期胃食管反流性咳嗽的患者如果忽視不治療，是否會(huì )造成肺功能下降？

　　應該講肺功能的下降跟胃食管反流性咳嗽之間確定的是沒(méi)有因果關(guān)系的。大家想一下就非常容易理解。要診斷它是一個(gè)單純的胃食管反流性咳嗽，首先這個(gè)病人就要去做支氣管激發(fā)試驗加上肺功能，只有在普通的肺功能沒(méi)有異常的情況下，或者說(shuō)這個(gè)肺功能異常也是跟這個(gè)咳嗽無(wú)關(guān)的情況下，我們才會(huì )考慮他是一個(gè)胃食管反流性咳嗽，所以說(shuō)胃食管反流性咳嗽不管發(fā)生多久，至少到目前為止還沒(méi)有發(fā)現有可能會(huì )導致肺功能下降這樣子的報道。

　　但是我們科在前兩三年當中有這樣一篇文章，題目叫做《胃食管反流性咳嗽合并氣道高反應性》，什么意思？就是有一部分胃食管反流性咳嗽的患者去做支氣管激發(fā)試驗是陽(yáng)性的，但是他的這個(gè)支氣管激發(fā)實(shí)驗陽(yáng)性并不是一個(gè)真正的CVA，這個(gè)病人不是一個(gè)胃食管反流性咳嗽加上咳嗽變異性哮喘這兩種病因，肺功能做出他的氣道高反應性?xún)H僅是他的胃食管反流性咳嗽的一個(gè)合并的癥狀，我們認為可能叫高位反流，反流物反流到咽喉部，刺激咽喉導致的一個(gè)咳嗽高反應性，這些病人的肺功能的異常認為不是一個(gè)真正意義上的咳嗽變異性哮喘，他的支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性可以通過(guò)常規抗反流治療以后改變，只要他的反流的疾病控制好了，他的支氣管激發(fā)試驗我們去復查就變成陰性了。

　　所以說(shuō)這個(gè)問(wèn)題的答案是這樣子的，胃食管反流性咳嗽不會(huì )導致肺功能的下降，但是會(huì )導致肺功能特別是支氣管激發(fā)試驗的陽(yáng)性，我們會(huì )考慮它是一個(gè)氣道高反應性，而并不是一個(gè)真正意義上的咳嗽變異性哮喘，如果遇到這部分的病人，我們是不需要針對他的肺功能的異常來(lái)治療的，只針對胃食管反流而進(jìn)行治療就可以了。