1引言

　　神經(jīng)衰弱是神經(jīng)癥常見(jiàn)的亞型。人們對它的診斷經(jīng)歷過(guò)泛濫與盡量拋棄的極端處理歷程。這是人們對它缺乏本質(zhì)的認識所致。其實(shí)，神經(jīng)衰弱的診斷與鑒別診斷是可以從根本上弄清楚并且條理化的；不過(guò)，這需要新的理論與實(shí)踐。現以神經(jīng)癥二重辨證施治的理論和實(shí)踐為基礎，結合《中國精神疾病分類(lèi)與診斷標準CCMD-2-R》、《中國精神障礙分類(lèi)與診斷標準CCMD-3》相關(guān)內容[1、2]來(lái)闡述神經(jīng)衰弱的鑒別診斷模式。它也屬神經(jīng)癥鑒別診斷模式體系之列。[3]

　　2鑒別診斷模式

　　2.1必備的組合癥狀方面

　　2.1.1必備的組合癥狀依據。神經(jīng)衰弱的主要癥狀（臨床相），可分解為兩部分，第一部分可稱(chēng)為神經(jīng)癥共性癥狀或核心癥狀部分，表現為思慮過(guò)度或伴關(guān)注過(guò)度；第二部分可稱(chēng)為個(gè)性部分或亞型特征部分，表現為通常所認為的神經(jīng)衰弱癥狀；兩者缺一不可[4]。用數學(xué)方式表達：神經(jīng)衰弱的必備組合癥狀=神經(jīng)癥共同核心癥狀+神經(jīng)衰弱癥狀。

　　神經(jīng)衰弱癥狀，按CCMD-3的表達即是“以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續和令人苦惱的腦力易疲勞（如感到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，經(jīng)過(guò)休息或娛樂(lè )不能恢復，并至少有下列2項：①情感癥狀，如煩惱、心情緊張、易激惹等，常與現實(shí)生活中的各種矛盾有關(guān)，感到困難重重，難以應付。可有焦慮或抑郁，但不占主導地位；②興奮癥狀，如感到精神易興奮（如回憶和聯(lián)想增多，主要是對指向性思維感到費力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦和不快），但無(wú)言語(yǔ)運動(dòng)增多。有時(shí)對聲光很敏感；③肌肉緊張性疼痛（如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛）或頭暈；④睡眠障礙，如入睡困難、多夢(mèng)、醒后感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺(jué)醒節律紊亂；⑤其他心理生理障礙，如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽(yáng)痿、早泄，或月經(jīng)紊亂等。”[2]特別說(shuō)明，若按神經(jīng)癥二重辨證施治的理論分析，其中“興奮癥狀”應該提煉為神經(jīng)衰弱核心癥狀部分而不應該當做備擇癥狀。

　　2.1.2憑必備的組合癥狀依據進(jìn)行鑒別診斷

　　對于神經(jīng)衰弱而言，共同核心癥狀+神經(jīng)衰弱癥狀，不可或缺，否則就不能診斷為神經(jīng)衰弱。缺少第一部分癥狀作為核心基礎的患者，就不能稱(chēng)為神經(jīng)衰弱；其神經(jīng)衰弱癥狀只可稱(chēng)為某某疾病伴發(fā)的神經(jīng)衰弱樣綜合癥，可存在于許多疾病中如：腦震蕩后綜合征、腦動(dòng)脈硬化、甲狀腺機能亢進(jìn)、更年期綜合征、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂、軀體化障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、抑郁癥、精神分裂癥等。

　　至于缺少第二部分癥狀的患者，既然沒(méi)有神經(jīng)衰弱樣綜合征，自然就不能診斷為神經(jīng)衰弱的。

　　2.2病因方面

　　2.2.1病因依據。以持久邪念為標志，且持久邪念在神經(jīng)衰弱癥狀之前已漸形成，而后并存至當前。持久邪念以思慮過(guò)度或伴關(guān)注過(guò)度為核心，交織著(zhù)思維、情感、注意、記憶、意志和性格六種因素[5]。

　　2.2.2憑病因依據進(jìn)行鑒別診斷

　　對于病情復雜的患者而言，從表面看似乎已經(jīng)具備神經(jīng)衰弱第一部分癥狀和第二部分癥狀，但如果思慮過(guò)度或伴關(guān)注過(guò)度不能形成病因持久邪念，那么就也不能診斷為神經(jīng)衰弱，而應該下其他診斷。

　　舉例分析。更年期綜合征患者，當繼發(fā)一定的思慮過(guò)度或伴關(guān)注過(guò)度時(shí)就會(huì )出現類(lèi)似于神經(jīng)衰弱的組合癥狀：神經(jīng)衰弱癥狀+思慮過(guò)度或伴關(guān)注過(guò)度。這時(shí)如果單從癥狀組合的外觀(guān)形式是看不出此兩種疾病差別的，但從神經(jīng)衰弱的病因上判斷則一目了然。在神經(jīng)衰弱中，思慮過(guò)度或伴關(guān)注過(guò)度先形成病因持久邪念，然后才引發(fā)神經(jīng)衰弱癥狀；在更年期綜合征中，一定的思慮過(guò)度或伴關(guān)注過(guò)度卻是隨著(zhù)神經(jīng)衰弱癥狀而出現或消亡，不具病因性質(zhì)。

　　2.3內在關(guān)系方面

　　2.3.1內在關(guān)系依據

　　神經(jīng)衰弱的持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著(zhù)必然的聯(lián)系。在諸般關(guān)系中，最易覺(jué)察者為病因引發(fā)的正比消長(cháng)關(guān)系。它表現為，病因的規模決定著(zhù)病機和證候的規模；病因越復雜廣泛，所啟動(dòng)的病機也越激烈，產(chǎn)生的證候也越多，反之則少[6、7]。

　　2.3.2憑內在關(guān)系依據進(jìn)行鑒別診斷

　　某些心理疾病發(fā)病有一定心因，病情的表現也有或類(lèi)似于神經(jīng)衰弱，但如果沒(méi)有“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著(zhù)必然的聯(lián)系-------病因引發(fā)的正比消長(cháng)關(guān)系”，那么就不能診斷為神經(jīng)衰弱。

　　舉例分析。許多心因性精神障礙、一些精神分裂癥、癔癥、抑郁癥等，在疾病最早發(fā)生期往往有或者巧遇有精神刺激史，而被視為有一定的“心因”。其中有的還有一定的神經(jīng)衰弱癥狀。但細心研究就會(huì )發(fā)現這些患者沒(méi)有“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著(zhù)必然的聯(lián)系-------病因引發(fā)的正比消長(cháng)關(guān)系”，因此不能診斷為神經(jīng)衰弱。但極少部分心因性精神障礙，癥狀較輕者承認“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著(zhù)必然的聯(lián)系-------病因引發(fā)的正比消長(cháng)關(guān)系”，因此在過(guò)了急性反應期后，達到神經(jīng)衰弱條件的[8]，可修改診斷為神經(jīng)衰弱。

　　2.4病程方面

　　2.4.1病程依據

　　神經(jīng)衰弱的診斷標準一般都有病程要求，各種版本對病程要求不一，但大同小異。CCMD-2-R和CCMD-3都要求病程標準符合癥狀標準至少已3個(gè)月[1、2]。

　　疾病是由其本質(zhì)確定，時(shí)間長(cháng)短只是外觀(guān)。假如采用本文所示的鑒別診斷模式，由于能從本質(zhì)上判斷，故所需病程實(shí)際很短，1個(gè)月即可

　　2.4.2憑病程依據進(jìn)行鑒別診斷

　　假如只有病程尚不夠標準，可暫時(shí)診斷神經(jīng)衰弱反應，到時(shí)再修改診斷。不過(guò)隨著(zhù)鑒別診斷水平的提高，今后的病程標準會(huì )極大的縮短。

　　2.5嚴重程度方面

　　2.5.1嚴重程度依據

　　社會(huì )功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫。

　　2.5.2嚴重程度依據的鑒別診斷。

　　如不達到嚴重程度者，則暫不做神經(jīng)衰弱診斷。

　　2.6排除癥狀方面

　　2.6.1排除癥狀依據

　　神經(jīng)衰弱患者除上述第一部分癥狀和第二部分癥狀外，不應持久具備如下癥狀：癔癥性分離癥狀或轉換癥狀，躁狂癥狀，重型抑郁癥狀，精神病性癥狀，自知力缺損，現實(shí)檢驗能力受損等。其道理是什么？一方面是此類(lèi)癥狀已經(jīng)超出神經(jīng)衰弱等輕性精神障礙的范圍，另一方面是若有這類(lèi)癥狀，那么下面的“病因依據”和“內在關(guān)系依據”必有一種不成立而被鑒別出去。如是一過(guò)性的則可參照沒(méi)有器質(zhì)性病變基礎方面具體分析。

　　2.6.2憑排除癥狀依據進(jìn)行鑒別診斷

　　患者如持久具備有“排除癥狀”，那么就表明其病情超出神經(jīng)衰弱等輕度精神障礙范圍，另外推究其表現特點(diǎn)規律也會(huì )同神經(jīng)癥有質(zhì)的差異，所以不能診斷為神經(jīng)衰弱，而應該下其他診斷。

　　2.7沒(méi)有器質(zhì)性病變基礎方面

　　2.7.1沒(méi)有器質(zhì)性病變作基礎依據

　　神經(jīng)衰弱沒(méi)有器質(zhì)性病變作基礎；或者說(shuō)，神經(jīng)衰弱不是由于器質(zhì)性病變產(chǎn)生。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見(jiàn)于感染、中毒、內臟、內分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱(chēng)神經(jīng)癥樣綜合征[1、2]；同理，如果是體現為神經(jīng)衰弱樣癥狀的就稱(chēng)為神經(jīng)衰弱樣綜合征，不能稱(chēng)為神經(jīng)衰弱。

　　2.7.2憑沒(méi)有器質(zhì)性病變作基礎依據進(jìn)行鑒別診斷

　　一般而言，在沒(méi)有器質(zhì)性病變的情況下，作出神經(jīng)衰弱的診斷相對容易。不過(guò)，器質(zhì)性病變之后發(fā)現神經(jīng)衰弱樣綜合征時(shí)，如何判斷神經(jīng)衰弱樣綜合征是器質(zhì)性病變直接引起，或者是器質(zhì)性病變本身并不引起神經(jīng)衰弱樣綜合征而是人們由于思慮過(guò)度或伴關(guān)注過(guò)度而引起了神經(jīng)衰弱？臨床情況往往是錯綜復雜的，需要分析才能明白。

　　神經(jīng)衰弱沒(méi)有器質(zhì)性病變作基礎，只是說(shuō)明神經(jīng)衰弱不是由于器質(zhì)性病變直接導致；但是不等于神經(jīng)衰弱患者不再有器質(zhì)性病變，也不等于有過(guò)器質(zhì)性病變患者就不再患神經(jīng)衰弱。隨著(zhù)人體的生長(cháng)、老化和經(jīng)受某些因素的侵害，各種器質(zhì)性病變往往與日俱增。在器質(zhì)性病變的出現或治愈后也不意味著(zhù)神經(jīng)衰弱必定自動(dòng)消亡，自此對神經(jīng)衰弱的鑒別診斷更要區別對待細心分析了。有的患者在器質(zhì)性病變的出現或治愈后，產(chǎn)生了許多新的精神心理問(wèn)題，而神經(jīng)衰弱原本的癥狀病因內在關(guān)系依據已經(jīng)無(wú)法分辨，此時(shí)就不宜再下神經(jīng)衰弱診斷，而可診斷為“某某疾病伴發(fā)神經(jīng)衰弱樣綜合癥或某某疾病伴發(fā)精神障礙”。相反，有的患者在器質(zhì)性病變的出現或治愈后，神經(jīng)衰弱原本的癥狀病因內在關(guān)系依據仍然清晰可辨，而器質(zhì)性病變與神經(jīng)衰弱樣癥狀沒(méi)有直接關(guān)系，此時(shí)就宜保留神經(jīng)衰弱的診斷。總的竅門(mén)是必須以神經(jīng)衰弱“癥狀病因和內在系三方面”來(lái)判斷：俱存則神經(jīng)衰弱尚存，一廢則神經(jīng)衰弱已廢。

　　3討論

　　3.1反思排除標準

　　按照CCMD-2-R、CCMD-3的相關(guān)內容，神經(jīng)衰弱需要排除的疾病大體分二個(gè)步驟處理，第一個(gè)步驟是先排除伴發(fā)神經(jīng)癥樣癥狀的其他疾病，第二個(gè)步驟是排除其他神經(jīng)癥亞型。第一個(gè)步驟如CCMD-3排除標準所述“排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執性精神病，及心境障礙等”[2]。第二個(gè)步驟如CCMD-3排除標準“(1)排除以上任何一種神經(jīng)癥亞型；(2)排除分裂癥、抑郁癥。”和說(shuō)明“(1)神經(jīng)衰弱癥狀若見(jiàn)于神經(jīng)癥的其他亞型，只診斷其他相應類(lèi)型的神經(jīng)癥；(2)神經(jīng)衰弱癥狀常見(jiàn)于各種腦器質(zhì)性疾病和其他軀體疾病，此時(shí)應診斷為這些疾病的神經(jīng)衰弱綜合征。”[2]

　　這雖然是權威性“排除標準”，但是卻只具備部分合理性。現用神經(jīng)癥二重辨證施治的理論分析評述如下。

　　“排除器質(zhì)性精神障礙”方面：①甲狀腺機能亢進(jìn)患者，如若存在神經(jīng)衰弱癥狀，也一般不再并立診斷神經(jīng)衰弱。這是由于在這類(lèi)患者中不具備上述“必備組合癥狀、病因、內在關(guān)系”，且往往出現“躁狂癥狀，重型抑郁癥狀，精神病性癥狀，自知力缺損，現實(shí)檢驗能力受損等”，屬于明確的器質(zhì)性病變?yōu)榛A的疾病。神經(jīng)癥二重辨證施治對其存在的神經(jīng)衰弱癥狀沒(méi)有作用，而通過(guò)治療甲狀腺機能亢進(jìn)卻可控制或消除其神經(jīng)衰弱癥狀。②高血壓、冠心病等，如若存在神經(jīng)衰弱癥狀，則診斷情況要區別對待。在這類(lèi)患者中如若具備上述“必備組合癥狀、病因、內在關(guān)系”，則可并立診斷神經(jīng)衰弱，在此情況下使用神經(jīng)癥二重辨證施治對其存在的神經(jīng)衰弱癥狀具有良好的作用。在這類(lèi)患者中如若不具備上述“必備組合癥狀、病因、內在關(guān)系”，則只可診斷“高血壓、冠心病等”伴發(fā)神經(jīng)衰弱癥狀，不可并立診斷神經(jīng)衰弱，在此情況下使用神經(jīng)癥二重辨證施治對其存在的神經(jīng)衰弱癥狀則沒(méi)有的作用。

　　“精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙”方面：興奮藥物過(guò)量、催眠鎮靜藥物、抗焦慮藥的戒斷反應等，如若存在神經(jīng)衰弱癥狀，則診斷情況要區別對待。一般而言，戒斷反應期已過(guò)而神經(jīng)衰弱癥狀也自動(dòng)消失，即不再診斷；如戒斷反應期已過(guò)而神經(jīng)衰弱癥狀仍然存在，則可能存在神經(jīng)衰弱，但需要進(jìn)一步分析，這時(shí)候上述所提出的“必備組合癥狀、病因、內在關(guān)系”就成為鑒別診斷的準繩。具體分析理由見(jiàn)上。

　　“各種精神病性障礙”方面：如精神分裂癥、偏執性精神病，及心境障礙等躁狂癥、抑郁癥、精神分裂癥等，如若存在神經(jīng)衰弱癥狀，也一般不再并立診斷神經(jīng)衰弱。具體分析理由見(jiàn)上。

　　焦慮癥、強迫癥、恐懼癥、疑病癥等，如若并存神經(jīng)衰弱癥狀，由于屬同等級的疾病故可并立診斷神經(jīng)衰弱。它們是混合性神經(jīng)癥。在此情況下使用神經(jīng)癥二重辨證施治對其并存癥狀都具有良好的作用。

　　3.2反思存廢處理

　　真正的神經(jīng)衰弱是存在的，它不會(huì )因為人們的泛濫診斷而增多，也不會(huì )因為人們的拋棄診斷而減少；它需要的是人們的準確診斷與高效治療乃至根治。

　　近世紀，神經(jīng)衰弱的概念經(jīng)歷了一系列變遷，隨著(zhù)醫生對神經(jīng)衰弱認識的變化和各種特殊綜合征和亞型的分出，在美國和西歐已不作此診斷，CCMD-3工作組的現場(chǎng)測試證明，在我國神經(jīng)衰弱的診斷也明顯減少[2]。目前神經(jīng)衰弱有傾響于診斷為抑郁障礙和焦慮障礙的趨勢，這與抗抑郁抗焦慮藥物對其有一定的效果相關(guān)。不過(guò)，診斷最終要體現出疾病的本質(zhì)與特點(diǎn)。藥物的療效只能作為診斷的參考，更何況對神經(jīng)衰弱有一定效果的療法和藥物不少，且目前的抗抑郁抗焦慮藥物對神經(jīng)衰弱也僅僅是有效而遠非根治。不深入探討神經(jīng)衰弱的本質(zhì)，卻輕易地跟風(fēng)于藥效反應而人為淹沒(méi)神經(jīng)衰弱診斷，或輕易更換套用病名而人為淹沒(méi)神經(jīng)衰弱診斷，都是是十分浮躁學(xué)風(fēng)和冒失的行為。

　　當然，學(xué)術(shù)爭鳴是學(xué)術(shù)發(fā)展的不竭動(dòng)力和必經(jīng)過(guò)程。它們處理不同，互相激蕩；相對而言，CCMD系列處理謹慎而高出一疇，但亦遠非完善。在神經(jīng)癥二重辨證施治體系指導下的神經(jīng)衰弱理性診斷模式[8]和鑒別診斷模式，加入了癥狀分析、病因認定和內在關(guān)系印證等深層次內容，中西醫相互參透協(xié)同，所以對神經(jīng)衰弱的診斷、鑒別診斷都比較明晰，對治療方案挑選和治療預后有極大的幫助[9]。因此，希望今后能多與同道共勉，一起推進(jìn)神經(jīng)衰弱的學(xué)術(shù)發(fā)展。

(實(shí)習編輯:姚嘉熙)