(一)治療
1.一般治療 增強機體抵抗力及免疫力對治療有一定的幫助。活動(dòng)性結核患者，應臥床休息，至少休息3個(gè)月。當病變得到控制后，可從事部分較輕工作，但需注意勞逸結合，加強營(yíng)養，適當參加體育活動(dòng)，增強體質(zhì)。
2.藥物治療 抗結核藥物應用是治療結核的重要措施。
(1)常用的抗結核藥物：理想的抗結核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，不良反應小，不易產(chǎn)生耐藥菌株，價(jià)格低廉，使用方便，藥源充足;經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達到有效濃度，并能滲入吞噬細胞、腹膜腔或腦脊液內，療效迅速而持久。
目前常用的抗結核藥物分為4類(lèi)：
①對細胞內外菌體效力相仿者，如利福平、異煙肼、乙硫異煙胺和環(huán)絲氨酸等;
②細胞外作用占優(yōu)勢者，如鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素和紫霉素等;
③細胞內作用占優(yōu)勢者，如吡嗪酰胺;
④抑菌藥物，如對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和氨硫脲等。
鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸鈉稱(chēng)為第一線(xiàn)藥物;其他各藥稱(chēng)為第二線(xiàn)藥物。臨床上一般首先選用第一線(xiàn)藥物，在第一線(xiàn)藥物產(chǎn)生耐藥菌株或因毒性反應患者不能耐受時(shí)則可換用1～2種第二線(xiàn)藥物。
常用的抗結核藥物如下：
①異煙肼(isoniazid，INH，H)：又名雷米封(rimifon)。具有殺菌力強、可以口服、副反應小、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。結核桿菌對本藥的敏感性很易消失，故多與其他抗結核藥物聯(lián)合使用。其作用機制主要是抑制結核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻礙細菌細胞壁的合成。口服后吸收快，滲入組織殺滅細胞內外的代謝活躍或靜止的結核菌，局部病灶中藥物濃度亦相當高。劑量：成人口服1次0.1～0.3g，0.2～0.6g/d;靜脈用藥1次0.3～0.6g，加5%葡萄糖注射液或等滲氯化鈉注射液20～40ml緩慢靜注，或加入250～500ml液體中靜滴;局部(子宮腔內、子宮直腸窩或炎性包塊內)用藥1次50～200mg;也可1天1次0.3g頓服或1周2次，1次0.6～0.8g服用，以提高療效并減少副反應。本藥常規劑量很少發(fā)生不良反應，大劑量或長(cháng)期使用時(shí)可見(jiàn)周?chē)窠?jīng)炎、中樞神經(jīng)系統中毒(興奮或抑制)、肝臟損害(血清丙氨酸氨基轉移酶升高)等。異煙肼急性中毒時(shí)可用大劑量維生素B6對抗。用藥期間注意定期檢查肝功能。肝功能不良、有精神病和癲癇史者慎用。本品可加強香豆素類(lèi)抗血凝藥、某些抗癲癇藥、降壓藥、抗膽堿藥、三環(huán)抗抑郁藥等的作用，合用時(shí)需注意。抗酸藥尤其是氫氧化鋁可抑制本品的吸收，不宜同時(shí)服用。
②利福平(rifampin，RFP，R)：為利副霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結核菌的機制在于抑制菌體的RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。對細胞內、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結核菌均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應用。劑量：成人1次/d，空腹口服0.45～0.6g。本藥不良反應輕微，除消化道不適、流感綜合征外，偶有短暫性肝功能損害。與INH、PAS聯(lián)合使用可加強肝毒性。用藥期間檢查肝功能。肝功能不良者慎用。長(cháng)期服用本品可降低口服避孕藥的作用而導致避孕失敗。服藥后尿、唾液、汗液等排泄物可呈橘紅色。
③鏈霉素(streptomycin，SM，S)：為廣譜氨基糖甙類(lèi)抗生素，對結核菌有殺菌作用。其作用機制在于干擾結核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內的結核菌作用較小。劑量：成人0.75～1.0g/d，1次或分2次肌內注射，50歲以上或腎功能減退者用0.5～0.75g。間歇療法每周2次，每次肌內注射1g。本藥毒副作用較大，主要為第8對腦神經(jīng)損害，表現為眩暈、耳鳴、耳聾等，嚴重者應及時(shí)停藥;對腎臟有輕度損害，可引起蛋白尿和管型尿，一般停藥后可恢復，腎功能?chē)乐販p損者不宜使用;其他過(guò)敏反應有皮疹、剝脫性皮炎和藥物熱等，過(guò)敏性休克較少見(jiàn)。單獨用藥易產(chǎn)生耐藥性。
④吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z)：能殺滅吞噬細胞內酸性環(huán)境中的結核菌。劑量：35mg/(kg·d)，分3～4次口服。不良反應偶見(jiàn)高尿酸血癥、關(guān)節痛、胃腸不適和肝損害等。
⑤乙胺丁醇(ethambutol，EMB，E)：對結核菌有抑菌作用，與其他抗結核藥物聯(lián)用時(shí)可延緩細菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量：0.25g/次，0.5～0.75g/d;也可開(kāi)始25mg/(kg·d)，分2～3次口服，8周后減量為15mg/(kg·d)，分2次給予;長(cháng)期聯(lián)合用藥方案中，可1周2次，每次50mg/kg。不良反應甚少為其優(yōu)點(diǎn)，偶有胃腸不適。劑量過(guò)大或長(cháng)期服用時(shí)可引起球后神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小和中心盲點(diǎn)等，一旦停藥多能緩慢恢復。與RFP合用有加強視力損害可能。糖尿病患者須在血糖控制基礎上方可使用，已發(fā)生糖尿病性眼底病變者慎用本品。
⑥對氨基水楊酸鈉(sodium paraaminosalicylate，PAS，P)：為抑菌藥物。其作用機制可能在結核菌葉酸的合成過(guò)程中與對氨苯甲酸(PABA)競爭，影響結核菌的代謝。與鏈霉素、異煙肼或其他抗結核藥聯(lián)用可延緩對其他藥物發(fā)生的耐藥性。劑量：成人8～12g/d，每次2～3g口服;靜脈用藥4～12g/d(從小劑量開(kāi)始)，以等滲氯化鈉或5%葡萄糖液溶解后避光靜滴，5h內滴完，1個(gè)月后仍改為口服。不良反應有食欲減退、惡心、嘔吐和腹瀉等，飯后服用或與碳酸氫鈉同服可減輕癥狀。忌與水楊酸類(lèi)同服，以免胃腸道反應加重和導致胃潰瘍。肝腎功能減退者慎用。能干擾RFP的吸收，兩者同用時(shí)給藥時(shí)間最好間隔6～8h。
(2)化療方案：了解抗結核藥物的作用機制并結合藥物的副作用是選擇聯(lián)合化療方案的重要依據。
①長(cháng)程標準化療：采用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)和對氨基水楊酸鈉(PAS)三聯(lián)治療，療程1.5～2年。治愈標準為病變吸收，處于穩定而不再復發(fā)。但因療程長(cháng)，部分病人由于癥狀消失而不再堅持正規用藥導致治療不徹底，常是誘發(fā)耐藥變異菌株的原因。
治療方案為開(kāi)始2個(gè)月每天用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)和對氨基水楊酸鈉(PAS)，以后10個(gè)月用異煙肼(INH)和對氨基水楊酸鈉(PAS)(2SHP/10HP)，或2個(gè)月鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)和對氨基水楊酸鈉(PAS)，3個(gè)月每周用鏈霉素(SM)2次，每天用異煙肼(INH)和對氨基水楊酸鈉(PAS)，7個(gè)月用異煙肼(INH)和對氨基水楊酸鈉(PAS) (2SHP/3S2HP/7HP)。
1977年Sutherland總結了25年(1951～1975)藥物治療566例生殖器結核的經(jīng)驗。所用藥物包括鏈霉素(SM)、對氨基水楊酸鈉(PAS)、異煙肼(INH)、EMB和利福平(RFP)，將這些藥物組合成不同的7種治療方案，結論是鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)和對氨基水楊酸鈉(PAS)在206例治療中效果最好。具體用藥為鏈霉素(SM)1g/d,肌注，共120天，異煙肼(INH) 100g/d，對氨基水楊酸鈉(PAS)300mg/d，共18～24個(gè)月，隨訪(fǎng)6.5年，治愈率為87.1%(柯應夔，1992)。
②短程方案：20世紀70年代以來(lái)，國內外學(xué)者研究了抗結核藥物短程方案，與長(cháng)程標準方案對照，證明減少用藥時(shí)間和藥量同樣可達到治愈效果。近年來(lái)傾向于短程化療方案，以達到療效高、毒性低和價(jià)格低廉的目的。
A.短程治療要求：
a.必須含兩種或兩種以上殺菌劑。
b.異煙肼(INH)和利福平(RFP)為基礎，并貫穿療程始末。
c.不加抑菌劑，但乙胺丁醇(EMB)例外，含有EMB時(shí)療程應9個(gè)月。
B.治療方案有：
a.前2個(gè)月每天口服鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)，然后每天用異煙肼(INH)、利福平(RFP)和乙胺丁醇(EMB)4個(gè)月(2SHRZ/4HRE)。
b.每天用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)2個(gè)月，然后6個(gè)月每周3次口服異煙肼(INH)、利福平(RFP)和乙胺丁醇(EMB) (2SHRZ/6H3R3E3)。
c.每天給予鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)和利福平(RFP)2個(gè)月，然后每周2次給予鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)和利福平(RFP)2個(gè)月，再每周2次給予鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)5個(gè)月(2SHR/2S2H2/5S2H2)。
d.每天給予鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)和利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)治療2個(gè)月，以后4～6個(gè)月用氨硫脲(T)和異煙肼(INH)(2SHRZ/4～6TH)。
(3)抗結核藥物用藥原則：
①早期用藥：早期結核病灶中結核桿菌代謝旺盛，局部血供豐富，藥物易殺滅細菌。
②聯(lián)合用藥：除預防性用藥外，最好聯(lián)合用藥，其目的是取得各種藥物的協(xié)同作用，并降低耐藥性。
③不宜同時(shí)給予作用機制相同的藥物，如鏈霉素(SM)和卡那霉素。
④選擇對細胞內和細胞外均起作用的藥物，如異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)。
⑤使用不受結核菌所處環(huán)境影響的藥物：如鏈霉素(SM)在堿性環(huán)境中起作用，在酸性環(huán)境中不起作用;吡嗪酰胺(PZA)則在酸性環(huán)境中起作用。
⑥須考慮抗結核藥物對同一臟器的不良影響：如利福平(RFP)、異煙肼(INH)、乙硫異煙胺等對肝功能均有影響，聯(lián)合使用時(shí)應注意檢測血清谷丙轉氨酶。
⑦規則用藥：中斷用藥是治療失敗的主要原因，可使細菌不能被徹底消滅乃至反復發(fā)作和出現耐藥。
⑧適量用藥：劑量過(guò)大會(huì )增加風(fēng)險，劑量過(guò)小則達不到治療效果。
⑨全程用藥：療程的長(cháng)短與復發(fā)率密切相關(guān)，堅持合理全程用藥，可降低復發(fā)率。
⑩宜選用殺菌力強而安全性高的藥物：如異煙肼(INH)、利福平(RFP)的殺菌作用不受各種條件影響，療效高;鏈霉素(SM)、吡嗪酰胺(PZA)的殺菌作用受結核菌所在環(huán)境影響，療效較差。
(4)免疫治療：結核病病程中可引起T細胞介導的免疫應答，也有Ⅰ型超敏反應。結核患者處于免疫紊亂狀態(tài)，細胞免疫功能低下，而體液免疫功能增強，出現免疫功能?chē)乐厥д{，對抗結核藥物的治療反應遲鈍，往往單純抗結核藥物治療療效不佳，因此，輔助免疫調節劑可以及時(shí)調整機體的細胞免疫功能，提高治愈率，減少復發(fā)率。常用的結核免疫調節劑有：
①凍干卡介苗(卡提素)：凍干卡介苗(PNS)是卡介苗的菌體熱酚乙醇提取物，含BCG多糖核酸等10種免疫活性成分，具有提高細胞免疫功能及巨噬核酸功能，使T細胞功能恢復，提高H2O2的釋放及自殺傷細胞的殺菌功能。常用凍干卡介苗(PNS) 1mg肌注，每周2次。與異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)、利福平(RFP)并用作為短程化療治療活動(dòng)性肺結核。
②母牛分枝桿菌菌苗(M.vaccae)：M.vaccae的作用機制：一是提高巨噬細胞產(chǎn)生NO和H2O2的水平殺滅結核菌，二是抑制變態(tài)反應。用M.vaccae每3～4周深部肌內注射1次，0.1～0.5mg，共用6次，并聯(lián)合抗結核藥物治療初始和難治性肺結核，可縮短初治肺結核化療療程，提高難治性結核病的治療效果。
③左旋咪唑(LMS)：左旋咪唑(LMS)主要通過(guò)激活免疫活性細胞，促進(jìn)淋巴細胞轉化產(chǎn)生更多的活性物質(zhì)，增強網(wǎng)狀內皮系統的吞噬能力，故對結核患者治療有利，但對正常機體影響并不顯著(zhù)。左旋咪唑(LMS)作為免疫調節劑治療某些難治性疾病已被臨床日益重視。左旋咪唑(LMS)一般聯(lián)合化療藥物輔助治療初始肺結核。用法150mg/d，每周連服3天，同時(shí)每天用化療，療程3個(gè)月。
④γ干擾素(γ-IFN)：可使巨噬細胞活化產(chǎn)生NO，從而抑制或殺滅分枝桿菌。常規抗結核藥物化療無(wú)效的結核病人在加用γ干擾素(γ-IFN)后可以緩解臨床癥狀。25～50μg/m2，皮下注射，每周2次或3次。作為輔助藥物治療難治性播散性分枝桿菌感染的用量為50～100μg/m2，每周至少3次。不良反應有發(fā)熱、寒戰、疲勞、頭痛，但反應溫和而少見(jiàn)。
(5)耐藥性結核病的治療：耐藥發(fā)生的結果必然是近期治療失敗或遠期復發(fā)。一般結核桿菌對鏈霉素(SM)、卡那霉素、紫霉素有單相交叉耐藥性，即對鏈霉素(SM)耐藥的結核桿菌對卡那霉素和紫霉素敏感，對卡那霉素耐藥者對鏈霉素(SM)也耐藥，但對紫霉素敏感，對紫霉素耐藥者則對鏈霉素(SM)、卡那霉素均耐藥。臨床上應按鏈霉素(SM)、卡那霉素、紫霉素的順序給藥。
初治病人原始耐藥不常見(jiàn)，一般低于2%，主要是對異煙肼(INH)和(或)鏈霉素(SM)耐藥，而對利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)耐藥者很少見(jiàn)。用藥前最好做培養和藥敏，以便根據結果調整治療方案，要保證至少2～3種藥物敏感。如果病人為原發(fā)耐藥，必須延長(cháng)治療時(shí)間，才能達到治療目的。懷疑對INH和(或)鏈霉素(SM)有原發(fā)耐藥時(shí)，強化階段應選擇異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)和乙胺丁醇(EMB)，鞏固階段則用利福平(RFP)和乙胺丁醇(EMB)治療。繼發(fā)耐藥是最大也是最難處理的耐藥形式。一般是由于藥物聯(lián)合不當、藥物劑量不足、用藥不規則、中斷治療或過(guò)早停藥等原因引起。疑有繼發(fā)耐藥時(shí)，選用化療方案前一定要做培養和藥敏。如果對異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)和乙胺丁醇(EMB)等多藥耐藥，強化階段應選用4～5種對細菌敏感的藥物，鞏固階段至少用3種藥物，總療程24個(gè)月。為防止出現進(jìn)一步耐藥，必須執行短程化療法。
3.手術(shù)治療
(1)手術(shù)適應證：
①輸卵管卵巢膿腫經(jīng)藥物治療后癥狀減退，但腫塊未消失，患者自覺(jué)癥狀反復發(fā)作。
②藥物治療無(wú)效，形成結核性膿腫者。
③已形成較大的包裹性積液。
④子宮內膜廣泛破壞，抗結核藥物治療無(wú)效。
⑤結核性腹膜炎合并腹水者，手術(shù)治療聯(lián)合藥物治療有利于腹膜結核的痊愈。
(2)手術(shù)方法和手術(shù)范圍：手術(shù)范圍應根據年齡和病灶范圍決定。由于患者多系生育年齡婦女，必須手術(shù)治療時(shí)也應考慮保留患者的卵巢功能。如患者要求保留月經(jīng)時(shí)可根據子宮內膜結核病灶已愈的情況予以保留子宮。對于輸卵管和卵巢已形成較大的包塊并無(wú)法分離者可行子宮附件切除術(shù)。盆腔結核導致的粘連多，極為廣泛和致密，以致手術(shù)分離困難，若勉強進(jìn)行可造成不必要的損傷，手術(shù)者遇上述情況應及時(shí)停止手術(shù)，術(shù)后結核3～6個(gè)月，必要時(shí)進(jìn)行二次手術(shù)。
(3)手術(shù)前后和手術(shù)時(shí)用藥：一般患者在術(shù)前已用過(guò)1個(gè)療程的化療。手術(shù)如行子宮雙側附件切除者，除有其他臟器結核尚需繼續正規藥物治療外，一般術(shù)后只需再予以藥物治療1個(gè)月左右即可。如果術(shù)前診斷不明，術(shù)中發(fā)現結核病變，清除病灶引流通暢，術(shù)中可予4～5g鏈霉素(SM)腹腔灌注，術(shù)后正規抗結核治療。
(二)預后
子宮內膜結核是導致不孕的主要原因之一。由于結核菌對輸卵管的破壞較嚴重，應用足夠的抗結核藥物后獲得正常妊娠的機會(huì )也甚微。曾有人綜合700O余例患者的妊娠率發(fā)現，化療后獲得正常妊娠者僅31例，占0.44%，輸卵管妊娠125例，流產(chǎn)67例。生殖器結核患者如需生育，可采用人工助孕術(shù)。
結核的活動(dòng)期應避免妊娠。國外Desopo和Springett報道，經(jīng)治療后隨訪(fǎng)5年以上本病的復發(fā)危險率低于1‰，因此，病情穩定后5年或5年以上才可妊娠。