(一)治療
醫院獲得性肺炎病情復雜，演變迅速，病死率為25%～60%，而銅綠假單胞菌肺炎的病死率可高達70%～80%，早期有效抗菌治療是關(guān)鍵。瑞金醫院一組患者死亡率為40%，其中死于呼吸衰竭8例，循環(huán)衰竭3例，多臟器功能衰竭5例，肺癌4例，感染未控制3例。因此在處理肺炎的同時(shí)應全面處理心、肺功能衰竭，電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡和多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，以及同時(shí)存在的各種基礎疾病。
醫院獲得性肺炎的根本治療為及時(shí)正確選用有效抗菌藥物。應強調病原學(xué)診斷的重要性，以便有針對性地選用抗菌治療藥物。由于監測技術(shù)的原因，多數情況下即刻確定病原菌有一定困難，因此早期治療多屬經(jīng)驗性用藥，但是經(jīng)驗性治療亦在一定程度上依據于本地區或本院的流行病學(xué)資料以及結合病情進(jìn)行評價(jià)，應盡量避免盲目性和隨意性。因此臨床醫生和實(shí)驗室工作人員必須密切配合，力爭獲得特異性的病原學(xué)診斷。例如盡量取得良好的痰液標本，甚至通過(guò)纖支鏡作支氣管肺泡灌洗(BAL)和保護性標本刷(PSB)取得免受污染的呼吸道分泌物做檢查，以及開(kāi)展各種新的特異性更高的監測技術(shù)，為臨床診療提供依據。開(kāi)始經(jīng)驗性應用抗菌藥物治療后，一旦取得病原學(xué)診斷資料，就應據此對治療方案進(jìn)行調整。而在整個(gè)療程中，亦應隨時(shí)進(jìn)行細菌學(xué)監測，以了解病情演變過(guò)程中的菌群變化及耐藥菌出現的可能性。如果仍未能得到病原學(xué)診斷結果，則仍需隨時(shí)綜合臨床資料，重新審視，隨時(shí)調整治療方案。
選用抗菌藥物及設計治療方案尚需考慮病情的嚴重程度，機體免疫狀態(tài)以及肺部或全身基礎病變，藥效學(xué)，毒理學(xué)和藥代學(xué)等藥理知識。
1.經(jīng)驗性治療 在缺乏確定病原學(xué)和臨床資料的情況下，宜選用廣譜抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗性治療，當前醫院獲得性肺炎以需氧革蘭陰性桿菌感染最為多見(jiàn)，因此宜首先選用對革蘭陰性桿菌有殺菌作用的抗菌藥物，并根據病情和有關(guān)危險因素綜合判斷，考慮單獨或聯(lián)合治療方案。例如昏迷，頭部創(chuàng )傷，近期流感病毒感染，糖尿病，腎衰等患者發(fā)生NP，以金黃色葡萄球菌感染機會(huì )較多，長(cháng)期住ICU，長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素，先期抗生素應用，支氣管擴張癥，粒細胞缺乏和晚期A(yíng)IDS者以銅綠假單胞菌多見(jiàn)，而腹部手術(shù)后或吸入性因素可能者，應考慮厭氧菌感染。
(1)輕、中度醫院獲得性肺炎：常見(jiàn)病原為腸桿菌科細菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等，可選擇第二、三代頭孢菌素類(lèi)(不必包括具有抗假單胞菌活性者)，如頭孢呋辛(Cefuroxime)，頭孢噻肟(Cefotaxime)，頭孢曲松(Ceftriaxone)和頭孢地嗪(Cefodizime)，或β內酰胺酶類(lèi)/β內酰胺酶抑制劑，如氨芐西林/青霉烷胺(Ampicillin/sulbactum)或(coamoxilline)，青霉素過(guò)敏者選用氟喹諾酮類(lèi)，如氧氟沙星(Ofloxacin)，環(huán)丙沙星(Cyrofloxacin)和左氧氟沙星(Levofloxacin)，及其他新喹諾酮類(lèi)以及單胺類(lèi)，如氨曲南(Azotreonam)等。
由于患者往往已用過(guò)抗菌藥物治療，耐藥菌發(fā)生率高，部分病原菌呈多種耐藥性，故多考慮聯(lián)合治療方案，如氨基青霉素(Aminopenicillin)加氟氯西林(Flucloxacillin)或萘夫西林(Nafcillin)，又如第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)。氨基糖苷類(lèi)抗菌譜廣，殺菌作用迅速，并有很好的協(xié)同作用，但呼吸道分泌物和肺組織滲透性差，且療效/毒性比低，用藥安全性差，故其臨床應用價(jià)值有不同意見(jiàn)。喹諾酮類(lèi)抗生素近年有很多發(fā)展，對革蘭陰性桿菌感染有效，但左氧氟沙星，以及第三、四代喹諾酮類(lèi)如司氟沙星(司帕沙星)更具有革蘭陰性桿菌、非典型致病菌和部分厭氧菌殺菌作用。
(2)重度醫院獲得性肺炎：患者病情重，表現為兩肺廣泛炎癥，伴持續低氧血癥和多臟器功能衰竭，長(cháng)期住院或用機械通氣治療以及曾用多種廣譜抗生素者。除上述(輕、中度肺炎)所見(jiàn)致病菌外，更常見(jiàn)銅綠假單胞菌，耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，不動(dòng)桿菌，腸桿菌屬細菌和厭氧菌等。可選擇氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一：
①抗假單胞菌β內酰胺酶類(lèi)，如頭孢他啶(Ceftazidime)，頭孢哌酮(Cefoperazone)，哌拉西林(Piperacillin)，替卡西林(Ticarcillin)等。
②廣譜β內酰胺酶類(lèi)/β內酰胺酶抑制藥，如舒他西林(氨芐西林/舒巴坦鈉), 替卡西林/克拉維酸鉀，頭孢哌酮/舒巴坦鈉(Cefoperazone/Sulbactam)，哌拉西林/三唑巴坦(哌拉西林/他佐巴坦)等。
③碳青霉烯類(lèi)，如亞胺培南/西司他丁鈉和美羅培南(美洛培南)。估計金葡菌感染可能者聯(lián)合應用萬(wàn)古霉素(Vancomycin)。估計真菌感染可能者聯(lián)合應用抗真菌藥物。
2.抗病原微生物治療(
(1)金黃色葡萄球菌(MSSA)：首選苯唑西林和氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素;其次頭孢唑啉和頭孢呋辛、克林霉素、復方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類(lèi)。MRSA首選(去甲)萬(wàn)古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星;其次選用(須經(jīng)體外藥敏試驗)氟喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)或替考拉寧。
(2)腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)：首選第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)(參考藥敏試驗可以單用);其次可選用氟喹諾酮類(lèi)、氨曲南、亞胺培南、β內酰胺酶類(lèi)/β內酰胺酶抑制劑。
(3)流感嗜血桿菌：首選第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內酯類(lèi)、復方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類(lèi)。其次可選用β內酰胺酶類(lèi)/β內酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸鉀)。
(4)銅綠假單胞菌：首選氨基糖苷類(lèi)、抗假單胞β內酰胺類(lèi)(如哌拉西林/三唑巴坦鈉、替卡西林/克拉維酸鉀、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類(lèi);其次選用氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。
(5)不動(dòng)桿菌：首選亞胺培南或氟喹諾酮類(lèi)聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。
(6)軍團桿菌首選紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星;其次可選用新大環(huán)內酯類(lèi)聯(lián)合利福平、多四環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。
(7)厭氧菌：首選青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內酰胺酶類(lèi)/β內酰胺酶抑制劑;其次可選用替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。
(8)真菌：首選氟康唑，酵母菌(新型隱球菌)、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞質(zhì)菌大多對氟康唑敏感。兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強，但不良反應重，當感染嚴重或上述藥物無(wú)效時(shí)可選用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌);咪康唑(芽生菌)。
抗菌治療過(guò)程中應密切觀(guān)察病情變化，綜合臨床、X線(xiàn)和細菌學(xué)資料評估療效。通常在有效抗菌72h，臨床情況開(kāi)始好轉;而胸部X線(xiàn)吸收好轉則往往滯后于臨床癥狀，尤其有慢性阻塞性肺病等基礎肺部疾病者。同時(shí)需要注意隨訪(fǎng)病原菌是否消除，抑或出現新的致病菌。若經(jīng)過(guò)3天以上的治療無(wú)效，應考慮下述因素：
①診斷不可靠：非感染性原因，如急性呼吸窘迫綜合征，肺梗死，肺水腫等;病原學(xué)評估錯誤;
②病原體清除困難：出現耐藥菌屬，尤其是多重耐藥菌，呼吸道藥物濃度不足(藥物或解剖因素);感染的肺外擴散，如膿胸;呼吸機有關(guān)污染源持續存在;宿主免疫防御機制損害，如老年、營(yíng)養不良、慢性基礎疾病、免疫抑制劑的使用等;
③二重感染，尤其真菌感染;
④藥物不良反應，用藥受限。
治療無(wú)效或病情迅速變化時(shí)，應積極重復作病原學(xué)檢查，包括必要時(shí)采用侵襲性手段(纖維支氣管鏡)取標本作化驗，并在等待進(jìn)一步檢查結果時(shí)對臨床資料綜合評估，調整治療方案。
3.療程 療程應根據病情而定。通常療程為7～10天，但對于多肺葉肺炎或肺組織壞死、空洞形成者，有營(yíng)養不良及慢性阻塞性肺病等基礎疾病和免疫疾病和免疫功能障礙者以及銅綠假單胞菌屬感染者，療程可能需要14～21天，以減少復發(fā)可能。
(二)預后
該病的發(fā)病率國外報道為0.9%～3.8%，國內為0.5%～5.0%，占整個(gè)院內感染人數的26%～42%，是各種院內感染的首位。病死率高達20%～50%。