1.各型高脂血癥的識別
(1)先天性高脂血癥：
①家族性高Ch血癥：
A.青年男性早期出現的CHD表現及因此而發(fā)現的高Ch血癥是該病的主要臨床所見(jiàn)。患動(dòng)脈硬化的男性雜合子患者，第一次出現心肌梗死的年齡為41歲。女性患者如無(wú)附加的危險因素，可能終生無(wú)動(dòng)脈硬化的表現。本癥中并未見(jiàn)周?chē)懿『湍X血管病的發(fā)病率有類(lèi)似的增加。
B.腱黃色瘤(tendon xanthomas)即脂質(zhì)沉積于肌腱，為對本病最有診斷意義的體征。通常在雙側跟腱和手部伸側肌腱呈不規則的結節狀，但可能發(fā)展為肌腱的彌漫性、普遍性增厚。
②異常β-LP血癥：
A.本病可發(fā)現于早年出現動(dòng)脈硬化、扁平或結節狀黃色瘤患者和常規體檢中發(fā)現的高脂血癥患者。
B.男性高脂血癥出現于30～40歲后，女性出現于絕經(jīng)期后。
C.apo E的異常于出生時(shí)即可測得。
D.黃色瘤出現較遲，主要為分布于掌紋的掌黃色瘤、結節性或結節發(fā)疹性黃色瘤。
E.男性動(dòng)脈硬化的臨床表現出現于50歲左右，周?chē)懿∽兒艹Ｒ?jiàn)，CHD發(fā)病率也增加;女性絕經(jīng)期后出現周?chē)懿∽兗癈HD較非本病患者為速。
③LPL缺陷或apo CⅡ缺陷：
A.嬰兒期即出現對脂肪的不耐受，隨著(zhù)兒童的成長(cháng)，他們逐漸學(xué)會(huì )避免進(jìn)高脂飲食(如全脂乳品)。
B.腹痛(常伴有胰腺炎)出現于高CM、TG者。
C.發(fā)疹性黃色瘤分布于伸肌表面，諸如肘、膝和臀部，對慢性高CM血癥有診斷意義，CM水平降至正常后發(fā)疹性黃色瘤則消失。
D.肝脾腫大，但后者少見(jiàn)，均由于塞滿(mǎn)脂質(zhì)的泡沫細胞在肝脾累積，如給予無(wú)脂飲食，肝脾則迅速縮小。
④家族性高TG血癥：臨床表現：絕大多數無(wú)臨床所見(jiàn)，多數因體檢，偶爾因與高TG血癥相關(guān)疾病發(fā)作而被檢出。其對CHD的易感性，肥胖和糖尿病的發(fā)病率與正常人群無(wú)異。所見(jiàn)黃色瘤無(wú)特異性。如血漿TG≥22.58mmol/L(2000mg/dl)，隨之出現顯著(zhù)的CM血癥和與之相關(guān)的一組體征和癥狀稱(chēng)為CM血癥綜合征(chylomicronemia syndrome，CMS)。表現為：腹痛和(或)胰腺炎，甚至胸痛、近記憶力減退、末梢感覺(jué)異常類(lèi)似腕管綜合征(capaltunnel syndrome)、脂血癥性視網(wǎng)膜(lipemia-retina眼底血管色澤呈番茄醬色)、肝大(常見(jiàn))、脾大(少見(jiàn))和發(fā)疹性黃色瘤。如血TG<22.58mmol/L(2000mg/dl)，上述表現即消除。
⑤家族性混合性高脂血癥：臨床表現：男性表現為早年出現CHD，心肌梗死出現的平均年齡為40歲，吸煙對促進(jìn)其成為“臨床心臟病”起顯著(zhù)作用。本病患者中肥胖和高血壓較多見(jiàn)。一般無(wú)黃色瘤，偶可見(jiàn)非特異性瞼黃色瘤。
(2)繼發(fā)性高脂血癥的識別與機制：
①高TG血癥：
A.糖尿病：a.未經(jīng)治療的胰島素依賴(lài)型糖尿病和未治療已出現癥狀的非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者，因脂肪組織和肌肉中LPL活性低，從而血漿TG水平輕至中度增高和HDL-c水平下降。b.在胰島素抵抗和輕度胰島素缺乏的情況下，高TG血癥是由于脂肪組織動(dòng)員大量的游離脂肪酸(free fatty acid，FFA)，經(jīng)肝臟再酯化，作為內源性VLDL分泌所致。
B.慢性尿毒癥和透析：許多慢性尿毒癥患者血漿VLDL、TG水平增高，HDL-C水平減低，并持續至維持性血液透析和腹膜透析之后。上述LP的異常似乎與LPL介導的TG清除的缺陷有關(guān)。透析患者顯著(zhù)的動(dòng)脈硬化多有吸煙、高血壓等其他因素參與。
C.其他：a.肥胖、應用雌激素和飲酒所致的TG水平增高多極輕微，通常達不到“異常”水平。可能由于肝臟分泌VLDL輕度增加所致。b.利尿劑和β-腎上腺素能阻滯藥均可使TG水平略有增高，其機制可能為前者提高LDL水平，后者降低HDL水平之故。c.中度至高度的高TG血癥極端罕見(jiàn)，可出現于系統性紅斑狼瘡和異常球蛋白血癥的患者，是由于免疫球蛋白和LP相互作用的結果。d.中度高TG血癥也僅出現于罕見(jiàn)的疾病，諸如糖原累積病Ⅰ型、脂肪營(yíng)養不良等。
②混合性高脂血癥
A.甲狀腺功能低下：LP代謝中絕大多數步驟的正常進(jìn)行均需要甲狀腺激素的參與，尤其LDL受體維持更需要甲狀腺素。甲狀腺功能低下由于分解代謝的缺陷，致LDL水平升高;VLDL殘骸清除功能的損害，致CM蓄積;最后由于LPL水平低下，致高TG血癥。
B.腎病綜合征：隨尿中白蛋白的丟失和低白蛋白血癥的出現，VLDL或LDL或兩者水平增高。上述LP的異常與肝臟脂質(zhì)合成增加及富含TG的LP分解代謝缺陷相關(guān)，后者缺陷的產(chǎn)生是由于維持LPL功能的相關(guān)因子在尿中丟失所致。
C.糖皮質(zhì)激素過(guò)多：糖皮質(zhì)激素水平過(guò)高見(jiàn)于庫欣綜合征和外源性類(lèi)固醇療法，多伴有VLDL和(或)LDL水平增高。
③高Ch血癥：LDL水平增高偶見(jiàn)于時(shí)常高飽和脂肪酸和高Ch飲食者。而人群中多數高Ch血癥的機制仍難于解釋。因認為可能在環(huán)境因素影響下，由“多基因”相互作用致病，故稱(chēng)之為“多遺傳因子”致病。急性間歇性血卟啉病和神經(jīng)性厭食患者血漿LDL水平也可升高。
2.各型黃瘤的識別 根據黃瘤的形態(tài)、部位、數目和有關(guān)性質(zhì)加以區分，臨床上主要有以下幾種類(lèi)型：
(1)扁平黃瘤：較常見(jiàn)，損害為針頭到雞蛋大、淡黃到棕黃色、扁平柔軟的斑片或稍隆起的斑塊。好發(fā)于眼瞼、頸、軀干、肘窩、胭窩、腋窩、股內側、臀部和手掌。有如下亞型，對某些疾病具有特征性：
①瞼黃瘤：是一種最常見(jiàn)的黃瘤，尤多見(jiàn)于上眼瞼的近內眥，單個(gè)或多個(gè)，發(fā)展緩慢，可波及兩側上、下眼瞼，甚至形成一環(huán)繞瞼周的黃色圈，十分特殊。多見(jiàn)于中年婦女，有統計25%瞼黃瘤患者伴高脂蛋白血癥Ⅱ型，表現為血漿中膽固醇升高，特別是在青年人中發(fā)生者，而在40歲以后發(fā)生者常無(wú)脂質(zhì)異常。近來(lái)有報道，對一些無(wú)高脂血癥的瞼黃瘤患者進(jìn)行研究，發(fā)現均有微量脂蛋白缺陷，部分患者血管硬化的危險性增高。
②掌紋黃瘤：是一種沿掌紋和手指掌面紋理分布的線(xiàn)條狀扁平黃瘤損害，常很微細，易被忽視。常是高脂蛋白血癥Ⅲ型的特殊病征，表現有異常的闊β-脂蛋白增高，也可伴有因肝內外膽管阻塞所致的繼發(fā)性高脂蛋白血癥。
③泛發(fā)性扁平黃瘤：少見(jiàn)。扁平橘黃或棕黃色斑和斑塊，對稱(chēng)出現于面部眼瞼周?chē)㈩i部?jì)蓚取④|干上部和上臂。一般見(jiàn)于中老年人，預后較好，但約有一半患者可伴發(fā)有各種異常蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、淋巴瘤或白血病等。黃瘤常發(fā)生于這些疾病前數年，故對患者應進(jìn)行仔細檢查。高脂蛋白血癥可有或無(wú)，如無(wú)高脂血癥，則稱(chēng)為泛發(fā)性正常脂血癥性扁平黃瘤。
(2)結節性黃瘤：早期為柔軟的小丘疹或結節，橘黃到棕黃色，以后可融合或增大達直徑2～3cm的斑塊，我們曾見(jiàn)到單個(gè)損害達8cm直徑的巨大結節性黃瘤。損害緩慢發(fā)展，不易消退，隨著(zhù)纖維化增加而變堅實(shí)，表面呈半球形或可分葉、帶蒂。好發(fā)于伸側，如肘、膝、指節伸面、臀部等處，單個(gè)或成群。患者常伴高脂蛋白血癥Ⅱ型或Ⅲ型，表現為血漿膽固醇和(或)三酰甘油(三酰甘油)的增高，可發(fā)現有動(dòng)脈硬化性血管病變，如心絞痛、心肌梗死和周?chē)芄δ懿蝗部砂橛屑谞钕俟δ軠p退或膽汁性肝硬化等所致的繼發(fā)性高脂蛋白血癥。與結節性黃瘤同時(shí)存在的黃瘤常有腱黃瘤，實(shí)質(zhì)上它是發(fā)生于肌腱、韌帶和筋膜的一種特殊部位的結節性黃瘤，結節深在、光滑、堅實(shí)、大小不一，表面皮膚可如常移動(dòng)。最常見(jiàn)于跟腱及膝、肘和手背伸側肌腱。也可伴發(fā)踝、脛骨粗隆和肘的骨膜黃瘤。腱黃瘤幾乎總是表示有潛在的全身性疾病，如嚴重的高脂蛋白血癥Ⅱ型，往往伴冠狀動(dòng)脈硬化等心血管病變或是繼發(fā)性高脂蛋白血癥。
Ⅳ型：又稱(chēng)家族性高三酰甘油(三酰甘油)血癥，家族性聯(lián)合高脂蛋白血癥。常于20歲以后發(fā)病。多為扁平、結節性黃瘤，可伴有進(jìn)展迅速的動(dòng)脈粥樣硬化和復發(fā)性胰腺炎、血尿酸增高及異常的糖耐量。
3.臨床要點(diǎn)
(1)黃色瘤：為局限性皮膚隆凸，呈黃色、橘黃色，多呈結節狀、斑丘疹、丘疹狀，質(zhì)地柔軟，主要是由于其皮內聚集了吞噬脂質(zhì)的巨噬細胞(泡沫細胞)所致。黃色瘤好發(fā)于跟腱，手或足背伸側肌腱，膝部、股直肌、肩三角肌肌腱，脛骨粗隆與骨四頭肌連接處、鷹咀三頭肌連接處肌腱、掌皺紋、眼瞼周?chē)约败|干肢體皮膚、口腔黏膜。經(jīng)有效降脂治療，多數黃色瘤可逐漸消退。
(2)高脂血癥性眼部改變：可見(jiàn)眼底大量脂質(zhì)性硬性滲出。
(3)關(guān)節：巨噬細胞浸潤關(guān)節及滑膜可引起急性游走性多關(guān)節炎。高脂血癥者常伴血尿酸升高并在關(guān)節沉積引起痛風(fēng)性關(guān)節炎。
(4)舍格倫綜合征：由于脂肪浸潤淚腺、唾液腺可引起腮腺腫大，淚液、唾液分泌減少。
(5)動(dòng)脈粥樣硬化：可發(fā)生于全身大、中、小動(dòng)脈。臨床表現依硬化程度而不同。大動(dòng)脈如頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈等的粥樣硬化、管腔狹窄、血栓形成、血流減少導致臟器功能障礙多見(jiàn)，如腦卒中、冠心病、心絞痛、下肢脈管炎等。
(6)糖尿病與糖耐量異常(IGT)：近年來(lái)經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗及基礎研究均發(fā)現高脂血癥可引起臟器的脂肪沉積而造成對臟器的損害，如脂肪肝可發(fā)展為肝硬化，胰腺上脂肪沉積，可導致2型糖尿病及IGT。
(7)急性高乳糜血癥及嚴重的高三酰甘油血癥可引起腹痛、急性胰腺炎反復發(fā)作。這是由于乳糜微粒阻塞了胰毛細血管造成局部胰壞死，釋放消化酶造成胰腺自身溶解壞死。
根據皮損的特點(diǎn)，特別是損害的顏色和分布，診斷不難。重要的是在于確定有無(wú)伴隨的基礎疾病存在。一般按黃瘤的臨床類(lèi)型，參照表4先推測可能存在的系統性疾患。并仔細詢(xún)問(wèn)病史，了解黃瘤出現的年齡、家族發(fā)病的情況以及有關(guān)各系統的癥狀，進(jìn)一步作血脂檢查、脂蛋白電泳和免疫球蛋白測定等可以作出較正確的判斷。組織病理有輔助診斷價(jià)值。
1.各型高脂血癥的識別
(1)先天性高脂血癥：
①家族性高Ch血癥：診斷要點(diǎn)：血漿Ch≥7.75～12.93mmol/L(300～500mg/dl)，但不伴有高TG血癥;血LDL呈持續性增高，其幾乎在母體內即出現，出生時(shí)即可測知;腱黃色瘤與高Ch血癥并存;單側跟腱增厚提示為本病損害的結果。
②異常β-LP血癥：診斷要點(diǎn)：無(wú)肝病存在的掌黃色瘤或結節性黃色瘤;血漿Ch與TG增高的水平相似;血漿VLDL屬含膽固醇酯(cholesterol ester，CE)者、電泳中呈現β泳動(dòng)率的βVLDL;apo E異常;血漿LDL減低，HDL正常或輕度減低。
③LPL缺陷或apo CⅡ缺陷：診斷要點(diǎn)：對具有腹痛和血漿呈乳樣外觀(guān)的兒童，應疑及LPL遺傳學(xué)異常。測定血漿、脂肪或肌肉組織的LPL，事先應靜脈給予肝素。Apo CⅡ缺陷的確立可用放射免疫法測定(radio immunoassay，RIA)、明膠電泳分析LP的蛋白成分或測定患者血漿激活純化LPL的能力。
(2)家族性高TG血癥診斷要點(diǎn)：20歲以前無(wú)異常所見(jiàn);一旦長(cháng)為成人，即出現持續性高TG血癥。即使體重減輕后，其中某些VLDL的增高仍可持續。如父母一方患本病，約半數子女亦患本病。上述患者尚可表現對僅使正常人產(chǎn)生輕微高TG血癥的因素(諸如肥胖、飲酒、雌激素、利尿劑、β-腎上腺素能阻滯藥和糖皮質(zhì)激素等)極為敏感。
(3)家族性混合性高脂血癥診斷要點(diǎn)：
①單獨血漿CM增高或TG增高或兩者均增高是既往診斷的標準之一。
②目前診斷的標準是以血漿apo B增高及隨之而產(chǎn)生的各種不同的脂質(zhì)表型為主。
③血漿VLDL或LDL增高。
④HDL的異常表現為HDL-膽固醇(HDL-C)和apo AⅠ輕度下降。
皮膚及肌腱黃色瘤增生診斷不難，特別是患者有血脂增高，角膜弓、瞼周黃色瘤，皮膚疹狀黃色瘤時(shí)。

關(guān)節、肌腱疼痛需與其他疾病引起的關(guān)節病變相鑒別。本病發(fā)病時(shí)無(wú)上呼吸道鏈球菌感染史，免疫學(xué)檢查無(wú)異常。急性病例應與痛風(fēng)相鑒別。對由于糖尿病、慢性腎功能不全、甲狀腺功能減低引起的高脂血癥，治療原發(fā)病有助于控制高血脂。一些藥物如糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、氯丙嗪等也可引起血脂升高。