ARF病人起病的初始癥狀與其病因有關(guān)。病人大多起病急驟，常首先出現尿量改變及氮質(zhì)血癥，逐漸出現水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及各種并發(fā)癥，可伴有不同程度的尿毒癥表現，包括早期出現消化系統的食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹瀉或上消化道出血等;嚴重者常見(jiàn)高血壓、心力衰竭和心律失常，甚至可出現意識淡漠、嗜睡或意識障礙。部分病人還可因創(chuàng )傷、出血、溶血或嚴重感染而出現貧血。
根據臨床表現及病程，典型的缺血性ARF通常可分為少尿或無(wú)尿期(oliguric or anuric phase)、多尿期(polyuric phase)和恢復期(recovery phase)3個(gè)階段。
①少尿(或無(wú)尿)期：尿量少于400ml/d(或50ml/d)，持續時(shí)間一般為1～2周。此時(shí)由于腎小球濾過(guò)率明顯降低，病人的血肌酐和尿素氮水平明顯增高，其每天升高的速度取決于機體蛋白質(zhì)的分解狀態(tài)。高分解狀態(tài)可見(jiàn)于伴有廣泛組織創(chuàng )傷、嚴重感染者，還與熱量供給不足、胃腸道出血或應用腎上腺皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。病人常出現明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(表4)及不同程度的尿毒癥表現。
②多尿期：進(jìn)行性尿量增多表明腎功能開(kāi)始恢復，當尿量超過(guò)2500ml/d時(shí)即為多尿。一般持續1～3周或可更長(cháng)。當腎小球濾過(guò)率明顯增加時(shí)(需1周左右)，氮質(zhì)血癥逐漸減輕，尿毒癥狀逐漸改善。由于腎功能尚未恢復，仍可出現水、電解質(zhì)紊亂及各種并發(fā)癥。
③恢復期：尿量恢復正常，腎功能逐漸恢復。腎小球濾過(guò)功能的恢復需3個(gè)月～1年，部分病例的腎小管濃縮功能需1年以上才可恢復。少數患者腎功能持續不恢復，提示腎遺留不同程度的永久性損害。
許多ATF病人臨床表現缺乏上述典型病程經(jīng)過(guò)。有30%～60%的ATN病人表現為非少尿型，尿量保持在500ml/d以上或可達1000～2000ml/d，常見(jiàn)于腎毒性藥物、胸腹部大手術(shù)或腎移植后ARF。還有少數病人少尿期可超過(guò)1～2個(gè)月以上，可能與其原有腎疾患，或并非單純ATN(伴有腎皮質(zhì)或腎乳頭壞死)導致ARF有關(guān)。
根據原發(fā)病因、急驟出現的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥伴少尿，結合臨床表現和實(shí)驗室檢查，一般不難做出診斷。無(wú)尿者應首先除外存在尿路梗阻的可能。對病史和既往史不明確而急性起病的氮質(zhì)血癥病人，可遵循圖4的思路程序進(jìn)行鑒別診斷。確定為腎實(shí)質(zhì)性ARF者應鑒別其損傷部位是否累及腎小球、腎血管或腎間質(zhì)。確診為ATN者，還應進(jìn)一步分析其是否是少尿型或存在高分解狀態(tài)以及有無(wú)并發(fā)癥，以期確定正確的治療方案。