1.梗死先兆 AMI 15%～65%有先驅癥狀，凡40歲以上，遇有下述情況應及早疑及AMI，及時(shí)按梗死處理，并動(dòng)態(tài)觀(guān)察心電圖及酶學(xué)變化。
(1)首次心絞痛發(fā)作，持續15～30min或更長(cháng)，硝酸甘油效果不佳者。
2)胸痛伴惡心、嘔吐、大汗、頭昏、心悸者。
(3)發(fā)作時(shí)伴血壓劇增或驟降，或伴有心律失常或左心功能不全者。
(4)原為穩定型勞累性心絞痛，而近日疼痛次數，持續時(shí)間及疼痛性質(zhì)均明顯加重者。
(5)疼痛伴S-T段明顯抬高或壓低，T波冠狀倒置或高尖者。
2.癥狀
(1)典型癥狀：
①疼痛典型者為胸骨后壓榨性、窒息性、瀕死感，持續時(shí)間可長(cháng)達1～2h，甚至10余小時(shí)，硝酸甘油無(wú)緩解。
②全身癥狀發(fā)熱多于起病2～3天開(kāi)始，一般在38℃左右，很少超過(guò)39℃，持續1周左右。
③胃腸道癥狀劇痛時(shí)常有頻繁惡心、嘔吐、上腹脹痛;緩解后1周內常有食欲不振、腹脹，個(gè)別發(fā)生呃逆。
④?chē)乐卣呖捎行穆墒С！⑿牧λソ摺⑿脑葱孕菘说炔l(fā)癥。
(2)不典型癥狀：指臨床上疼痛不典型，或無(wú)痛而以其他系統癥狀為主要表現者，多見(jiàn)于老年人或口服β阻滯劑者。
①以急性左心衰為主要表現者突然胸悶、呼吸困難，甚至端坐呼吸、心源性哮喘發(fā)作。
②以腦血流循環(huán)障礙為主要表現者如頭暈、昏厥、突然意識喪失，甚至偏癱、抽搐等。
③以休克為主要表現者凡年齡較大，突然出現低血壓或休克，或原有高血壓而突然降低，但無(wú)其他原因者均應考慮AMI之可能。表現為反應遲鈍，面色灰暗，頭頸部及四肢大汗，皮膚濕冷、無(wú)尿，主要是在心肌梗死化基礎上發(fā)生心肌梗死、心功能減低所致。
④以上腹痛為主要表現者表現為上腹痛、惡心、嘔吐、食管燒灼感、呃逆等，常誤診為食管炎、胃炎、膽囊炎、胰腺炎等。
⑤以咽痛、牙痛、左上肢及背部麻木酸困為主訴者。
⑥猝死：猝死作為急性心肌梗死主要表現的并不少見(jiàn)，猝死的直接原因是室顫和心臟停搏。猝死的年齡在55～65歲為多，隨增齡猝死發(fā)生率下降，但病死率上升明顯。
⑦其他：心肌梗死后有急性精神錯亂的占13.1%，表現為激動(dòng)、煩躁不安等急性腦缺氧表現;肢體動(dòng)脈梗死占1.4%，表現為間歇性跛行，肢體缺血壞疽;有的表現為極度疲勞，頭暈乏力;有的表現為各路心律失常為惟一癥狀者。
(3)完全無(wú)癥狀性：沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，僅心電發(fā)現可疑心肌梗死圖形，亦無(wú)心肌酶學(xué)變化，可被心電向量證實(shí)，多見(jiàn)于灶性或陳舊性心肌梗死。
3.體征
(1)典型體征：
①下后壁梗死常有迷走神經(jīng)張力增高，表現為竇性心動(dòng)過(guò)緩、血壓降低、皮膚濕冷、惡心嘔吐;前壁梗死約4/5的病人有交感神經(jīng)興奮，表現為竇性心動(dòng)過(guò)速、血壓升高及室性心律失常。
②血壓：除AMI最早期血壓可增高外。幾乎所有病人都有不同程度的血壓降低。
③心臟體征：
A.心濁音界可輕度至中度增大。
B.心率增快或減慢。
C.心尖區第一心音減弱。
D.第四心音奔馬律。
E.少數有舒張早期奔馬律，AMI時(shí)S3不如S4常見(jiàn)。
F.可出現心包摩擦音，提示透壁性心肌壞死達心外膜后引起纖維素性心包炎，多在第2～3肋間出現。
G.若胸骨左緣出現粗糙響亮雜音，表示有室間隔穿孔;若心尖區出現粗糙的收縮期雜音，提示乳頭肌缺血所致功能性二尖瓣關(guān)閉不全，即乳頭肌功能不全(乳頭肌缺血或壞死)。
H.肺動(dòng)脈瓣區第二心音固定性分裂，常提示右束支阻滯;第二心音逆分裂常提示完全性左束支阻滯。
I.心尖搏動(dòng)觸診可能矛盾性膨脹，見(jiàn)于前壁梗死。
(2)不典型體征：
①腹部無(wú)固定性壓痛，肌緊張伴有竇性過(guò)緩或其他緩慢性心律失常，尤其50歲以上老年人出現胃腸道癥狀而不能用胃腸、胰膽疾病解釋者。
②心律失常：常見(jiàn)心律失常有室性心律失常、頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)緩等。
③休克：老年人突然出現煩躁、多汗、面色改變、血壓下降或原有高血壓患者突然血壓下降，要警惕急性心臟梗死的發(fā)生。
參照國際心臟病學(xué)會(huì )BWHO臨床命名標準化聯(lián)合專(zhuān)題組報告，急性心肌梗死的診斷可依據：典型或不典型的梗死病史，肯定的心電圖演變及(或肯定的血清酶學(xué)改變。)

1.老年心絞痛和老年心肌梗死的鑒別診斷要點(diǎn)(表3)。

2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 常表現為突然發(fā)生的劇烈胸痛，可伴有休克癥狀但血壓不下降甚至很高。胸片上主動(dòng)脈進(jìn)行性增寬，超聲、CT、和MRI檢查可明確診斷。
3.肺動(dòng)脈栓塞 可突然出現胸痛、氣急、發(fā)紺、咯血和休克，肺動(dòng)脈區第二心音亢進(jìn)，心電圖急性電軸右偏、SⅠQⅢTⅢ、Ⅰ導聯(lián)新出現S波、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現Q波、肺性P波，血乳酸脫氫酶總值增加，但肌酸激酶不增加，放射性核素肺灌注掃描有助于確診。
4.急性心包炎 急性胸痛、發(fā)熱和氣短，在發(fā)病當天或數小時(shí)內可聽(tīng)到心包摩擦音。心電圖ST段抬高，低電壓、無(wú)Q波，超生心電圖可觀(guān)察心包積液的情況。
5.急腹癥如急性膽囊炎、膽石癥、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎、胃腸炎等，但根據病史、腹部體征、心電圖或血清酶檢查可作鑒別。
6.其他疾病如肺炎、急性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、胸部帶狀皰疹等疾病引起的胸痛，根據體征、胸片和心電圖特征鑒別。