顱內動(dòng)脈瘤 的檢查：

正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET)

1.血常規、血沉及尿常規 一般無(wú)特異性變化。動(dòng)脈瘤破裂出血早期，白細胞常超過(guò)10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細胞增多的程度相一致。早期可出現蛋白尿、糖尿，嚴重者可出現管型尿，蛋白尿持續較短，一般數天后即恢復正常。
2.腰穿 動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無(wú)異常變化。在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據。腰穿壓力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的時(shí)間與壓力的變化亦有關(guān)，有人發(fā)現動(dòng)脈瘤破裂后，顱內壓可急驟升高到8.8～19.6kPa，半小時(shí)后顱內壓下降。腰穿腦脊液常呈血性，鏡檢可見(jiàn)腦脊液中含大量紅細胞，反復腰穿檢查，可根據腦脊液內新鮮和陳舊性紅細胞的多少，判斷出血是否停止，但顱內壓很高時(shí)，腰穿要慎重進(jìn)行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝。如果出血不多，又單純破入腦實(shí)質(zhì)內或硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔粘連，腦脊液內可無(wú)紅細胞。一般在出血后2h腰穿才能發(fā)現腦脊液內有血液或離心后上清液變黃，出血最初腦脊液中白細胞與紅細胞成比例，即每1萬(wàn)個(gè)紅細胞就有1個(gè)白細胞;出血12h后腦脊液中白細胞開(kāi)始增加，早期以中性為主，晚期以淋巴細胞為主，在腦脊液變黃2～3周后恢復正常，有時(shí)淋巴細胞可持續存在長(cháng)達48天之久。出血后1～2周紅細胞消失，3周后腦脊液變黃。腦脊液中的細胞用特殊染色可發(fā)現含鐵細胞，這種細胞在出血4～6周后增多，持續存在17周，用這種方法可在蛛網(wǎng)膜下腔出血4個(gè)月后仍能判斷是否有過(guò)出血。
腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高。這是由于紅細胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應所致，通常在1g/L左右。有人認為腦脊液中每1萬(wàn)個(gè)紅細胞溶解可增高150mg/L的蛋白質(zhì)。一般在出血后8～10天蛋白質(zhì)增高幅度最大，以后逐漸下降。另外，應注意區別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無(wú)紅色或黃色變化，對聯(lián)苯胺無(wú)陽(yáng)性反應。
1.CT CT掃描雖然在確定動(dòng)脈瘤的存在、大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，它卻安全、迅速，病人無(wú)痛苦，不影響顱內壓，可以隨時(shí)采用，并能反復多次隨診觀(guān)察。高分辨力的CT診斷動(dòng)脈瘤有以下優(yōu)點(diǎn)：
(1)強化掃描：可顯示直徑在5mm以上的動(dòng)脈瘤，對顱底動(dòng)脈瘤的診斷率可達50%～60%;巨大型動(dòng)脈瘤CT平掃或強化掃描均可發(fā)現，表現為動(dòng)脈瘤周?chē)心X水腫或腦軟化，呈低密度區，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內因層狀血栓而呈高密度，瘤腔中心流動(dòng)的血流密度又有差別，因此，可見(jiàn)密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱(chēng)之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動(dòng)脈瘤的CT特征。
(2)除顯示動(dòng)脈瘤外，尚能顯示其伴發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內腦室內或硬膜下血腫、腦梗死、腦積水等，并能顯示出血腫的大小、梗死的范圍、腦積水的程度、是否有再出血等，因此避免了反復腰穿及反復腦血管造影。
(3)可以發(fā)現多發(fā)性動(dòng)脈瘤，并能顯示出哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂。
(4)根據蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布及密度的情況可估計出血的來(lái)源。例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內積血多提示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血;外側裂積血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血;顳葉出血可能為頸內動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血等。
(5)可以了解蛛網(wǎng)膜下腔內局限性和彌漫性積血的情況，預測腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是腦池內存在3mm×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達1mm厚時(shí)，常提示將可能發(fā)生嚴重的腦血管痙攣。
(6)CT掃描可對動(dòng)脈瘤進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤觀(guān)察，以便及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機及判斷預后等。但是，CT掃描不能完全替代腦血管造影，最終還是需要腦血管造影來(lái)證實(shí)。
2.MRI掃描
(1)在動(dòng)脈瘤出血急性期應先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，但高場(chǎng)強及重度T2加權像時(shí)，MRI也能發(fā)現很早的急性出血。
(2)對于無(wú)癥狀的有少量滲血而未破裂的動(dòng)脈瘤，MRI可以查出并對預測動(dòng)脈瘤破裂有重要價(jià)值。
(3)對于蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者，MRI診斷價(jià)值最大，因為這類(lèi)動(dòng)脈瘤體積小，屬于血栓性動(dòng)脈瘤，腦血管造影難以充分顯影，MRI卻能準確地顯示出動(dòng)脈瘤的位置。
(4)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI十分有用，因為亞急性(出血量少)與慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血(等密度)后釋放的正鐵血紅蛋白在T1與T2加權像上均呈高信號。
(5)對于多發(fā)性動(dòng)脈瘤出血，CT能顯示出血但不能指出出血的具體動(dòng)脈瘤、腦血管造影對判斷出血的動(dòng)脈瘤亦不夠準確，而MRI則能顯示出出血的動(dòng)脈瘤。
(6)對于動(dòng)脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI也能顯示，表現為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權像上呈明顯的線(xiàn)樣“鑲邊”影。而CT則不能明確地顯示出是否有過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔出血或動(dòng)脈瘤是否有過(guò)破裂出血。
(7)MRI可直接顯示動(dòng)脈瘤，并可顯示動(dòng)脈內的血流。在T1與T2加權像上。瘤體是無(wú)信號，動(dòng)脈瘤內血栓在T1與T2加權像上呈高信號，瘤壁呈環(huán)狀低信號。
(8)巨大型動(dòng)脈瘤在MRI上呈混雜信號，即血流與渦流呈無(wú)信號。鈣化呈無(wú)信號，血栓呈高信號，含鐵血黃素呈低信號等。
3.體感誘發(fā)電位檢查 刺激正中神經(jīng)時(shí)可記錄體感誘發(fā)電位，顱內動(dòng)脈瘤病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者，其體感誘發(fā)電位與正常人的顯著(zhù)不同，即中樞傳導時(shí)間(CCT)延長(cháng)。它的顯著(zhù)延長(cháng)表示預后不好。這種差別在手術(shù)后48h即能被查出來(lái)。兩半球的傳導時(shí)間不同也可用于判斷預后，但是這種顯著(zhù)的不同要在術(shù)后48～72h才顯現出來(lái)，比CCT的變化要小。
4.多普勒超聲檢查 對術(shù)前頸總動(dòng)脈、頸內動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況，結扎這些動(dòng)脈后或顱內外動(dòng)脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計。
5.腦血管造影 最后確定診斷有賴(lài)于腦血管造影(圖2，3)。凡病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應行腦血管造影檢查。造影能顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、數目、囊內有無(wú)血栓，動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈痙攣的范圍、程度，有無(wú)顱內血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等。此外還可了解血管的正常與變異、側支循環(huán)。做一側頸動(dòng)脈造影時(shí)壓迫對側頸部頸動(dòng)脈，或行椎動(dòng)脈造影時(shí)壓迫頸動(dòng)脈，能觀(guān)察前交通支或后交通支的供血情況，作為術(shù)中能否暫時(shí)或永久阻斷頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的參考。約16%的動(dòng)脈瘤內有血栓形成、動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈影像重疊、或動(dòng)脈痙攣使動(dòng)脈瘤不顯影。第一次血管造影未顯影，在幾天或幾周后再造影時(shí)約有20%的動(dòng)脈瘤可再度顯影。所以反復造影、多位像投照有時(shí)是必要的，應行四(雙側頸動(dòng)脈和雙側椎動(dòng)脈)血管造影，以免漏掉動(dòng)脈瘤或漏掉多發(fā)動(dòng)脈瘤。前交通支動(dòng)脈瘤多由一側大腦前動(dòng)脈供血，作對側頸內動(dòng)脈造影時(shí)壓迫病側頸動(dòng)脈，可能使兩側大腦前動(dòng)脈皆顯影而動(dòng)脈瘤不顯影。所以對這種病例只行對側頸內動(dòng)脈造影，可能會(huì )將動(dòng)脈瘤漏掉。
關(guān)于血管造影時(shí)間，Ⅰ～Ⅱ級者可盡早造影，一般認為出血后3天內造影并發(fā)癥最少，第4天開(kāi)始增加，2～3周最高。臨床癥狀為Ⅲ～Ⅳ級而懷疑有顱內血腫者也應盡早造影。Ⅴ級者可做CT或MRI檢查以排除血腫和腦積水，以免造影加重癥狀。還有人主張除Ⅴ級者外，皆應盡早行血管造影，以利盡早手術(shù)，防止再出血。不過(guò)5h內做血管造影，容易造成再出血。
通過(guò)直接經(jīng)皮穿刺頸部行頸內動(dòng)脈造影適用于頸內動(dòng)脈系統動(dòng)脈瘤。椎動(dòng)脈系統因直接穿刺的成功率僅為50%，且易引起動(dòng)脈痙攣，故經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管或穿刺肱動(dòng)脈高壓注射藥物較好。為避免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤，現多采用經(jīng)股動(dòng)脈插管行四血管造影的方法，在透視下將不同型號的導管運用抽插、捻轉等手法送進(jìn)兩側頸總動(dòng)脈、頸內動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈內，分別注射藥物造影。
Willis動(dòng)脈環(huán)前半部動(dòng)脈瘤常規動(dòng)脈造影拍正、側位片。后半部者拍側位及湯氏位片。除此而外還可根據情況加上不同斜位、顱底位及立體片等，以顯示小的動(dòng)脈瘤及瘤蒂。放大、減影裝置及斷層技術(shù)也都有助于得到更為清晰的動(dòng)脈瘤X光片。清楚地顯示動(dòng)脈瘤蒂對手術(shù)切口的設計、動(dòng)脈瘤夾的選用、正確地估計預后都有很大幫助。
MRA能顯示整個(gè)腦血管系統，不需要注射造影劑，因而無(wú)注射造影劑的危險，也沒(méi)有對造影劑過(guò)敏的問(wèn)題。
多發(fā)動(dòng)脈瘤多分布在兩側或頸內、椎動(dòng)脈兩個(gè)系統中，也有的分布在一側，甚至于在一條主要動(dòng)脈上。造影中如何判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中哪一個(gè)出血很重要。動(dòng)脈瘤形狀不規則者出血可能性最大，載瘤動(dòng)脈痙攣或有顱內血腫壓迫表現，以及出現鄰近神經(jīng)結構損傷癥狀的動(dòng)脈瘤應考慮有出血。MRA加上MRI，或者M(jìn)RA加上CT會(huì )在這方面提供重要幫助。
血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率約1‰，包括偏癱、失語(yǔ)、視力減退等。造影引起動(dòng)脈瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已報道了31例。其中23例(68%)死亡;5例殘留神經(jīng)障礙(偏癱4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例);3例神經(jīng)系統正常。造影時(shí)動(dòng)脈瘤出血的原因是強力推注造影劑使腦動(dòng)脈內的壓力突然升高，因而動(dòng)脈瘤破裂出血。至于短期的頸測量血壓及全身血壓增高可能由于造影劑的化學(xué)刺激，也可能是麻痹誘導使動(dòng)脈內壓力升高，也有可能是動(dòng)脈瘤自發(fā)地出血與造影時(shí)間巧合。
術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤后或手術(shù)結束行血管造影，可了解瘤蒂是否完全被夾閉。如夾得不好，則拆開(kāi)切口重新夾閉。僅結扎供血動(dòng)脈的病人在術(shù)后造影，可了解是否有效。偶有動(dòng)脈瘤由于技術(shù)原因無(wú)法將瘤蒂完全夾閉者，可用血管造影隨訪(fǎng)。如又形成動(dòng)脈瘤，可及時(shí)栓塞，也可再行手術(shù)。上述這些血管造影也可用MRA代替。