(一)治療
1.顱內動(dòng)脈瘤非手術(shù)治療 主要目的在于防止再出血和控制動(dòng)脈痙攣等。適用于下述情況：
①病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開(kāi)顱;
②診斷不明確需進(jìn)一步檢查;
③病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗;
④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。
防止再出血包括絕對臥床休息、鎮痛、抗癲癇、安定劑、導瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動(dòng)。抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等);控制血壓。預防及治療腦動(dòng)脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物等。用經(jīng)顱超聲監測顱內動(dòng)脈，維持正常的腦灌注壓。根據病情退熱、抗感染、加強營(yíng)養，維持水電解質(zhì)平衡、監測心血管功能。要嚴密觀(guān)察生命體征及神經(jīng)系統體征變化。對昏迷病人需加強特殊護理。
(1)控制性低血壓：是預防和減少動(dòng)脈瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得過(guò)多，最好用經(jīng)顱超聲監測。因為出血后顱內壓增高，若再伴有動(dòng)脈痙攣，腦供血已相應減少，血壓降得過(guò)低會(huì )造成腦灌注不足而引起損害。通常降低10%～20%即可。高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%～35%，同時(shí)注意觀(guān)察患者病情，如有頭暈、意識惡化等缺血癥狀，應予適當回升。
蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現顱內壓增高及腦積水，應用甘露醇、腦室引流、維生素E及腎上腺皮質(zhì)激素等。
(2)降低顱內壓：甘露醇不僅能降低顱內壓，增加腦血流量，推遲血-腦脊液屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中臨時(shí)阻斷腦動(dòng)脈的時(shí)間。動(dòng)物試驗證實(shí)甘露醇對腦組織有保護作用。在其保護下，缺血腦組織的腦電波能恢復得較好。維生素E加地塞米松和甘露醇有很強的抗水腫作用。如再加上人造血效果更佳。給蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ級病人可使用甘露醇，每小時(shí)給20%甘露醇1.5mg/kg，以后2天增加20%，臨床癥狀顯著(zhù)進(jìn)步，在24h即恢復到Ⅰ或Ⅱ級。甘露醇保護腦組織的具體機制尚不清楚，動(dòng)物試驗阻斷局部腦血流30s，出現可逆性變化;阻斷120min，則出現神經(jīng)細胞的皺縮，星形細胞膨大;12h星形細胞崩潰;24h神經(jīng)細胞即已破壞，出現大量粒性白細胞。一支毛細血管阻塞120min后，管腔即變小，內皮細胞增多。可見(jiàn)腦梗死的形成是很快的。而在應用甘露醇后120min，毛細血管及神經(jīng)細胞均未發(fā)生明顯的病理性改變。用動(dòng)物的腦水腫模型發(fā)現：5例應用甘露醇并阻斷血流2h，僅1例出現腦水腫。阻斷4h，仍半數有效。如阻斷6h，則無(wú)作用。所以甘露醇的有效作用時(shí)間大約為2h。用兔做試驗，如用甘露醇加人造血，則阻斷6h仍無(wú)腦水腫出現。但單純用甘露醇或人造血，則不能控制丘腦出血性腦梗死的發(fā)生。
臨床應用20%甘露醇，每公斤體重給10ml，允許阻斷血流100min。所以動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，可將其輸入及輸出段動(dòng)脈完全暫時(shí)夾閉。用甘露醇加人造血后做大腦中動(dòng)脈早期血管重建術(shù)治療腦梗死，可獲得良好效果。入院時(shí)昏迷的病人可先用20%甘露醇靜脈注射加腦室引流。經(jīng)過(guò)這種處理后病人有反應，如呼之能應或壓眶上神經(jīng)有防御反應，即考慮手術(shù)。然而應用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動(dòng)脈瘤破裂的危險。
其他如低分子右旋糖酐也對改善微循環(huán)有利。
(3)腦脊液引流：腦動(dòng)脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內可有大量積血使顱內壓增高，需做腦室引流等降低顱內壓力，才能在手術(shù)時(shí)分離開(kāi)腦組織進(jìn)至動(dòng)脈瘤。有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導水管，引起急性腦積水而出現意識障礙，需做緊急的腦室引流。腦動(dòng)脈瘤出血后的慢性時(shí)期由于基底池等的粘連，也會(huì )引起腦積水，顱內壓也可能正常，但病人的腦室擴大，同時(shí)出現反應遲鈍等癥狀，行腦室引流會(huì )使情況改善。
2.顱內動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療 顱內動(dòng)脈瘤病人發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應早期手術(shù)(夾閉瘤蒂或栓塞動(dòng)脈瘤)，術(shù)中采取保護腦的措施(甘露醇、巴比妥類(lèi)藥、異氟烷)，術(shù)后擴容治療。目前對于腦前半循環(huán)動(dòng)脈瘤及后半循環(huán)的動(dòng)脈瘤、椎基底動(dòng)脈連接部動(dòng)脈瘤、小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)，而對基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈第一部分的動(dòng)脈瘤多等待其神經(jīng)癥狀改善及穩定后再手術(shù)。
麻醉多用全身麻醉。麻醉前予鎮靜劑及止痛劑。對于巨型動(dòng)脈瘤或復雜的動(dòng)脈瘤，特別是基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，有人主張在深低溫下停止血液循環(huán)，并用巴比妥類(lèi)藥物保護組織。
必要的器械有手術(shù)顯微鏡、顯微手術(shù)器械、雙極電凝器、無(wú)損傷性臨時(shí)血管阻斷夾，以及各種不同形狀、角度、大小的動(dòng)脈瘤夾。動(dòng)脈瘤夾應光滑有彈性、無(wú)裂紋、有槽、強度可靠，既能造成內膜一定的創(chuàng )傷使之粘連緊密，又不會(huì )夾斷或劃破管壁;既能開(kāi)閉自如，又能長(cháng)久固定在夾閉位置上，不因動(dòng)脈搏動(dòng)而移位、脫落或斷裂。夾持要細巧，有各種角度，易于開(kāi)合。
有條件時(shí)，手術(shù)中可用體感誘發(fā)電位監測，刺激正中神經(jīng)及記錄中樞傳導時(shí)間(central conduction time，CCT)、N14峰(于C2記錄)與N20峰(皮質(zhì)記錄)間的傳導時(shí)間。使用海羅芬(Halothane)、牽拉腦組織、暫時(shí)阻斷腦動(dòng)脈時(shí)，CCT延長(cháng)。
經(jīng)過(guò)長(cháng)期、大量的臨床實(shí)踐，目前多數學(xué)者認為顱內動(dòng)脈瘤除個(gè)別情況外，均應積極地給予外科治療。腦動(dòng)脈瘤病人第1次出血而未行手術(shù)者，1個(gè)月內存活率為50%～78%。再出血的死亡率分別為43%和64%。而動(dòng)脈瘤直接手術(shù)的死亡率，目前已降至1%～5.4%。因此，出血后及時(shí)手術(shù)就顯得十分必要。
過(guò)去許多人認為動(dòng)脈瘤出血后立即開(kāi)顱手術(shù)會(huì )進(jìn)一步損傷腫脹的腦組織，造成更多的神經(jīng)功能障礙和后遺癥，故主張除伴有顱內血腫需立即手術(shù)外，在出血后2周左右病人情況平穩時(shí)行開(kāi)顱手術(shù)為好。晚近通過(guò)對動(dòng)脈瘤早期及晚期手術(shù)預后大宗病例的分析、對動(dòng)脈痙攣的研究以及對再出血的時(shí)間、預后和血腫的影響反復進(jìn)行對比研究，有些學(xué)者提倡動(dòng)脈瘤出血后早期手術(shù)，并有關(guān)于出血后數小時(shí)內手術(shù)成功的報道。有蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅰ、Ⅱ級病人越早手術(shù)越好，以防再出血;有意識障礙及神經(jīng)系統體征、嚴重腦膜刺激癥者一旦臨床情況穩定并有好轉的，應即刻手術(shù);對Ⅴ級病人除非有危及生命的血腫需要清除，否則，無(wú)論手術(shù)與否效果都不好。出血后48h內紅細胞尚未溶解，氧合血紅蛋白很少，不至于引起血管痙攣。如果等待數天血塊與血管或動(dòng)脈瘤粘連緊密，血塊溶解及血紅蛋白釋出，動(dòng)脈發(fā)生痙攣，此時(shí)不僅增加了手術(shù)困難，而且即使清除了積血也不能防止動(dòng)脈痙攣。Takahashi統計了顱內動(dòng)脈瘤出血早期(3天內)和晚期手術(shù)的效果：Ⅰ～Ⅱ級病人早期手術(shù)的死亡率為5.8%，晚期為10.0%;Ⅲ～Ⅳ級早期手術(shù)的死亡率及致殘率(Morbidity)為32.9%，晚期為49.2%。預后不好的主要原因是血管痙攣及再出血。因此主張對顱內動(dòng)脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅰ～Ⅳ級病人應早期手術(shù)。Ludwig(1984)認為腦動(dòng)脈瘤病人在蛛網(wǎng)膜下腔出血后48～72h行手術(shù)修復，同時(shí)局部及靜脈用尼莫地平防血管痙攣，能使癥狀性血管痙攣減少到最低限度，改善預后。總之，早期手術(shù)可避免再出血，并可清除蛛網(wǎng)膜下腔出血以緩解致命性的動(dòng)脈痙攣。早期手術(shù)除了夾閉動(dòng)脈瘤外，還可行基底池引流。這樣處理比單純夾閉動(dòng)脈瘤的效果好。可用經(jīng)顱超聲監測動(dòng)脈瘤出血后動(dòng)脈痙攣的程度。早期手術(shù)的缺點(diǎn)是因為有腦水腫使動(dòng)脈瘤的暴露困難，容易損傷腦組織及術(shù)中引起動(dòng)脈瘤破裂。然而因血壓不正常、顱內壓過(guò)高，急性心、肺疾患等，需要一定時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準備而推遲手術(shù)也是合理的。
Kassel總結了聯(lián)合研究3521例顱內動(dòng)脈瘤病人，隨訪(fǎng)6個(gè)月，比較蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)(0～3天)及延期手術(shù)(7～14天)的結果，發(fā)現除了延期手術(shù)再出血為9%，明顯多于早期手術(shù)的4%，其他早期和延期兩組的結果皆相似，如死亡率20%，比24%、結果良好率為62%比56%，兩組的血管痙攣、手術(shù)并發(fā)癥、腦積水及第一次出血造成的損害也相似。說(shuō)明延期手術(shù)并非像原來(lái)想象的那樣不好;早期手術(shù)能減少再出血，但不能減少缺血性神經(jīng)功能缺失或其他并發(fā)癥。
控制性低血壓在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中得到廣泛應用。但蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人腦血管的反應性和自動(dòng)調節機能都不健全，低血壓更易引起腦缺血。可有體感誘發(fā)電位、腦電圖、直接觀(guān)察腦皮質(zhì)反應和手術(shù)中直接測量腦血流等方法監測腦血流。在降低血壓時(shí)，可用藥物保護組織，如氟烷可降低腦組織代謝，甘露醇可使腦體積縮小，并增加急性缺血區的腦脊液。當這些因素存在時(shí)，即使腦血流短時(shí)降至20ml/(100g·min)以下仍可耐受。Luben等分析了61例應用控制性低血壓的病人，認為硝普鈉及α/β受體阻滯藥合用有益于低血壓的安全誘導，并能降低心肌氧耗，合用還可減少硝普鈉的劑量。受體阻滯藥能防止靜脈注射硝普鈉后引起的反射性心動(dòng)過(guò)速。
關(guān)于手術(shù)是否要限制病人年齡的問(wèn)題，經(jīng)研究比較60歲以下與60歲以上動(dòng)脈瘤病人手術(shù)治療效果，結果認為：只要動(dòng)脈瘤出血前能正常生活而無(wú)嚴重并發(fā)癥，60歲以上和以下的手術(shù)效果相似，70歲以上的也是一樣。問(wèn)題是術(shù)前要對全身健康情況仔細檢查，排除其他重要疾病，適當選擇手術(shù)時(shí)間，術(shù)后細心護理，才會(huì )取得好效果。
超過(guò)60歲的病人與小于60歲的病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，其手術(shù)預后的好壞都取決于術(shù)前癥狀的級別等級、顱內有無(wú)血腫、有無(wú)腦動(dòng)脈痙攣及手術(shù)時(shí)間選擇。大于60歲的病人術(shù)前有高血壓的比無(wú)高血壓的預后差;尼莫地平能改善預后，但要在術(shù)前給。術(shù)前給尼莫地平的，術(shù)后效果好，而未給尼莫地平或術(shù)后才給的，由于癥狀性動(dòng)脈痙攣造成的致病率及死亡率都高。所以蛛網(wǎng)膜下腔出血后最好盡快使用尼莫地平。
手術(shù)方法：開(kāi)顱手術(shù)包括動(dòng)脈瘤頸夾閉或結扎術(shù)、動(dòng)脈瘤電凝固術(shù)、動(dòng)脈瘤銅絲導入術(shù)、立體定向磁性栓塞術(shù)、動(dòng)脈瘤射毛術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹加固術(shù)、激光凝固術(shù)等。間接手術(shù)是夾閉或結扎動(dòng)脈瘤的輸入動(dòng)脈或供血動(dòng)脈，分為急性結扎及慢性結扎兩種，雖是一種老方法，在某些情況下亦行之有效。
(1)動(dòng)脈瘤頸夾閉或結扎：手術(shù)目的在于阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應，避免發(fā)生再出血;保持載瘤及供血動(dòng)脈繼續通暢，維持腦組織正常血運;夾閉瘤頸后，術(shù)中即可檢查手術(shù)效果。方法是：
①術(shù)中血管造影;
②微型多普勒超聲探測;
③熒光血管造影：在顯微鏡下能查出動(dòng)脈瘤是否完全被排除于血流之外，載瘤動(dòng)脈有無(wú)血流缺失，小血管(包括穿通支)是否血流良好。
手術(shù)后動(dòng)脈瘤頸多能被完全夾閉，使動(dòng)脈瘤得以治愈。顯微手術(shù)明顯提高了動(dòng)脈瘤的治愈率，使顱內動(dòng)脈瘤直接處理的百分比從1966年Kraus報道的45%提高到1976年Brenner報道的95%。Pia報道200例使用顯微鏡直接處理動(dòng)脈瘤的患者，效果不良者僅6%，而不用顯微手術(shù)前高達40%。
動(dòng)脈瘤復發(fā)的原因有：
①瘤頸夾閉不當：一般應緊貼著(zhù)載瘤動(dòng)脈夾閉瘤頸。不然，被殘留的瘤頸在血流沖擊下可逐漸擴大成動(dòng)脈瘤。
②動(dòng)脈瘤夾在術(shù)后滑脫，使原來(lái)的動(dòng)脈瘤重新充盈。所以?shī)A閉瘤頸后要稍作觀(guān)察。
(2)載瘤動(dòng)脈夾閉及動(dòng)脈瘤孤立術(shù)：手術(shù)目的是在顱內夾閉載瘤動(dòng)脈，其載瘤動(dòng)脈可能是頸內動(dòng)脈或其分支，也可能是椎基底動(dòng)脈或其分支。夾閉后從而降低及改變血流沖擊強度及方向，降低動(dòng)脈瘤內的壓力，促使瘤內血栓形成，而使動(dòng)脈瘤得到治愈。動(dòng)脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動(dòng)脈在瘤的遠端及近端同時(shí)夾閉，使動(dòng)脈瘤孤立于血循環(huán)之外，而不再出血。
這種手術(shù)有其危險性。如大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈的突然夾閉很可能使病人死亡，所以要避免這樣做。若非如此不可，可先行顱內外動(dòng)脈吻合再夾閉。或直接將大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈逐漸結扎(即套上一粗線(xiàn)，在數天到數周內逐漸拉緊，達到完全閉塞的目的)。至于椎動(dòng)脈一般是可以?shī)A閉的，但必須在其分出小腦后下動(dòng)脈的遠端，除非夾閉的另一側是主要的椎動(dòng)脈。頸內動(dòng)脈的突然夾閉多半會(huì )造成癱瘓，偶可致命。所以也要慎重行事，最好先行顱內-外動(dòng)脈吻合再夾閉。
手術(shù)的適應證與禁忌證：某些寬頸囊性動(dòng)脈瘤，大型及巨型動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、壁間動(dòng)脈瘤，或手術(shù)無(wú)法達到的一般囊性動(dòng)脈瘤可行此手術(shù)。由于技術(shù)、設備的改進(jìn)，這種手術(shù)日趨減少。下列情況不宜施行這種手術(shù)：不能耐受結扎后腦缺血或暫時(shí)阻斷后出現較嚴重的神經(jīng)功能障礙者;對側頸內動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、Willis環(huán)狹窄或閉塞，估計結扎后側支循環(huán)不良者;顱內已有廣泛動(dòng)脈痙攣，結扎能進(jìn)一步加重癥狀者，均不宜行此種手術(shù)。
夾閉或結扎動(dòng)脈的選擇：頸內動(dòng)脈瘤包括海綿竇內頸內動(dòng)脈瘤、頸內動(dòng)脈后交通支動(dòng)脈瘤及主要由一側供血的大腦前動(dòng)脈瘤，均可結扎同側頸內動(dòng)脈。一側椎動(dòng)脈瘤或主要由一側椎動(dòng)脈供血的基底動(dòng)脈瘤，在同側頸部結扎椎動(dòng)脈。某些椎動(dòng)脈瘤在不影響小腦后下動(dòng)脈供血情況下，對椎動(dòng)脈施行孤立術(shù)也是可取的。基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤如不能夾閉瘤頸時(shí)，可在大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間，或小腦上動(dòng)脈以下的基底動(dòng)脈安置動(dòng)脈夾。部分大腦后動(dòng)脈瘤可在P1段或P2段起始部結扎，而不出現任何缺血癥狀。一般顱內動(dòng)脈的各種結扎或夾閉也最好在顯微鏡下進(jìn)行。
手術(shù)效果：頸部頸動(dòng)脈結扎后動(dòng)脈瘤的再出血率為5.9%～6.8%。其中頸內動(dòng)脈瘤再出血率為3%，前交通支動(dòng)脈瘤為9.7%，大腦中動(dòng)脈瘤為19%。手術(shù)對椎基底動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤效果較差。
(3)動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：主要適用于瘤頸過(guò)于寬大、梭形動(dòng)脈瘤、瘤頸內有鈣化斑不宜上夾或結扎者，或者因載瘤動(dòng)脈不能阻斷時(shí)應用。也可以在其他處理動(dòng)脈瘤方法不能奏效時(shí)應用。其目的是采用不同的材料加固動(dòng)脈瘤壁，雖瘤腔內仍充血，但可減少破裂的機會(huì )。目前臨床應用的有筋膜、細紗布和塑料等。肌肉包裹因療效甚差，已被放棄使用。塑料種類(lèi)繁多，經(jīng)動(dòng)物試驗及臨床觀(guān)察發(fā)現Biobond毒性小，效果似比較可靠。進(jìn)行包裹前最好能全部暴露瘤體，然后用包裹材料均勻、徹底將瘤體全部覆蓋。這種方法有一定缺點(diǎn)，如正在出血的動(dòng)脈瘤不易包裹。部位深在、粘連緊密的動(dòng)脈瘤常不可能全部游離。對于壓迫引起的神經(jīng)癥狀不能得以改善，Biobond等塑料仍有一定的毒性。Yomagata(1987)報道烏拉坦預聚物可用于臨床。動(dòng)物試驗用它包裹6個(gè)月后檢查，它的量并不減少，并且動(dòng)脈瘤壁與聚氨酯黏合良好。烏拉坦聚合物是一種黏性液體，與胺及水起反應，在幾分鐘內變成有彈性物質(zhì)，即聚氨酯。
(4)開(kāi)顱動(dòng)脈瘤栓塞法：種類(lèi)較多，其目的是使動(dòng)脈瘤腔內產(chǎn)生永久性血栓，阻止再出血。以下介紹幾種療效顯著(zhù)而易行的方法。
①銅絲導入：用毫米直徑的銅絲導入動(dòng)脈瘤內，使瘤內形成血栓。對于2～3cm直徑的動(dòng)脈瘤導入15cm長(cháng)的銅絲效果較好。也可以將鍍銅鋼絲或鈹銅絲送人動(dòng)脈瘤腔內作陽(yáng)極，然后通入0.5～1mA的直流電數分鐘或更長(cháng)時(shí)間。血液中纖維蛋白原、紅細胞、白細胞、血小板因帶陰性電荷，就吸附在金屬絲周?chē)纬裳ㄌ钊銮弧＝饘俳z的導入可采用立體定向手術(shù)，也可以開(kāi)顱，根據情況而定。導入金屬絲之前先用33號口徑穿刺針刺人動(dòng)脈瘤2～3cm深，后端接一個(gè)22號管子，將金屬絲插入瘤內，使之繞成彈簧狀或線(xiàn)團狀而不易通過(guò)瘤頸部。
②磁凝固法：用立體定向技術(shù)或開(kāi)顱后直視下將30～31號穿刺針插入動(dòng)脈瘤內，注入直徑1～5μm的碳基鐵微粒膠形混懸液，由于動(dòng)脈外放置的磁鐵、磁探針對鐵微粒的引力，使之停留在瘤腔中，逐漸形成血栓。
③射毛術(shù)：Callagher用特制氣槍將6mm長(cháng)馬毛、豬毛“子彈”射入暴露好的動(dòng)脈瘤壁和腔內。由于獸毛帶陰性電荷，能吸附血中帶陽(yáng)性電荷的有形成分，成為附壁血栓。
④氬激光凝固動(dòng)脈瘤。
(5)經(jīng)血管內栓塞動(dòng)脈瘤：對于患動(dòng)脈瘤的病人開(kāi)顱手術(shù)失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開(kāi)顱手術(shù)的如風(fēng)心病、血小板少、腎功能不全、頭皮銀屑病等，可用血管內栓塞治療。對于動(dòng)脈瘤沒(méi)有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。
栓塞材料及方法：1973年前蘇聯(lián)Serbinenko首先使用可脫性球囊導管治療腦血管病，以后他和Romodanov及Sheheglov積累了大量經(jīng)驗。除此之外，又出現了血管內快速凝固劑。目前導管和栓塞材料還在不斷改進(jìn)和創(chuàng )新，應用技術(shù)還在不斷完善和探索。我國已有國產(chǎn)栓塞材料氫丙烯酸異丁酯(IBCA)和球囊、彈簧栓子和微導管。用IBCA栓塞動(dòng)物的動(dòng)脈，栓塞的局部血管及周?chē)鷷?huì )出現慢性炎癥。可脫性球囊有乳膠和硅膠兩種，可在血流中起導向作用，以到達病變部位;球囊可任意前進(jìn)或撤回，以保證在理想部位閉塞病變血管，它能閉塞動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺，并保留正常動(dòng)脈血流。
栓塞的并發(fā)癥：
①很少的病人在栓塞過(guò)程中或以后出現暫時(shí)性腦缺血(TIA)，也可發(fā)生卒中;
②微導管斷于顱內，特別在用凝固劑時(shí)。如斷留于較小的腦血管內，可無(wú)癥狀，如斷留在大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈內可能發(fā)生腦缺血。需行抗凝治療及肝素化;
③球囊位置不當。球囊經(jīng)過(guò)的腦血管如有動(dòng)脈硬化等而過(guò)度彎曲或狹窄，向后抽拉導管時(shí)可造成球囊過(guò)早解脫。若堵塞的動(dòng)脈無(wú)充分的側支循環(huán)，會(huì )出現神經(jīng)功能缺失癥狀。
目前可以栓塞的動(dòng)脈瘤：
①頸內動(dòng)脈顱外段、巖段、海綿竇段動(dòng)脈瘤：這些部位的解剖關(guān)系復雜，常無(wú)瘤頸，外科手術(shù)困難，是栓塞的適應證。栓塞前先做頸內動(dòng)脈閉塞試驗，即用造影劑充盈球囊完全阻斷頸內動(dòng)脈血流，同時(shí)向對側頸內動(dòng)脈注射造影劑，了解健側頸內動(dòng)脈通過(guò)前交通支向患側供血情況。在阻斷頸內動(dòng)脈血流的同時(shí)，記錄阻斷時(shí)間，并觀(guān)察病人神志、語(yǔ)言功能、肢體活動(dòng)及腦電圖變化。阻斷頸內動(dòng)脈15min以上無(wú)不良反應，即可開(kāi)始用球囊阻塞動(dòng)脈瘤并嵌住瘤頸。阻塞動(dòng)脈瘤不成功，則阻塞動(dòng)脈瘤近端的頸內動(dòng)脈。若觀(guān)察15～30min出現不良反應，則不能閉塞頸內動(dòng)脈，可先行顱內外動(dòng)脈吻合，再永久性地閉塞頸內動(dòng)脈。如病人為兩側頸內動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，需栓塞兩側頸內動(dòng)脈時(shí)，必須先確定椎基底動(dòng)脈系統通過(guò)后交通支供應兩側頸內動(dòng)脈良好，再施行兩側顱內外動(dòng)脈吻合(如STA-MCA之類(lèi)的吻合)，最后頸內動(dòng)脈堵塞試驗無(wú)不良反應，才能使兩側頸內動(dòng)脈永久性閉塞。
②頸內動(dòng)脈顱內段動(dòng)脈瘤：這類(lèi)動(dòng)脈瘤過(guò)去多采用外科手術(shù)，將瘤頸夾閉。現在也可用血管內栓塞治療。將球囊送入動(dòng)脈瘤內并以凝固劑充盈，然后解脫球囊。也可用彈簧栓子放入瘤腔內將其閉塞。
③椎-基底動(dòng)脈瘤：這類(lèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù)的危險性及術(shù)后并發(fā)癥較腦前半循環(huán)動(dòng)脈瘤為多。栓塞成功的有基底動(dòng)脈干及其末端動(dòng)脈瘤。椎基底動(dòng)脈匯合處動(dòng)脈瘤、小腦后下動(dòng)脈瘤、小腦前下動(dòng)脈瘤，也可栓塞基底動(dòng)脈末端的巨大動(dòng)脈瘤。
巨大的動(dòng)脈瘤常無(wú)瘤頸或瘤頸很大，外科手術(shù)極為困難。結扎或夾閉這種過(guò)大的瘤頸會(huì )造成載瘤動(dòng)脈的狹窄以至閉塞，術(shù)后出現嚴重并發(fā)癥或導致死亡。暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤的情況下切除動(dòng)脈瘤，修復瘤頸，在技術(shù)上要求很高，也有術(shù)野受限操作不便等困難，而且暫時(shí)孤立的時(shí)間不能過(guò)久，有時(shí)尋找暫時(shí)孤立的部位也非易事。對這類(lèi)病人，可施行血管內栓塞動(dòng)脈瘤。阻塞動(dòng)脈瘤的球囊如1個(gè)不夠，可增加至幾個(gè)，有人甚至阻塞到7個(gè)之多才成功。
如果栓塞基底動(dòng)脈瘤不成功，也可栓塞一側椎動(dòng)脈，甚至于兩側椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈，但有先決條件，即兩側頸內動(dòng)脈通過(guò)后交通支供應基底動(dòng)脈良好時(shí)才能這樣做。檢查方法是暫時(shí)用球囊阻塞基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤近端，由頸內動(dòng)脈注射造影劑，看基底動(dòng)脈能否從遠端逆行充盈。如果逆行充盈良好，可考慮雙側椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈栓塞。最好在栓塞前，再行顱內外動(dòng)脈吻合(如枕動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈的吻合)。
在試圖用球囊栓塞巨大動(dòng)脈瘤之前，應證明動(dòng)脈瘤內沒(méi)有新鮮的血栓存在。磁共振掃描能夠鑒別。如果瘤內有新鮮的血栓，應推遲幾周再栓塞，以便血栓溶解吸收或機化。
(6)各部位動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式及入路：
①床突下海綿竇內頸內動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：無(wú)癥狀的床突下海綿竇內顱內動(dòng)脈動(dòng)脈瘤一般主張保守治療。有癥狀者，包括發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血、鼻出血，嚴重頭痛、眼眶疼痛、放射學(xué)檢查瘤體增大、進(jìn)行性眼肌麻痹或進(jìn)行性視力、視野障礙均需要外科治療。常用的手術(shù)方式有：
A.頸部頸動(dòng)脈結扎術(shù)：結扎術(shù)的要求如前所述，結扎后動(dòng)脈瘤所承受的壓力在短期內下降約50%，長(cháng)期觀(guān)察仍能保持壓力下降20%～30%，術(shù)后長(cháng)期生存率達80%，說(shuō)明此手術(shù)方式效果尚屬良好。對于結扎后動(dòng)脈瘤腔發(fā)生血栓形成者，臨床上癥狀改善而無(wú)復發(fā)者，可不必再行孤立術(shù)。
B.頸總動(dòng)脈栓塞術(shù)：原理同結扎術(shù)一樣，采用物理或化學(xué)的方法將頸總動(dòng)脈栓塞。可采用股動(dòng)脈插管或頸動(dòng)脈穿刺法。
C.孤立術(shù)：近年來(lái)多采取頸部頸內動(dòng)脈及床突上段頸內動(dòng)脈結扎，加顱內外動(dòng)脈吻合術(shù)。頸內床突上段頸內動(dòng)脈結扎可取患側翼點(diǎn)入路骨瓣成形術(shù)。顱內外動(dòng)脈吻合術(shù)可根據情況選擇顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)或枕動(dòng)脈/腦膜中動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)等。
D.血管內微球囊栓塞：隨著(zhù)微球囊技術(shù)的發(fā)展，以及永久性固化劑的應用，對于瘤頸明顯的床突下海綿竇內動(dòng)脈瘤可將微球囊直接放置到瘤內栓塞，而載瘤動(dòng)脈保持通暢。球囊栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在局麻下進(jìn)行，栓塞過(guò)程中可隨時(shí)觀(guān)察病人的反應。如果病人不能耐受試驗性栓塞頸內動(dòng)脈或動(dòng)脈回反壓力過(guò)低，則作顱內外動(dòng)脈吻合術(shù)。
E.直接手術(shù)：顯微手術(shù)的應用提高了床突下海綿竇內頸內動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療水平。Parkinson(1965)首先報道在深低溫(8～10℃)、心臟停搏、體外循環(huán)下進(jìn)行海綿竇內動(dòng)脈瘤直接手術(shù)，將瘤頸夾閉或瘤體切除。手術(shù)入路采取患側顳部骨瓣成形術(shù)。此手術(shù)如能成功，是理想的治療方法，但是由于技術(shù)復雜，這類(lèi)手術(shù)尚難以開(kāi)展。1983年Dolenc首先采用不用體外循環(huán)，切開(kāi)海綿竇側夾閉瘤頸或切除瘤體縫合切口。多采用翼點(diǎn)加顳下入路。
②床突上頸內動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：手術(shù)入路目前最常采用翼點(diǎn)入路直接手術(shù)。其他入路有低顳部骨瓣入路、額顳入路等。對于后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)是最適合于直接手術(shù)的動(dòng)脈瘤之一，直接手術(shù)率可達82%～92%。低顳部入路適于動(dòng)脈瘤向后下方生長(cháng)者，額顳入路適用于動(dòng)脈瘤向后外側或內側生長(cháng)者。術(shù)中注意夾閉后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤時(shí)，不要誤夾脈絡(luò )膜前動(dòng)脈。眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤由于其與視神經(jīng)、視交叉、頸內動(dòng)脈、前床突、海綿竇等解剖關(guān)系密切，故手術(shù)技術(shù)要求較高。暴露又較困難，故多主張采用非手術(shù)治療或間接手術(shù)。采用直接手術(shù)時(shí)，最好在腦水腫或腦血管痙攣等消退后再手術(shù)，以利暴露。脈絡(luò )膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可采用間接手術(shù)或直接手術(shù)，其入路與后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤基本相同。手術(shù)時(shí)切勿損傷脈絡(luò )膜前動(dòng)脈，以防術(shù)后發(fā)生昏迷、偏癱與死亡。
③頸內動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤：由于動(dòng)脈瘤位于腦底動(dòng)脈瘤的最低點(diǎn)，手術(shù)困難而又復雜，可取翼點(diǎn)為中心的額顳入路，骨瓣宜大，要接近顱底。對于操作困難，不易行直接手術(shù)或術(shù)中破裂者可行孤立術(shù)，將大腦前動(dòng)脈及頸內動(dòng)脈夾閉。
④巖骨部頸內動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：由于動(dòng)脈瘤的部位特殊。不宜行直接手術(shù)，只能在頸部結扎頸內動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，如術(shù)后仍顯影。可進(jìn)一步行顱內外聯(lián)合孤立術(shù)。
⑤大腦前動(dòng)脈主干上的動(dòng)脈瘤：以直接手術(shù)為主要治療方法，可采用瘤頸夾閉術(shù)，多不困難。若遇到困難，亦可行孤立術(shù)。手術(shù)入路有額下入路、額顳入路或翼部入路。若瘤頸的部位接近前交通動(dòng)脈，手術(shù)入路可參考前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的入路。
⑥前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：手術(shù)方式有多種，如頸動(dòng)脈結扎術(shù)、顱內外聯(lián)合動(dòng)脈結扎術(shù)、大腦前動(dòng)脈近段結扎術(shù)、瘤體加固術(shù)、直接瘤頸夾閉術(shù)等。其中以瘤頸夾閉術(shù)最常用、最理想。若無(wú)法夾閉瘤頸可行瘤體加固術(shù)。若動(dòng)脈瘤主要由一側大腦前動(dòng)脈供血，可施行近端供血動(dòng)脈夾閉術(shù)。直接手術(shù)入路文獻中有4種，即雙側額底入路、雙側矢旁入路、翼點(diǎn)入路及單側額葉入路。對于單側供血的前交通動(dòng)脈瘤可采取頸動(dòng)脈結扎術(shù)。
⑦大腦前動(dòng)脈遠端段動(dòng)脈瘤：一般采用直接手術(shù)，夾閉瘤頸。若不能行瘤頸夾閉。可行孤立術(shù)。其手術(shù)入路與動(dòng)脈瘤部位有關(guān)，對于大腦前動(dòng)脈上升段動(dòng)脈瘤可行雙側或單側額部開(kāi)顱縱裂入路;而大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤，宜采用一側矢狀竇旁入路。
⑧大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：一般采取瘤頸夾閉術(shù)。若瘤頸較寬、體積較大。亦可行孤立術(shù)。一般采取額顳入路，額葉部分骨瓣宜大。間接手術(shù)效果不良不宜采用。大腦中動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤可經(jīng)額顳或翼部入路直接手術(shù);大腦中動(dòng)脈主要分支上動(dòng)脈瘤，可取額顳或翼點(diǎn)入路瘤頸夾閉術(shù)。若夾閉困難，亦可采用瘤壁加固術(shù);大腦中動(dòng)脈周?chē)?dòng)脈瘤，以采用瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)、切除術(shù)為宜。
⑨大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：一般采用直接手術(shù)。對于大腦后動(dòng)脈P1段動(dòng)脈瘤可取顳葉或翼點(diǎn)入路行瘤頸夾閉術(shù)或孤立術(shù)，P3～4段者行顳葉入路。位于末梢分支者要行枕部開(kāi)顱。
⑩基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：位于基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤可行顳下或翼點(diǎn)入路瘤頸夾閉術(shù)或結扎術(shù)，位于基底動(dòng)脈遠段動(dòng)脈瘤可取右側低顳部入路，其近側段動(dòng)脈瘤，可取枕下入路或咽-斜坡入路，基底動(dòng)脈主干或其上段的動(dòng)脈瘤，可取顳下或枕下入路瘤頸夾閉術(shù)或間接手術(shù)，但危險性很大，僅當有充分供血來(lái)自頸動(dòng)脈系時(shí)，才能將基底動(dòng)脈下端鉗夾。
椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：多采用單側枕下入路，適于小腦后下動(dòng)脈處動(dòng)脈瘤，其他入路尚有顳下小腦幕入路，適于椎動(dòng)脈遠側段或兩側椎動(dòng)脈會(huì )合處動(dòng)脈瘤;經(jīng)斜坡入路適于椎動(dòng)脈末段以及與基底動(dòng)脈交界處動(dòng)脈瘤。瘤頸窄者可行夾閉術(shù)，瘤頸寬者可用彈力夾夾閉或加固術(shù)。若動(dòng)脈瘤發(fā)生在較細的一側椎動(dòng)脈上可行頸部椎動(dòng)脈結扎術(shù)。近年來(lái)亦有人對椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤采取血管內治療。
小腦動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：多采取枕下入路，行瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)、切除術(shù)等。
3.特殊類(lèi)型動(dòng)脈瘤的治療
(1)多發(fā)性動(dòng)脈瘤：出血機會(huì )較單發(fā)者為多，故有人主張處理一個(gè)動(dòng)脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個(gè)為好。此外，利用一個(gè)切口在一次手術(shù)中治療所有動(dòng)脈瘤對病人最為有利。如果瘤體相距較遠，則需分期手術(shù)。分期手術(shù)應首先處理出血或有出血傾向的動(dòng)脈瘤。根據影像學(xué)和臨床癥狀的綜合分析，約96%的出血動(dòng)脈瘤能被分辨出來(lái)。對多發(fā)動(dòng)脈瘤的處理與單發(fā)動(dòng)脈瘤一樣。手術(shù)死亡率亦相似。
(2)巨型動(dòng)脈瘤： 約1/5病人由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術(shù)治療。Peerless報道125例基底動(dòng)脈瘤分叉部巨型動(dòng)脈瘤，其中46%的動(dòng)脈瘤能夠直接手術(shù)夾閉瘤蒂;其余的只能縮窄或夾閉(或用止血帶閉塞)基底動(dòng)脈近端;10例只做了手術(shù)探查。手術(shù)方式如下：
①載瘤動(dòng)脈夾閉或孤立：巨型動(dòng)脈瘤開(kāi)顱后約3/4的病人可將瘤蒂夾閉，但有1/4由于各種原因無(wú)法夾閉瘤蒂，而只能夾閉載瘤動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤，甚至連這些操作也不可能。頸內動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤可夾閉動(dòng)脈瘤近端的頸內動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的則夾閉供血側的椎動(dòng)脈，甚至夾閉動(dòng)脈瘤近端的基底動(dòng)脈或孤立術(shù)。夾閉這些重要動(dòng)脈或孤立前必須了解到術(shù)后能有充分的側支循環(huán)，或先做顱內外動(dòng)脈吻合以后再夾閉或孤立。
②栓塞術(shù)：由血管內栓塞動(dòng)脈瘤，選擇適當的鎢絲彈簧栓子或球囊放置到瘤腔內(預先根據血管造影選擇適當大小的球囊)，如不能完全閉塞動(dòng)脈瘤，可再放入第2個(gè)，有人甚至于放進(jìn)7個(gè)才完全閉塞成功。如球囊難以進(jìn)入瘤內，也可栓塞其載瘤動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤(放一球囊在動(dòng)脈瘤開(kāi)口處，再放置另一球囊于動(dòng)脈瘤近端動(dòng)脈內)。放置永久球囊前先臨時(shí)充盈球囊20min，觀(guān)察反應。如果耐受，再永久放置。
③瘤蒂夾閉：能否夾閉瘤蒂，要看蒂的大小，有無(wú)穿通動(dòng)脈黏附在動(dòng)脈瘤蒂上及動(dòng)脈瘤內壓力的大小。動(dòng)脈瘤巨大時(shí)常不易找到瘤蒂，即使找到，常因太寬而無(wú)法夾閉。如蒂很寬，可用2個(gè)動(dòng)脈瘤夾從相對方向各夾其一半。也可用一穿刺針刺入動(dòng)脈瘤，用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷，迅速分離出瘤蒂予以?shī)A閉。也可將載瘤動(dòng)脈暫時(shí)阻斷或孤立，切開(kāi)動(dòng)脈瘤，清除其中血栓使瘤壁塌陷后，再夾閉瘤蒂。當瘤蒂過(guò)寬時(shí)，也可用線(xiàn)結扎。不過(guò)用線(xiàn)結扎很寬的瘤蒂，常使載瘤動(dòng)脈扭曲及狹窄。
巨型動(dòng)脈瘤在夾閉瘤蒂后，還應抽出瘤內血液或切開(kāi)清除瘤內血栓或切除動(dòng)脈瘤，解除對周?chē)M織的壓迫。大腦中動(dòng)脈的巨型動(dòng)脈瘤切除后，有時(shí)需行動(dòng)脈端對端吻合。頸內動(dòng)脈瘤必須夾閉頸內動(dòng)脈時(shí)，可先行顱內外動(dòng)脈吻合。即使巨型動(dòng)脈瘤內已完全形成血栓，如有壓迫癥狀仍應手術(shù)切除動(dòng)脈瘤或清除其中血栓使之塌陷。對巨大梭形動(dòng)脈瘤也有施行顱內外血管吻合及切除動(dòng)脈瘤成功的。
動(dòng)脈瘤是否被完全閉塞，可用針穿刺動(dòng)脈瘤，看是否仍有活動(dòng)的血。此法有時(shí)不盡可靠。術(shù)中造影或術(shù)中用微血管多普勒探測更準確。這種術(shù)中用的微血管多普勒探頭可小至0.3mm，只要血管管徑>0.1mm即可探測。局部血管狹窄超過(guò)其直徑的40%，因其局部血流加速和脈搏曲線(xiàn)改變，很容易辨認。這種裝置能探測出血管內血流是否正常，動(dòng)脈瘤夾是否嚴重影響了動(dòng)脈血流，動(dòng)脈是否嚴重狹窄或完全閉塞。如果夾閉瘤蒂后嚴重影響了動(dòng)脈血流或使動(dòng)脈閉塞，要調整動(dòng)脈瘤夾的位置，或改變手術(shù)方式如暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤，或阻斷載瘤動(dòng)脈，掏空動(dòng)脈瘤后再夾閉瘤蒂，或切除動(dòng)脈瘤及縫合動(dòng)脈瘤蒂，或切除動(dòng)脈瘤、行動(dòng)脈端對端吻合。不得已時(shí)行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。手術(shù)中不能看清動(dòng)脈瘤的全部瘤蒂，可用多普勒引導，把瘤夾放置到適當位置。
對頸內動(dòng)脈系統的巨型動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù)前，可先暴露頸部頸內動(dòng)脈。當分離動(dòng)脈瘤囊或分離及夾閉瘤蒂時(shí)，暫時(shí)壓迫頸內動(dòng)脈，以降低載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤內的壓力。如分離時(shí)間較長(cháng)，可間斷性壓迫，中間放開(kāi)2～3min。這樣會(huì )使手術(shù)容易些。
對于那些有厚的粥樣硬化及附壁血栓，并常有鈣化的巨大動(dòng)脈瘤，手術(shù)困難。可暫時(shí)阻斷局部血流。用甲芐咪酯0.3mg/kg能在1min內產(chǎn)生抑制作用，降低氧耗。它不像巴比妥類(lèi)藥物對心臟有毒性作用。采用腦電圖進(jìn)行監護，暫時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈近端或暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤。大腦中動(dòng)脈可暫時(shí)阻斷35min，基底動(dòng)脈上段可阻斷17min而無(wú)顯著(zhù)影響，不需要降低血壓。不像使用巴比妥類(lèi)藥物造成昏迷，還需要一段清醒的時(shí)間。
(二)預后
顱內動(dòng)脈瘤的預后與病人年齡、術(shù)前有無(wú)其他疾患、動(dòng)脈瘤大小、部位、性質(zhì)、手術(shù)前臨床分級狀況、手術(shù)時(shí)間的選擇、有無(wú)血管痙攣及其嚴重程度有關(guān)，尤其是動(dòng)脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內血腫者均是影響預后的重要因素。手術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)熟練程度、手術(shù)是否應用顯微手術(shù)、術(shù)后是否有顱內壓增高(減壓充分與否)等等，都與預后有十分密切的關(guān)系。病人年齡大，伴有心、腎、肝、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預后較差。
Iwa及Kolluri分別對比了65歲以上的顱內動(dòng)脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者及64歲以下的患者和>30歲<60歲的患者，結果認為老年患者臨床癥狀Ⅲ級(Hunt and Hess)的多;兩組血管痙攣的發(fā)生率相似，但老年術(shù)前及術(shù)后出現腦梗死顯著(zhù)增多;老年術(shù)后死亡多，術(shù)后恢復好的絕大多數<50歲;建議對老年組Ⅰ～Ⅱ級的應盡早手術(shù)，Ⅲ級以上的應延期手術(shù);手術(shù)操作很重要，操作不當時(shí)老年組容易出現腦損害及腦梗死。結論是年齡越大，手術(shù)致殘率及死亡率越高;但手術(shù)效果依然比令其自然發(fā)展為好，只要根據病人的生理狀態(tài)選擇手術(shù)而不是根據年齡選擇。
有的病人臨床癥狀很輕，但CT、MRI及血管造影可能顯示血-腦脊液屏障或血腦脊液屏障有障礙及血管痙攣，這些是潛在腦損傷的重要現象。動(dòng)物試驗在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2～4h即可查出廣泛血-腦脊液屏障受損，表現為血流及代謝障礙，盡管其臨床癥狀很輕。
施行動(dòng)脈瘤根治手術(shù)后，80%以上病人能恢復正常，或僅有輕微的神經(jīng)功能缺失。顯微手術(shù)的應用大大降低了死亡率和致病率。
Ⅰ～Ⅱ級患者術(shù)后90%效果良好，Ⅴ級的手術(shù)死亡率高達80%以上。Bailes(1989)等報道了51例Hunt及Hess分級為Ⅳ到Ⅴ級的動(dòng)脈瘤，其中Ⅳ級23例，Ⅴ級31例。4例位于后循環(huán);15例為多發(fā)的，其余位于前循環(huán)。采取的治療方案是：
①立即行腦室引流。
②于24h內開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤及清除血塊。
③術(shù)后給予擴容治療。在立即行腦室引流的47例中，31例(66%)神經(jīng)癥狀立即好轉。54例中，共存活27例(50%)，12例(22.2%)效果很好，無(wú)任何重要的神經(jīng)障礙;27例死亡中，19例(70.4%)與顱內出血有關(guān)。
因動(dòng)脈瘤部位不同，危險性亦不同，后半循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率較高。預后與動(dòng)脈痙攣有關(guān)，核素測定動(dòng)脈痙攣后腦血流量變化發(fā)現，血流量減少40%以上的患者手術(shù)死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高4倍。CT檢查，動(dòng)脈瘤直徑>2cm的病人，蛛網(wǎng)膜下腔持續有厚的凝血快，且恢復率僅為27%，死亡率則高至50%，遠不如蛛網(wǎng)膜下腔沒(méi)有凝血塊或僅有薄血塊的病人。
動(dòng)脈瘤病人行直接顯微手術(shù)后，15%出現癲癇，多半在術(shù)后6～12個(gè)月開(kāi)始發(fā)作。目前的顯微手術(shù)技術(shù)已達到相當高的程度，既然顱內動(dòng)脈瘤的最大危害是第一次出血造成的，并非由于外科手術(shù)，所以今后的注意力似應著(zhù)重發(fā)現未出血的動(dòng)脈瘤，及時(shí)給予處理。影像學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，將能幫助解決這個(gè)問(wèn)題。目前的MRA不需要造影劑，即能顯示出全部腦血管影像。有些病種如多囊腎、主動(dòng)脈縮窄和結締組織病等容易伴發(fā)顱內動(dòng)脈瘤，及時(shí)檢查將會(huì )有所發(fā)現。
國際上合作觀(guān)察了蛛網(wǎng)膜下腔出血早期手術(shù)(0～3天)及延期手術(shù)(11～14天)的后果發(fā)現：早期手術(shù)由于再出血造成的致殘率為4%，而延期手術(shù)為8%;但早期手術(shù)由于動(dòng)脈痙攣造成致殘率及死亡率高于延期手術(shù)，為15%比11%。抗纖維蛋白溶解后，延期手術(shù)組的再出血由17%降到10%;而由血管痙攣造成的致病率和死亡率則由8%升至16%。可能的解釋是：早期手術(shù)及抗纖維蛋白溶解治療皆能引起血管痙攣，但早期手術(shù)及抗纖維蛋白溶解治療可能使那些本會(huì )再出血死亡的病人生存下來(lái)，但又死于血管痙攣。