病態(tài)竇房結綜合征 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監測） 心電圖 心音圖檢查 心血管疾病的超聲診斷

一、心電圖
(1)顯著(zhù)而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩：心率慢于每分鐘45次者，或伴有頭暈、黑矇、近似暈厥或暈厥等癥狀時(shí)，并排除某些藥物、迷走神經(jīng)或代謝功能紊亂等所引起者，應高度懷疑病態(tài)竇房結綜合征。顯著(zhù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩者常可伴有一度房室傳導阻滯，亦可伴有竇性停搏、室性逸搏或逸搏心律。
(2)竇房傳導阻滯：嚴重竇性心動(dòng)過(guò)緩者，常可伴發(fā)竇房傳導阻滯，竇房傳導阻滯可單獨發(fā)生。其中合并冠心病及心房病變者，可能以竇房傳導阻滯表現為多見(jiàn)。一度竇房傳導阻滯在體表心電圖上診斷有一定的困難，但二度Ⅰ型竇房傳導阻滯是病態(tài)竇房結綜合征最常見(jiàn)的心電圖表現之一。三度竇房傳導阻滯在心電圖上與竇性停搏鑒別有一定困難。
竇房傳導阻滯可以是偶發(fā)的，也可以是頻發(fā)的，夜間發(fā)作次數多于白天。立位或坐位發(fā)生高度竇房傳導阻滯不伴逸搏心律者，可出現暈厥。
(3)竇性停搏：短暫的竇性停搏可無(wú)明顯癥狀，大于8s以上的竇性停搏如不伴有逸搏或逸搏心律者很易發(fā)生暈厥或阿-斯綜合征。持久性或永久性竇性停搏患者，在心電圖上表現為持續的逸搏心律，可呈加速性也可呈緩慢性逸搏心律。
竇性停搏后的長(cháng)P-P間期與基本竇性心律的P-P間期不成倍數，是與二度竇房傳導阻滯的主要鑒別點(diǎn)。
(4)心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征(簡(jiǎn)稱(chēng)慢-快綜合征)：心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征(bradycardia tachycardia syndrome)是病態(tài)竇房結綜合征常見(jiàn)的一種類(lèi)型，系嚴重的病態(tài)竇房結綜合征常見(jiàn)表現之一。慢-快綜合征在心電圖上的主要表現為在心動(dòng)過(guò)緩的基礎上出現快速心律失常。心動(dòng)過(guò)緩主要包括顯著(zhù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導阻滯和竇性停搏，但以竇性心動(dòng)過(guò)緩最常見(jiàn)。伴有快速性心律失常主要包括房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、房室交接區性心動(dòng)過(guò)速。但一般認為心房顫動(dòng)是心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的形式，多呈陣發(fā)性。房性心動(dòng)過(guò)速、房室交接區性心動(dòng)過(guò)速并不多見(jiàn)。快速性心律失常中室性心動(dòng)過(guò)速等較少見(jiàn)，僅為3%左右，也有報告為8%～10%。快速性心律失常與竇性心動(dòng)過(guò)緩互相轉變即形成慢-快綜合征。在慢-快心律失常轉變時(shí)，常可見(jiàn)到竇性停搏(常≥2s)，不伴有逸搏。從24h動(dòng)態(tài)心電圖上常可見(jiàn)到心房顫動(dòng)終止后導致竇性停搏，并引起腦供血不足，產(chǎn)生頭暈、暈厥、阿-斯綜合征發(fā)作。慢-快綜合征經(jīng)反復發(fā)作后。可逐漸轉為異位心律，多為心房顫動(dòng)。所以，心房顫動(dòng)患者既往病情不清楚時(shí)，應考慮有無(wú)病態(tài)竇房結綜合征的可能。此時(shí)使用洋地黃或電復律會(huì )造成嚴重的心動(dòng)過(guò)緩，故應嚴密監測。
(5)雙結病變與傳導阻滯：當病變波及竇房結與房室交接區時(shí)，可出現兩種混合心律失常。如竇性心動(dòng)過(guò)緩合并房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯合并房室傳導阻滯、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)合并房室傳導阻滯、嚴重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏不出現房室交接區性逸搏或逸搏心律時(shí)，此即為雙結病變。約30%的病態(tài)竇房結綜合征患者合并雙結病變。
病態(tài)竇房結綜合征合并房室傳導阻滯者，其阻滯部位多數在希氏束上，部分患者可合并希氏束內阻滯。
病態(tài)竇房結綜合征合并室內傳導阻滯的發(fā)生率很高。
(6)房性期前收縮后代償間歇異常延長(cháng)：房性期前收縮后的代償間歇大部分是不完全性代償間歇。房性期前收縮如果發(fā)生在舒張晚期，由于對竇房結激動(dòng)發(fā)生生理性干擾，其恢復周期可形成完全性代償間歇。如果房性期前收縮發(fā)生在舒張早期，是代償間歇異常延長(cháng)，則應懷疑有竇房結不應期的延長(cháng)或存在一度竇房傳導阻滯。
(7)室上性心動(dòng)過(guò)速終止后發(fā)生長(cháng)間歇：部分患者在室上性心動(dòng)過(guò)速(包括心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng))終止時(shí)發(fā)生長(cháng)間歇，尤其是長(cháng)間歇的時(shí)間>2s者。即使心電圖上無(wú)病態(tài)竇房結綜合征的各種表現，也應懷疑有病態(tài)竇房結綜合征的可能。
(8)導致病竇綜合征心電圖的表現混合出現：病態(tài)竇房結綜合征由于竇房結的病變程度不同以及其是否合并其他部位的病變等，導致了病態(tài)竇房結綜合征患者的心電圖表現各不相同，既可表現為某一種單獨的異常，也可有多種異常心電圖表現的共存，從而使心電圖的表現更為復雜，所以，應仔細加以鑒別。必要時(shí)應作電生理學(xué)檢查。
病態(tài)竇房結綜合征心電圖主要表現的發(fā)生率：
①過(guò)緩性心律失常：發(fā)生率為35%。可表現有顯著(zhù)而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩。它是過(guò)緩性心律失常中最常見(jiàn)的一種;其次有竇性停搏、竇房傳導阻滯以及房室交接區逸搏心律和心臟復律后竇性節律恢復不良等。
②心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速(慢-快)綜合征：發(fā)生率為33%。
③竇房結-房室結病變綜合征(亦稱(chēng)雙結病變)：發(fā)生率為25%。
④全傳導系統缺陷：發(fā)生率為5%，病態(tài)竇房結綜合征患者，除竇房結本身激動(dòng)和(或)傳導障礙外，約半數病例存在房室傳導阻滯。其他出現如房?jì)取⑹覂葌鲗到y的傳導障礙。
二、竇房結功能測定：可對疑患者可選擇應用下述方法。
(一)阿托品試驗：靜注阿托品1.5-2mg，注射后1、2、3、5、10、15、20分鐘分別描記心電圖或示波連續觀(guān)察，如竇性心律不能增快到90次/分和(或)出現竇房阻滯、交界區性心律、室上性心動(dòng)過(guò)速為陽(yáng)性。如竇性心律增快>90次/分為陰性，多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，有青光眼或明顯前列腺肥大患者慎用。
(二)經(jīng)食道或直接心房調搏檢測竇房結功能：本法是病竇綜合征較可靠的診斷方法，特別是結合藥物阻滯自主神經(jīng)系統的影響，更可提高敏感性。經(jīng)食道插入雙極起搏導管，電極置入左房后面，然后接人工心臟起搏器，行快速起搏，頻率由每分鐘90次、100次、120次，逐漸增至每分鐘150次，每次調搏持續1分鐘，然后終止起搏，并描記心電圖，看竇房結經(jīng)歷多長(cháng)時(shí)間能溫醒并復跳，自停止刺激起搏至恢復竇性P波的時(shí)間為竇房結恢復時(shí)間。病竇綜合征者固有心率在80次/分以下(予阿托品2mg加心得安5mg靜注后測　定)，竇房結恢復時(shí)間>1500m.s，竇房傳導時(shí)間>180m.s。
(三)動(dòng)態(tài)心電圖監測：可了解到最快和最慢心率、竇性停搏、竇房阻滯等心律失常表現。
(四)運動(dòng)試驗：踏車(chē)或平板運動(dòng)試驗時(shí)，若運動(dòng)后心率不能明顯增加，提示竇房結功能不良。但必須嚴密監護觀(guān)察，以防發(fā)生意外。
此外，對于少數仍不能確診的病態(tài)竇房結綜合征患者，可采用若電生理檢查，應測定：
(1)竇房結恢復時(shí)間(SNRT，CSNRT)：≥1500ms。
(2)竇房傳導時(shí)間(SACT)：>120ms為異常，>160ms有診斷意義。
(3)竇房結固有心率(IHR)。
(4)竇房結電圖(SNE)和竇房結不應期(SNERP)。
明確診斷的病態(tài)竇房結綜合征中SNRT異常率為35%～100%，而SACT異常率為15%～75%。若將兩者結合評價(jià)竇房結功能，其敏感性為70%，特異性為90%。若再增加SNERP和SNE評價(jià)竇房結功能，其診斷敏感性可進(jìn)一步提高。使用電生理檢查評價(jià)竇房結功能可以做到：
①確定有無(wú)竇房結功能的改變;
②確定竇房結功能異常的性質(zhì)是可逆性的還是不可逆性的，了解癥狀產(chǎn)生與心律失常出現之間的關(guān)系;
③明確竇房結病變的程度，判斷是否需要安置永久性心臟起搏器。
[心電圖特征]
包括竇房結功能障礙本身的心電圖及繼發(fā)于竇房結功能失常的逸搏和(或)逸搏心律，還可并發(fā)短陣快速心律失常和(或)傳導系統其它部位受累的心電圖表現。
①竇房傳導阻滯和(或)竇性靜止和(或)顯著(zhù)竇性心動(dòng)過(guò)緩;
②逸搏、短陣或持續逸搏心律，逸搏奪獲二聯(lián)律，游走心律。竇性停搏表現為P波消失，導致長(cháng)的竇性P-P間期，此長(cháng)的P-P間期不是基本竇性心律P-P間期的倍數。此外，如連續描記心電圖或用動(dòng)態(tài)心電圖監測，則出現的多次竇性停搏造成的長(cháng)P-P間期之間互不相等，也無(wú)最大公約數;
③伴隨的房性快速心律失常，如頻發(fā)房性過(guò)早搏動(dòng)。陣發(fā)或反復發(fā)作短陣心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速，與緩慢的竇性心律形成所謂慢-快綜合征(bradycardia-tachycardia syndrome)。快速心律失常自動(dòng)停止后，竇性心律常于長(cháng)達2秒以上的間歇后出現;
④房室交接處起搏和(或)傳導功能障礙，表現為延遲出現的房室交接處逸搏、過(guò)緩的房室交接處逸搏心律(逸搏周期>1.5s)或房室傳導阻滯，偶見(jiàn)合并束支傳導阻滯。
第一條(Ⅱ)(aVF)示房撲　第二條　模擬V5(a)示房顫中止后心臟暫停長(cháng)達3.96秒　第三條　模擬V5(b)示短陣室上性心動(dòng)過(guò)速中止后，心臟暫停，其后出現室性逸搏
上海醫科大學(xué)中山醫院依動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)表現分成4型：Ⅰ型，嚴重而持續的竇性心動(dòng)過(guò)緩(21.1%);Ⅱ型，竇緩伴竇性停搏或竇房阻滯(30.5%);Ⅲ型，慢快綜合征(12.6%);Ⅳ型，雙結病變(35.8%)。其中雙結病變型暈厥或黑矇發(fā)生率(70.6%)明顯高于其他各型。臨床表現暈厥或黑矇者DCG平均間歇時(shí)間為4.9±0.7秒，顯著(zhù)長(cháng)于無(wú)癥狀者。對未用起搏治療者平均隨訪(fǎng)9年半，顯示有相當長(cháng)自然病史，隨訪(fǎng)期間無(wú)死于本綜合征者。但Sutton等觀(guān)察，一年存活率85%～92%，7年52%。