病態(tài)竇房結綜合征

(一)發(fā)病原因
病態(tài)竇房結綜合征是由多種病因導致的一組臨床綜合征。因其發(fā)生的病因不同，其轉歸也不同。故根據病因及轉歸不同可將其分為兩類(lèi)。
1.可逆性病態(tài)竇房結綜合征(急性病態(tài)竇房結綜合征) 此病患者的病因多較明確。可以找尋。當去除這些病因后，病態(tài)竇房結綜合征的臨床表現、心電圖改變均可以在較短時(shí)間內消除，竇房結可恢復正常功能。但有些學(xué)者認為，這類(lèi)患者不應歸于真正的病態(tài)竇房結綜合征，因為真正的病態(tài)竇房結綜合征的基本病因是竇房結的病理解剖學(xué)改變，使竇房結產(chǎn)生持久而不可逆的功能改變。常見(jiàn)的病因如下：
(1)藥物：
①抗心律失常藥：
Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥：如奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等是膜抑制劑，可抑制竇房結的起搏自律性，也能抑制房室交接區次級起搏點(diǎn)的功能。在病態(tài)竇房結綜合征患者應用上述藥物時(shí)，其竇房結功能可被抑制，使竇房結恢復時(shí)間(SNRT)延長(cháng)而出現竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩。
Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥：如β腎上腺素能阻滯藥，可抑制病態(tài)竇房結綜合征患者的自律性，使竇房結恢復時(shí)間延長(cháng)、出現竇房阻滯。
Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥：如胺碘酮、索他洛爾，可直接作用于竇房結細胞膜抑制其膜電位、并可抑制交感神經(jīng)的活性。
Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥：如鈣離子拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓、尼群地平等。應用阻滯Ca2 通道藥物，就可能抑制竇房結細胞的動(dòng)作電位自發(fā)性舒張期除極，而出現竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏等。
②洋地黃類(lèi)藥物：在大多數情況下洋地黃可使竇房結恢復時(shí)間縮短，也可有延長(cháng)。多數情況下用藥是安全的，少數患者會(huì )加重竇性心動(dòng)過(guò)緩的程度。患者應用洋地黃時(shí)應密切觀(guān)察心率變化。
③抗高血壓藥：如利舍平、胍乙啶、可樂(lè )定等可使心率減慢。
④其他藥物：如抗抑郁藥：阿米替林、氯丙嗪、西咪替丁、碳酸鋰等，也可使心率減慢。
(2)急性心肌梗死或缺血。
(3)急性心臟炎癥、瓣膜和結構病變。
(4)任何原因引起的迷走神經(jīng)張力過(guò)高。
(5)電解質(zhì)紊亂、高鉀血癥、高碳酸血癥、低溫等。
(6)其他疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肺部疾病、黏液性水腫、顱內高壓、阻塞性黃疸、膽石癥、膽囊炎、革蘭陰性桿菌敗血癥、精神抑郁、眼睛手術(shù)等。
2.不可逆性病態(tài)竇房結綜合征(慢性病態(tài)竇房結綜合征) 這類(lèi)患者大多由于疾病引起病態(tài)竇房結綜合征表現，多為器質(zhì)性竇房結病變。病程發(fā)展大多緩慢，從出現癥狀到癥狀嚴重可長(cháng)達5～10年或更長(cháng)。
(1)竇房結呈非特異性退行性纖維變性：是最常見(jiàn)的病因，除竇房結及其鄰近組織外，心臟傳導系統其余部分，如房室結、希氏束及束支系統等，也可受累。引起多處潛在起搏和傳導功能障礙，導致所謂全傳導系統疾病。隨年齡的增長(cháng)竇房結內逐漸發(fā)生纖維化，起搏細胞被纖維組織所取代，竇房結的正常功能逐漸喪失。合并房室交接處起搏或傳導功能不全的，又稱(chēng)雙結病變;同時(shí)累及左、右束支的稱(chēng)為全傳導系統病變。
(2)冠心病：主要為竇房結的血管缺血或硬化。冠心病是病態(tài)竇房結綜合征最常見(jiàn)的病因。但國外的病理解剖報告，有2/3的病態(tài)竇房結綜合征患者的竇房結血管是正常的。部分病例有竇房結動(dòng)脈缺血，其原因為冠心病所致的血栓栓塞，也可以系某些免疫疾病發(fā)生血管壁病變產(chǎn)生的竇房結缺血。老年患者常見(jiàn)病態(tài)竇房結綜合征與冠心病兩者并存。
(3)心肌病：病態(tài)竇房結綜合征的病因中，心肌病也較多見(jiàn)。據國外報道發(fā)生率約為16.4%，據國內報道發(fā)生率為13.9%。
(4)其他疾病：
①心肌炎：據國外報道發(fā)生率為5.3%，據國內報道發(fā)生率為4.0%。包括病毒性、細菌性心肌炎等。
②全身免疫性疾病：如風(fēng)濕性心臟炎、風(fēng)濕性心臟病(發(fā)生率為5.8%～6.4%)、系統性紅斑狼瘡等。
③先天性疾病：先天性心臟病、家族性QT延長(cháng)綜合征、家族性病態(tài)竇房結綜合征、家族性先天性竇房結自身發(fā)育異常、Friedreich遺傳性共濟失調、進(jìn)行性肌萎縮、肌營(yíng)養不良癥等。
④心肌代謝或浸潤性病變：心肌淀粉樣變、血色病、結節癥、惡性腫瘤。
⑤外科手術(shù)損傷：外科手術(shù)直接損傷，如心臟直視手術(shù)，心肌導管檢查也可損傷竇房結及其周?chē)慕M織。
⑥克山病、高血壓性心臟病、心包炎、梅毒性心臟病、二尖瓣脫垂綜合征。
⑦甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、糖尿病性心肌病及縱隔放射治療后。
(5)家族性病態(tài)竇房結綜合征：發(fā)生率不高，僅占病態(tài)竇房結綜合征的少數。是由于先天性竇房結的結構異常所致。
(二)發(fā)病機制
病態(tài)竇房結綜合征由于病因的不同、病理?yè)p害的部位與程度不同，其發(fā)生機制亦不同，有以下幾種：
1.對竇房結組織細胞的自律性、傳導性和興奮性的影響。
2.病態(tài)竇房結綜合征的發(fā)生與竇房結自身電生理特點(diǎn)有關(guān)。
3.病態(tài)竇房結綜合征的發(fā)生與竇房結的血供有關(guān)。
4.病態(tài)竇房結綜合征由于竇房結激動(dòng)傳出障礙而產(chǎn)生竇房傳導阻滯。
5.迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。
6.病態(tài)竇房結綜合征是腺苷介導性疾病。