小兒原發(fā)型肺結核 的檢查：

漿膜腔積液葡萄糖

1.涂片與培養 從痰、胃液、腦脊液及漿膜腔液中找到抗酸桿菌是診斷結核病的重要手段，但陽(yáng)性率低，僅20%～30%。對嬰幼兒，可于清晨空腹抽吸胃液。采用厚片法或熒光染色法查結核菌，其陽(yáng)性率可高于一般方法。此外，尚可將上述標本接種豚鼠作結核菌培養，結核菌生長(cháng)緩慢，4～6周后才出現典型病理改變。近年來(lái)應用的Bactec460快速培養鑒定系統，采用有放射性營(yíng)養物(14C棕櫚酸)為底物的7H12分枝桿菌培養基，結核菌生長(cháng)期可縮短至1～3周，檢測結核桿菌需9天，可鑒別結核桿菌與非結核分枝桿菌，藥敏試驗另需3～5天。1991年應用雙相培養技術(shù)Rocheseptichek-AFB系統快速分離結核桿菌，可在2～4周出報告。抗酸菌L型菌是細胞和菌落形態(tài)的一種變異，用常規方法難于培養，抗酸染色不易被發(fā)現。國內應用改良的胰胨大豆蛋白瓊脂培養基(TSA-L)、快速蛋白胨瓊脂牛血清培養基、羊血培養基分離培養L型結核桿菌，1998年報道在260例復治、難治肺結核病人中培養出L型結核桿菌，陽(yáng)性率29.6%。
2.結核桿菌抗體檢測 過(guò)去用天然抗原PPD等檢測抗體(PPD-IgG、PPD- IgM)，敏感性及特異性均差。近十余年來(lái)由于制備了結核桿菌的純化或半純化的抗原，使結核桿菌特異性抗體檢測有了顯著(zhù)進(jìn)展。目前常用的抗原有半純化的結核桿菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂類(lèi)(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結核桿菌抗原)、重組38kDa結核蛋白。
(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：用于檢測結核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結核抗體，可作為輔助診斷指標。應半純化抗原的ELISA的敏感性為65%～85%，對痰涂片陰性的肺結核敏感性為53%～62%，對肺外結核病敏感性為34%～40%，特異性95%。應用38kDa純化抗原的ELISA檢測抗體，敏感性為73%，對痰涂片陰性的肺結核敏感性為70%，特異性98%。應用抗原5的ELISA檢測結核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70%，特異性100%。
(2)酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(ELIEP)：是將ELISA與電泳結合起來(lái)的一項免疫技術(shù)，是各種結核病輔助診斷的血清學(xué)方法。
3.結核桿菌抗原檢測 應用ELISA、乳膠凝集試驗、反向被動(dòng)血凝試驗等方法檢測體液中的結核桿菌抗原。如應用ELISA方法檢測腦脊液中的結核桿菌34kDa細胞漿蛋白(抗原5)以診斷結核性腦膜炎，敏感性80%，特異性100%。用雙抗體夾心ELISA方法檢測腦脊液、腹腔積液、胸水中的結核桿菌43kDa免疫顯性抗原，敏感性100%，特異性96%。應用協(xié)同凝集試驗測定脂阿拉伯甘露聚糖抗原，敏感性85%～90%，特異性93%。應用免疫印跡技術(shù)(Western blot)檢測結核桿菌抗原，敏感性89.7%，特異性95.7%，對肺外結核、痰涂片陰性肺結核病有診斷意義。
4.結核桿菌結構成分測定 應用氣相色譜-質(zhì)譜分析的方法，檢測血清、腦脊液中結核桿菌的菌體結構成分，即結核硬脂酸(10-甲基十八烷酸)，具有較高的特異性及敏感性。應用頻率脈沖電子捕獲氣相色譜法測定腦脊液中結核桿菌的羧酸，敏感性 95%，特異性91%，但所需設備及技術(shù)復雜、昂貴。
5.分子生物學(xué)檢查
(1)DNA探針?lè )肿与s交：DNA探針?lè )椒z測臨床標本的敏感性不高，標本中細菌數1萬(wàn)/ml時(shí)才呈陽(yáng)性。用吖啶酯(acridinium ester)標記的基因探針技術(shù)及化學(xué)發(fā)光測定系統取代酶標顯色系統，可提高敏感性，能鑒定多種分枝桿菌，快速檢測結核桿菌。應用細菌熒光酶檢測雜交信號，可提高敏感性100倍。
(2)聚合酶鏈式反應(PCR)：選擇性地擴增對結核桿菌復合物有特異性的MPB64蛋白質(zhì)的編碼基因片段，能將此極微量的DNA樣品放大幾十萬(wàn)倍以上，數小時(shí)可得結果，快速、敏感、特異性強。但較易產(chǎn)生假陽(yáng)性和假陰性結果。應用PCR擴增結核桿菌特異性插入序列IS6110，檢測痰標本，陽(yáng)性率93%，假陽(yáng)性率2.9%。國內馬路應用巢式PCR測定病理標本、痰標本等的結核桿菌DNA，無(wú)假陽(yáng)性。有人應用巢式PCR檢測結核病人外周血單個(gè)核細胞中結核桿菌的特異性重復插入序列IS6110，陽(yáng)性率64%，高于痰涂片的32%與痰培養的35%。
(3)DNA指紋技術(shù)：分析細菌染色體的限制性?xún)惹忻该盖衅蔚奶禺愋詭ёV如DNA插入序列IS6110，以鑒定菌株，用于流行病學(xué)研究。
(4)結核桿菌耐藥基因檢測：應用PCR-單鏈構象多態(tài)性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段長(cháng)度多態(tài)性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列測定，研究結核桿菌耐藥基因。
(5)基因芯片(gene chip)技術(shù)：將許多DNA探針以一定順序及排列方式固定于固相載體上，構成探針矩陣，與待測DNA雜交，可同時(shí)獲得大量基因信息。1999年美國研制了測定分枝桿菌種間多態(tài)性的16SrRNA基因芯片，用于鑒定結核桿菌與其他非結核分枝桿菌。另一種為分析耐藥結核菌株rpoB基因型的基因芯片，用于分析rpoB基因突變。
6.血沉 結核病活動(dòng)期血沉可以加快。抗結核治療后，血沉逐漸下降，則更說(shuō)明原來(lái)有活動(dòng)性病變。血沉檢查無(wú)特異性，血沉正常不能除外活動(dòng)性結核。
7.通過(guò)纖維支氣管鏡做下列檢查 可采集下呼吸道分泌物或灌洗標本做細菌學(xué)檢查，也可對支氣管、肺內病灶進(jìn)行活組織病理檢查，可在B型超聲、X線(xiàn)或CT引導下進(jìn)行細針穿刺吸引法活組織檢查。纖維支氣管鏡檢查本身有“激惹”作用，在術(shù)后3～4天內連續查痰，可使痰涂片的細菌檢出率提高。
原發(fā)復合征在肺內可見(jiàn)原發(fā)病灶和氣管、支氣管旁淋巴結腫大，它們之間的淋巴管炎影像往往不明顯，有時(shí)可見(jiàn)葉間胸膜反應影，見(jiàn)圖1。原發(fā)灶可為圓形或片狀陰影，可占一個(gè)肺段甚至一個(gè)肺葉，密度多不均勻，有時(shí)原發(fā)灶與肺不張影重合。當氣管或支氣管旁腫大的淋巴結其邊緣銳利密度均勻呈團塊狀時(shí)，稱(chēng)腫瘤型。若其周?chē)醒仔越櫽皶r(shí)，稱(chēng)為浸潤型或炎癥型。氣管結核時(shí)，可致肺不張或局部代償性肺氣腫。
1.X線(xiàn)檢查 進(jìn)行胸部正位和側位X線(xiàn)攝片，側位片對發(fā)現腫大的淋巴結或肺門(mén)附近病灶有重要意義。
(1)原發(fā)復合征：典型表現為肺內原發(fā)病灶、肺門(mén)淋巴結腫大、連結前兩者之間的淋巴管炎線(xiàn)狀陰影，構成啞鈴狀雙極影。肺內原發(fā)病灶大小不一，局部炎性淋巴結相對較大而肺部原發(fā)病灶較小是原發(fā)性肺結核的特征。嬰幼兒的肺部病灶范圍可較廣，可占據一肺段甚至一肺葉;年長(cháng)兒肺部病灶范圍較小，多為小片狀或小圓形陰影。部分病例可見(jiàn)局部胸膜病變。許多患兒由于肺部病灶炎癥較輕，范圍較小，X線(xiàn)胸片無(wú)法查出，或在就診時(shí)肺部病灶已吸收，僅留下肺門(mén)淋巴結腫大，因此，目前小兒原發(fā)型肺結核在X線(xiàn)胸片上表現為典型的啞鈴狀雙極影者已少見(jiàn)。
(2)支氣管淋巴結結核：是小兒原發(fā)型肺結核在X線(xiàn)胸片上表現最多見(jiàn)者，分為3種表現類(lèi)型：
①炎癥型：也稱(chēng)為浸潤型。淋巴結周?chē)谓M織有滲出性炎癥浸潤，在X線(xiàn)胸片上表現為從肺門(mén)向外擴展的高密度陰影，邊緣模糊，此為肺門(mén)淋巴結腫大的陰影。
②結節型：也稱(chēng)為腫瘤型、腫塊型。淋巴結周?chē)谓M織有滲出性炎癥較少或已吸收，在X線(xiàn)胸片上表現為肺門(mén)區域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，由肺門(mén)突向肺野。
③微小型：是易于忽略、應予以重視的一型。表現為肺門(mén)周?chē)〗Y節狀及小點(diǎn)片狀陰影，肺門(mén)陰影及肺紋理紊亂。應結合病史、臨床表現、結合菌素試驗綜合分析判斷。
2.纖維支氣管鏡檢查 結核病變蔓延至支氣管內造成支氣管結核，纖維支氣管鏡檢查可見(jiàn)到以下病變：
(1)腫大淋巴結壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動(dòng)受限。
(2)黏膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽腫形成。
(3)在淋巴結穿孔前期，可見(jiàn)突入支氣管腔的腫塊。
(4)淋巴結穿孔形成淋巴結支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有干酪樣物質(zhì)排出。