老年人低血壓 的檢查：

瞳孔反射 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監測） 心電圖 直立傾斜試驗 核磁共振成像(MRI) 顱腦CT檢查 體位

血液化驗：血液紅細胞和血色素減少的嚴重貧血可引起血壓降低;巨幼紅細胞性貧血中的惡性貧血伴神經(jīng)功能失調時(shí)，可產(chǎn)生體位性低血壓;血球壓積測定有助于判斷脫水等血容量變化;血中白細胞明顯增高對診斷感染性休克有利;血糖明顯降低可引起低血壓以至休克，此時(shí)還應注意區分這種低血糖系胰島素分泌過(guò)多還是艾迪生病、垂體功能低下所致;測定血液和腦脊液的康華反應有助于診斷可致低血壓的脊髓癆;多種原因造成的低血鉀等電解質(zhì)紊亂也可成為低血壓的成因。
1.常規心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查 有助于除外快速心律失常或嚴重病態(tài)竇房結綜合征、Ⅲ度房室傳導阻滯、心臟停搏或心肌梗死引起的低血壓;病人活動(dòng)電話(huà)遙控心電圖對有暈厥征兆或癥狀發(fā)展相對緩慢的暈厥可即時(shí)記錄發(fā)病時(shí)的心電活動(dòng);某些具有回憶功能的短時(shí)(<5min)記錄儀，對判斷暈厥先兆或暈厥與心律失常的關(guān)系有用;心臟電生理檢查(EPS包括經(jīng)食管EPS)應在上述檢查未能明確病因又高度可疑的老年人采用，查前需停用抗心律失常藥約2個(gè)半衰期。其指征：不明原因暈厥;發(fā)作頻繁(每年5次以上)，無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎;難以鑒別的室性或室上性快速心律失常伴暈厥或對選擇藥物有重要意義。暈厥對EPS可能的陽(yáng)性結果是：竇房結恢復時(shí)間(SNRT)>1500ms;校正竇房結恢復時(shí)間(SNRTc)≥525ms;HV>80ms(或A-V、V-A時(shí)間明顯延長(cháng));在按壓頸動(dòng)脈竇基礎上發(fā)現：AVBⅡ度或Ⅲ度、持續≥5s或心臟靜止≥4.0s;持續或非持續單形性室速。 2.心室晚電位(LP)檢查 下列指標可能對引起暈厥的心律失常的檢出有意義：
(1)QRS濾波時(shí)間>110ms。
(2)QRS濾波終末40ms，電壓<20μV、時(shí)間≥32ms。
(3)QRS濾波終末40ms，電壓方根<25μV。一般認為對疑有自發(fā)性室速者可為EPS篩選病人。
3.超聲心動(dòng)圖、發(fā)射計算機體層攝影和心臟X線(xiàn)檢查 可了解引起低血壓的心臟情況，如二尖瓣型心臟常提示二尖瓣狹窄;主動(dòng)脈瓣鈣化常提示鈣化性主動(dòng)脈狹窄，均可致患者運動(dòng)時(shí)突然暈厥;左房黏液瘤或球狀血栓阻塞二尖瓣口可引起直立性低血壓，超聲心動(dòng)圖可明確診斷，并能計算射血分數等指標，有助于判斷心功能。
4.腦CT和MRI檢查 對確定顱內病變和腦血管疾患與暈厥的關(guān)系有幫助;腦電圖有助于明確局灶性癲癇與低血壓的關(guān)系。
5.頸動(dòng)脈竇過(guò)敏試驗 有助于確定頭部轉動(dòng)時(shí)發(fā)生暈厥的原因。但必須在心電監護下謹慎進(jìn)行，每次只能試驗一側。
6.自律神經(jīng)系統功能檢查 如檢查心血管反射、出汗反射和瞳孔反射的過(guò)度呼吸試驗、吸氣握拳試驗、應力試驗、冷壓試驗、乏氏閉氣試驗、阿托品心臟反應試驗、亞硝酸異戊酯吸入試驗、增溫試驗、腎上腺素滴眼試驗、醋甲膽堿滴眼試驗等雖對鑒別診斷可能有幫助，但因其中有些對老年人存在一定的危險性，有些則可被檢查出的神經(jīng)系統體征所代替，故國內在臨床上采用這些檢查者不多。
7.直立傾斜試驗(HUT) 自1986年Kenny報道用HUT診斷血管迷走性暈厥
以來(lái)，國外已對各年齡段的這類(lèi)暈厥做了大量的觀(guān)察研究。雖然國內對老年患者進(jìn)行HUT較少，但對中、青年患者所做的HUT積累了一些經(jīng)驗，可作為開(kāi)展老年HUT的參考，現簡(jiǎn)單介紹如下。
(1)對象：不明原因暈厥1次以上，經(jīng)各種有關(guān)檢查和全面分析，排除了心、腦、內分泌和藥物反應等明確病因者。
(2)方法：
①基礎試驗：試驗前3天，停用一切影響心血管功能和自主神經(jīng)的藥物，早餐禁食或僅進(jìn)少量流食，試驗于上午進(jìn)行。首先建立靜脈通道，備妥除顫器、阿托品、異丙基腎上腺素和腎上腺素等藥物待用。患者平臥在電動(dòng)傾斜床上10min，連接好心電圖儀和自動(dòng)定時(shí)血壓、脈搏監測儀，每2min記錄血壓、脈搏和心電圖(12導聯(lián))1次。然后將傾斜床轉至80°即接近直立，患者隨床貼于床板站著(zhù)，最長(cháng)站立60min(也有最長(cháng)25min的規定)，其間仍定期測記以上參數。如出現與低血壓和(或)心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的暈厥或類(lèi)似平時(shí)暈厥發(fā)作的癥狀，為陽(yáng)性，立即將患者恢復至平臥位，停止試驗。若直立傾斜60min仍為陰性，則讓患者恢復平臥位5～10min，進(jìn)行刺激試驗。
②刺激試驗：即傾斜加分級靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素試驗。
A.第1級：2μg/min，靜滴5min，然后以同樣方法傾斜80°，持續10min，出現陽(yáng)性反應者終止試驗;若仍為陰性，并未發(fā)現藥物不良反應者，恢復平臥位5～10min后進(jìn)行第2級。
B.第2級：5μg/min，方法同上。如兩級試驗均未誘發(fā)出暈厥，即為陰性。
③抑制試驗：對基礎試驗和刺激試驗陽(yáng)性者，只要無(wú)禁忌證，給予口服美托洛爾25mg/d(某些老年人對此藥很敏感，用后心率減慢顯著(zhù)，需先試用或酌情減量)或阿托品0.6mg/d或654-2 10mg/d，7天后在同等條件下復查，復查當天繼續服藥，服藥后0.5～2h重復基礎試驗與刺激試驗。
(3)判定陽(yáng)性結果的標準：傾斜試驗中出現暈厥或暈厥先兆(相同或相似于既往暈厥發(fā)作前的大汗、惡心、嘔吐、視物不清和嗜睡等癥狀)的同時(shí)，伴有以下兩種表現之一：
①收縮壓<10.7kPa(80mmHg)。
②竇性心動(dòng)過(guò)緩(心室率<50次/min)或心率突然下降≥20%，一過(guò)性Ⅱ度以上房室傳導阻滯，竇性停搏或交界性逸搏心律等。
(4)結果：基礎試驗組陽(yáng)性率17.2%～33.3%;基礎試驗加刺激試驗可使陽(yáng)性率提高至75.8%～87.5%，且特異性強、準確性高。刺激劑異丙腎上腺素給藥濃度在5μg/min時(shí)陽(yáng)性率要高于2μg/min時(shí)。陽(yáng)性病例出現在傾斜開(kāi)始后2～58min，尤以中、晚期出現率高，故為了減少假陰性，不可人為地縮短傾斜持續的時(shí)間。服用美托洛爾或阿托品或654-2分別能使兩種試驗組陽(yáng)性的總轉陰率達77.8%、100%和80%，說(shuō)明β-阻滯劑與迷走神經(jīng)抑制劑對基礎與刺激試驗均有抑制效應，可預防暈厥發(fā)生，但β-阻滯劑可能較迷走神經(jīng)抑制劑療效稍差。另外，刺激試驗中少數病人口唇麻木、心悸，停藥10min后癥狀消失，未發(fā)現其他嚴重不良反應。
(5)HUT的可能機制：HUT誘發(fā)血管迷走性暈厥和藥物刺激或抑制暈厥發(fā)生的可能機制，直立時(shí)靜脈回心血量減少，左心室充盈不足，動(dòng)脈血壓下降，反射性引起小動(dòng)脈收縮、心率加快、心肌收縮力增強。敏感個(gè)體心肌收縮過(guò)強、心室舒張末容積減少，造成對左室下后壁“C”纖維的刺激，后者系無(wú)髓鞘的膽堿能神經(jīng)末梢，左室壓力增高可使其興奮，從而導致交感神經(jīng)突然抑制，迷走神經(jīng)暫時(shí)失去了交感神經(jīng)的拮抗作用，發(fā)生外周血管擴張、心動(dòng)過(guò)緩、腦供血急劇下降，從而導致暈厥。傾斜系接近直立的一種體位，故可誘發(fā)暈厥的發(fā)生;異丙腎上腺素能增強心肌的收縮力，增加傳入神經(jīng)纖維的敏感性，因而也就提高了HUT的敏感程度，使該試驗的陽(yáng)性率提高。而β-阻滯劑和迷走神經(jīng)抑制則可使心肌收縮力減弱，防止“C”纖維激動(dòng)和迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，故能抑制暈厥的發(fā)生。
綜上所述，HUT不失為診斷原因不明暈厥與評價(jià)治療效果的有效方法，且方便、無(wú)創(chuàng )、安全、準確，值得推廣。當然，老年人在誘發(fā)暈厥和使用β-阻滯劑、迷走神經(jīng)抑制劑以及異丙基腎上腺素時(shí)，一定要更加嚴格地掌握適應證和禁忌證，更加嚴密地觀(guān)察和監護。