原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離

原發(fā)性脫離是視網(wǎng)膜變性與玻璃體變性?xún)蓚€(gè)因素綜合作用的結果，易言之，原發(fā)性脫離必須具有這兩個(gè)前提條件，二者缺一不可。
1、視網(wǎng)膜變性與裂孔形成 由于視網(wǎng)膜構造復雜，血供獨特，易于因種種原因引起變性。周邊部與黃斑部為變性好好部位。視網(wǎng)膜變性是視網(wǎng)膜裂孔形成的基礎。在裂孔發(fā)生之前，常見(jiàn)下列改變
⑴格子樣變性：格子樣變性與視網(wǎng)膜脫離關(guān)系最為密切。由此產(chǎn)生裂孔者占裂孔性脫離眼的40%。在正常眼球中亦可見(jiàn)到，約為7%。格子樣變性發(fā)病無(wú)種族及性別差異，侵犯雙眼，其形成和位置常有對稱(chēng)性。多見(jiàn)于顳側或顳上象限的赤道部與鋸齒緣間，呈梭形和條狀、邊緣清晰的島嶼樣病灶，長(cháng)軸與鋸齒緣平行，病灶面積差異很大，長(cháng)右從1DD到1/2圓周以上，寬從0.5DD到2DD不等。病灶視網(wǎng)膜變薄。有許多白色線(xiàn)條，交錯排列成網(wǎng)格門(mén)面。這種線(xiàn)條與病灶外的視網(wǎng)膜血管相連，實(shí)際上就是閉塞或帶有管狀白鞘的末梢血管。病灶內有時(shí)還可見(jiàn)到白色素團塊分布，稱(chēng)為色素性格子樣變性，色素來(lái)源于視網(wǎng)膜色素上皮層。
⑵囊樣變性：好發(fā)于黃斑部及顳下側鋸齒緣附近，邊緣清楚，圓形或類(lèi)圓形，暗紅色。小腔隙可融合成大囊腔，故大小差異很大。發(fā)生于眼底周邊部的網(wǎng)狀囊樣變性，成為簇狀而略顯高起的小紅點(diǎn)，附近玻璃體有纖維狀或顆粒狀混濁。黃斑部囊樣變性初起時(shí)呈蜂窩狀小囊腔，無(wú)赤光檢查時(shí)特別明顯。周邊部或黃斑部的小囊腔逐漸相互融合成大囊腔。前壁常因玻璃體牽引而破裂，但只有在前后壁的有破裂時(shí)才成為真性裂孔而引起視網(wǎng)膜脫離。
囊樣變性是由多種原因（如老年性改變、炎癥、外傷、高度近視等）影響了視網(wǎng)膜營(yíng)養代謝，引起其神經(jīng)成分分解，從而在其內叢狀層或內、外核層中形成腔隙的一種改變。腔隙內充滿(mǎn)含有粘多糖成分的液體。
⑶霜樣變性：大多發(fā)生于赤道部和鋸齒緣附近，視網(wǎng)膜表面可見(jiàn)到一些由細小白色或略帶黃色發(fā)亮顆粒覆蓋的區域。厚薄不勻，如同視網(wǎng)膜上覆蓋了一片霜。此種變性可單獨出現。也可和格子樣變性、囊樣變性同時(shí)存在。霜樣變性靠近赤道部并融合成帶狀者，亦稱(chēng)蝸牛跡樣變性。
⑷鋪路石樣變性：一般見(jiàn)于40歲以上的近視眼患者。雙眼多見(jiàn)。好發(fā)于下方周邊部眼底，表現為具有色素性邊緣的淡黃色圓形或類(lèi)圓形、境界清楚的多發(fā)性萎縮病灶，大大小小的病灶列成一片。呈鋪路石樣。病灶中央部脈絡(luò )膜毛細血管網(wǎng)萎縮，露出脈絡(luò )膜大血管甚或蒼白色鞏膜。變性區如受到玻璃體牽引起則導致視網(wǎng)膜裂孔形成。
⑸視網(wǎng)膜加壓發(fā)白和不加壓發(fā)白：將鞏膜壓陷后眼底的隆起部，變?yōu)椴煌该鞯幕野咨Q(chēng)為加壓發(fā)白。病變進(jìn)一步加重時(shí)，即使不加壓也呈灰白色，稱(chēng)為不加壓發(fā)白，其后緣有時(shí)形成一清晰的嵴。多見(jiàn)于上方眼底周邊部，被認為是玻璃體牽引的一個(gè)指征。如玻璃體后脫離擴展，此后緣可被撕開(kāi)而形成裂孔。
⑹干性視網(wǎng)膜縱向皺襞：皺襞自鋸齒狀緣的齒緣間向赤道部方向伸展。是過(guò)度生長(cháng)視網(wǎng)膜組織的折疊。一般無(wú)需治療，但亦有在皺襞后端客觀(guān)上玻璃體牽拉而發(fā)生裂孔之可能。
2、玻璃體變性 為引起視網(wǎng)膜脫離的又一關(guān)鍵因素。正常情況下，玻璃體為一透明膠狀結構，充填于眼球內后部4/5的空腔內，對視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層貼著(zhù)于色素上皮層有支撐作用。除在睫狀體扁平部到鋸齒緣以及在視盤(pán)周?chē)鸵暰W(wǎng)膜有粘連外，其他部位僅和視網(wǎng)膜內界膜緊緊相附，但并無(wú)粘連。
視網(wǎng)膜脫離發(fā)生前，常見(jiàn)的玻璃體變性改變有：互有聯(lián)系的玻璃體脫離、液化、混濁、膜形成、濃縮等。
⑴玻璃體脫離（detachment of vitreous body）：玻璃體脫離是指玻璃體臨界面與其緊密接觸的的組織之間出現空隙。多見(jiàn)于高度近視眼及老年患者，玻璃體各個(gè)部位的外界面均可發(fā)生脫離，以玻璃體后脫離、上脫離為常見(jiàn)，與視網(wǎng)膜脫離的關(guān)系亦比較密切。
玻璃體脫離的原因主要是玻璃體中透明質(zhì)酸解聚脫水，在玻璃體內形成一個(gè)或多個(gè)小液化腔，并相互融合形成較大的腔隙。如腔隙中的液體突破玻璃體外界面進(jìn)入視網(wǎng)膜前使玻璃體和視網(wǎng)膜內界膜間發(fā)生分離。如果脫離處與視網(wǎng)膜有某種病理性粘連，可因牽引而發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔。
⑵玻璃體液化（fluidity of vitreous body）：玻璃體液體是玻璃體由凝膠狀態(tài)變?yōu)槿芙鉅顟B(tài)，是玻璃體新代謝障礙所引起的膠體平衡破壞。亦以高度近視及老年患者為常見(jiàn)。液化一般從玻璃體中央開(kāi)始，出現一光學(xué)空間，逐漸擴大，也可以多個(gè)較小液化腔融合成一較大的液化腔。液化腔內有半透明灰白色絲束樣或絮狀物飄浮晃動(dòng)。
⑶玻璃體混濁和濃縮（vitreous opacities and concentration）：玻璃體混濁原因很多，但與原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離有關(guān)者，均由玻璃體支架結構破壞所致，因此常與玻璃體脫離、液化同時(shí)存在。混濁的纖維條束，有導致視網(wǎng)膜裂孔的可能。
所謂玻璃體濃縮，也是一種玻璃體混濁，是在玻璃體高度液體時(shí)，支架結構脫水變性而形成的不透明體，故可稱(chēng)為萎縮性濃縮（atrophic concentration）。與前列玻璃體脫離時(shí)外界面的膜樣混濁、玻璃體液化腔內的絲束樣或絮樣混濁等相比，性質(zhì)上并無(wú)多大差異，僅是和度上更加嚴重，對引起視網(wǎng)膜脫離的危險性亦更加強烈而已。
⑷玻璃體膜形成：也稱(chēng)視網(wǎng)膜周?chē)鷱V泛性增殖膜（massive perietinal proliferative membrane）共形成機理十分復雜，目前尚未完全清楚。可能有神經(jīng)膠質(zhì)細胞、游離色素上皮細胞及其轉化成的巨噬細胞、成纖維細胞等參與。增殖膜沿視網(wǎng)膜前、后界面或玻璃體外界面生長(cháng)，收縮后可以牽拉視網(wǎng)膜發(fā)生皺縮，形成一些固定的粘連性皺襞或星形皺襞。甚至使整個(gè)后部視網(wǎng)膜皺縮在一起形成一個(gè)閉合的漏斗狀。
此種增殖膜見(jiàn)于視網(wǎng)膜脫離前，脫離中及陳舊性脫離的患者。發(fā)生于脫離前者，也是引起視網(wǎng)膜脫離的一個(gè)重要原因。
膜形成因程度輕重不同分成三級，詳見(jiàn)后文。
綜上所述，所謂原發(fā)性脫離僅是一個(gè)習慣用語(yǔ)，實(shí)際上都是繼發(fā)于視網(wǎng)膜與玻璃體的變性。視網(wǎng)膜裂孔與玻璃體液化、脫離和對視網(wǎng)膜的病理性粘連，是引起原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的兩個(gè)必備條件，缺一不可。例如臨床上發(fā)現有些病例已有明確的視網(wǎng)膜裂孔，只要玻璃體健康，就不會(huì )發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。同樣，僅有玻璃體變性改變而視網(wǎng)膜無(wú)裂孔時(shí)，也不會(huì )發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，例如有人觀(guān)察45～60歲人65%有玻璃體后脫離，其中僅有少數發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離。這也說(shuō)明，視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜變性和玻璃體變性互相影響，共同作用的結果。視網(wǎng)膜裂孔往往是各種各樣表現的變性基礎上受到玻璃體病理性粘連牽引而形成。玻璃體液化、脫離一方面減弱了對視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層貼附于色素上皮層的支撐力，另一方面液化了的玻璃體自裂孔灌注于神經(jīng)上皮層下。
此外，有人見(jiàn)到視網(wǎng)膜裂孔多發(fā)生于眼底上下斜肌附著(zhù)點(diǎn)的相應處，因此推測裂孔與此等肌肉運動(dòng)的牽引有關(guān)。也有人發(fā)現多數患者回憶有眼底部輕微外傷史而認為脫離與外傷有關(guān)。事實(shí)上，除嚴重眼球鈍傷等少數特殊情況外，斜肌牽引和外傷僅可認為視網(wǎng)膜脫離的誘因。