老年期抑郁障礙

(一)發(fā)病原因
情感障礙的病因目前還不清楚，可能與病前性格、遺傳、生化和社會(huì )心理因素等有關(guān)。老年期抑郁癥患者病前性格多有固執己見(jiàn)、依賴(lài)性強、心胸狹窄、辦事認真等特點(diǎn)。多數人發(fā)病前有社會(huì )心理誘發(fā)因素，最常見(jiàn)的誘因往往在退休后社會(huì )生活范圍縮小，住在與鄰居相隔的單元房?jì)扰c鄰居間不相來(lái)住，環(huán)境改變，受身體條件的限制，與同事間的交往中斷，人與人之間阻隔，有被社會(huì )拋棄的失落感。家庭中子女已長(cháng)大成人參加工作學(xué)習，甚至婚后分家單過(guò)。加之生活方式的不同，而同老年人在一起生活時(shí)間減少，使老年人感到寂寞孤獨。離、退休后或勞動(dòng)能力喪失、經(jīng)濟來(lái)源減少在家庭中的地位和角色改變，同時(shí)老年人特殊的年齡階段，生活負性事件會(huì )不斷出現，如喪失配偶、親朋好友死亡以及家庭矛盾、意外事件等諸多因素都容易使老年人產(chǎn)生悲觀(guān)情緒。社會(huì )環(huán)境因素和病前性格、以往痛苦遭遇和原有的健康狀況等潛在因素，促使其發(fā)生心理方面的改變，從而導致老年抑郁癥的發(fā)生。盡管這些因素錯綜復雜并相互交織，但是這并不影響大多數醫生對老年人情感障礙的診斷和治療。
(二)發(fā)病機制
1.遺傳因素 Kay(1959)對一組不同年齡起病的老年抑郁病人進(jìn)行調查，首先報道老年期首次起病患者的遺傳負荷明顯低于早年起病者。沈漁邨等(1990)的調查也發(fā)現晚發(fā)病人有情感障礙家族史者占14.7%，而早發(fā)單相抑郁患者為45.5%有顯著(zhù)差異。于欣(1996)對首發(fā)年齡大于60歲的45位情感障礙患者進(jìn)行分析，單相躁狂及雙相情感障礙共11例，單相抑郁34例，有情感障礙家族史者2例，占4.4%(于欣，1996)。由此推測遺傳因素在發(fā)病中的作用隨年齡增大而減少。
2.社會(huì )心理因素 國內陳耀銀的調查發(fā)現，老年期抑郁在病前重大生活事件發(fā)生率與中青年相似，但事件嚴重性較重。事件類(lèi)型為家庭沖突及軀體疾病。而中青年事件類(lèi)型是個(gè)人、工作、學(xué)習。居喪反應是常見(jiàn)的，這種不良心境可持續1個(gè)月。如能保持正常適應能力，應視為正常反應。并非每個(gè)遭受重大生活事件都患病，也不一定患情感障礙。
3.病前人格特征 正常老化過(guò)程也常伴有人格特征的改變，如孤僻、被動(dòng)、依賴(lài)和固執等。Post(1972)和Abrams(1987)發(fā)現本病患者有明顯人格缺陷，與正常老年人比有突出的回避和依賴(lài)人格特征。老年人軀體疾病的存在可使這些特征更突出。
4.生化代謝異常 近年研究發(fā)現單相抑郁癥患者血中(去甲腎上腺素)NE、腦脊液中NE、3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇(MHPG)及其代謝產(chǎn)物不是降低而是升高。而且單胺氧化酶抑制劑(MAOI)和三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑(TCA)升高NE、5-HT作用發(fā)生快，臨床顯效時(shí)間慢，使情感障礙的單胺學(xué)說(shuō)受到挑戰。Segal(1974)首先提出受體假說(shuō)，認為抑郁癥是腦內NE、5-HT受體超敏所致，受體超敏可能是抑郁病人大腦突觸部位可利用的單胺減少的適應性反應，抗抑郁藥物降低受體敏感性達到治療作用。但帕羅西汀不下調β受體敏感性。5-HT在抗抑郁藥物和情感疾病的研究領(lǐng)域一直受到重視，選擇性5-HT耗竭劑可逆轉TCAs和MAOIs的抗抑郁作用，自殺者腦內5-HIAA含量明顯降低。有人發(fā)現，腦脊液5-HT濃度與抑郁程度相關(guān)，濃度越低抑郁越重。此外，DA和GABA、膽堿能系統功能障礙也與情感性障礙有關(guān)。
無(wú)論作用于單胺攝取還是受體阻滯的藥物，都是從第一信使角度出發(fā)。Wachtel(1988)提出第二信使假說(shuō)：正常情況下，NE由cAMP傳遞信息，Ach由磷酸酰肌醇系統傳遞信息，雙方平衡保持情緒正常。cAMP系統功能減退導致抑郁，而增強則導致躁狂。
5.神經(jīng)內分泌 正常老年人和抑郁性障礙的神經(jīng)內分泌改變是常見(jiàn)的。有時(shí)同一病人既有遲鈍的TRH反應，又有異常的DST，有的只有其中之一，有的兩者皆無(wú)。年齡因素本身(60歲以上男性)即可造成遲鈍的TRH反應。神經(jīng)內分泌改變的病理生理意義還不明確，有待進(jìn)一步闡明。
6.大腦解剖結構和病理改變 CT和MRI技術(shù)相繼用于情感性障礙的研究。45歲以上抑郁病人皮質(zhì)下腦組織結構改變的發(fā)生率增加已經(jīng)得到MRI影像學(xué)的證實(shí)。這些損害可能與老年期抑郁的發(fā)生和預后有關(guān)(Krishnan et al，1988)。國內王家華等(1996)發(fā)現，有增齡性腦改變的老年人抑郁發(fā)病率高于無(wú)改變者，焦慮發(fā)生率也高。關(guān)于老年情感障礙患者有無(wú)大腦形態(tài)學(xué)改變還不成熟，有待進(jìn)一步積累資料追蹤研究。