(一)治療
老年患者的藥物治療是一個(gè)較復雜的問(wèn)題。藥代動(dòng)力學(xué)研究表明老年人胃腸道血流減少但不影響脂溶性藥物的吸收。因老年人脂肪含量增加，使藥物分布容積增大。肝腎功能減退導致排泄能力下降，肝功能下降導致合成血漿蛋白減少而使血漿游離藥物濃度增加。此外，老年人藥效學(xué)改變，中樞神經(jīng)系統對藥物更加敏感，副反應明顯增加。由于常伴有軀體疾病而服用其他藥物，老年人使用抗抑郁藥物時(shí)，各種藥物之間相互作用問(wèn)題亦應予以重視。因此，老年病人藥物治療首先考慮的是副反應問(wèn)題，其次才是療效問(wèn)題。
1.藥物治療 三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑(TCA)是脂溶性藥物，口服吸收快，約90%與血漿蛋白結合，大部分從尿中排出。TCA有提高情緒、緩解焦慮、增進(jìn)食欲、改善睡眠等作用，對各種抑郁狀態(tài)均有效。禁忌證是嚴重的心、肝、腎疾病、癲癇、急性閉角型青光眼及對TCA過(guò)敏者。TCA有許多副作用，最常見(jiàn)的是抗膽堿作用、心血管副作用及影響心臟的傳導。有報道，老年病人服用三環(huán)抗抑郁劑50～100mg/d即可以達到有效濃度。但初始劑量應從25mg/d開(kāi)始，第1周劑量不超過(guò)50mg/d，以后如果病人能耐受則逐漸加至治療劑量。有效劑量6～8周無(wú)效再換用其他藥物。TCA的抗膽堿作用有時(shí)造成意識模糊、共濟失調、和記憶減退。
四環(huán)類(lèi)抗抑郁劑馬普替林對老年人和患有心血管疾病者較好。療效與TCA類(lèi)藥物相似，服法、劑量也相同。米安色林(Tolvon)為新一代四環(huán)類(lèi)抗抑郁劑，無(wú)抗膽堿能作用，也無(wú)心血管系統副反應，與抗高血壓藥也無(wú)相互作用。劑量30～60mg/d。
選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)是20世紀80年代末及90年代陸續上市的抗抑郁新藥，其抗抑郁效果得到許多研究的證實(shí)，副反應主要為5-HT亢進(jìn)癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉。而抗膽堿能副反應比三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑要小的多。對老年病人無(wú)疑應從最低有效劑量開(kāi)始。因均無(wú)鎮靜作用宜清晨頓服。需要注意的是，應用SSRI后換用其他三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑需間隔較長(cháng)時(shí)間。
2.睡眠剝奪治療 每周剝奪1或2次一夜睡眠，中間可間隔2～3天。進(jìn)步后可逐漸延長(cháng)間隔。具體作法是病人起床后約40h不睡眠，監督病人到第2天晚上平時(shí)上床睡覺(jué)時(shí)才睡覺(jué)。適應證是中度抑郁，幾乎無(wú)副反應。缺點(diǎn)是療效維持時(shí)間較短。對有諸多禁忌證的老年病人雖顯原始，也可一試。
3.電休克治療 電休克療法(ECT)主要適用于對抗抑郁藥無(wú)效或因某些原因不能耐受抗抑郁劑引起的不良反應;有強烈自殺觀(guān)念急需很快控制病情。抑郁發(fā)作期每周治療3次，也可根據病情決定治療次數。對ECT治療反應良好者可作為維持治療，每4～6周1次會(huì )起到預防復發(fā)的作用。常見(jiàn)副反應為遺忘及譫妄(劉宏巖，1995)。
4.心理治療 心理治療在本病治療中的地位十分重要，但通常需與藥物治療相配合。有明顯心理社會(huì )因素及不良環(huán)境所致抑郁可選用支持性心理治療，對明顯依賴(lài)和回避行為可選用認知和行為治療。適應證是輕度抑郁焦慮或重度抑郁恢復期。
5.維持治療 有文獻報道，60歲以上的老年抑郁患者，第1次發(fā)病后24個(gè)月內的復發(fā)率高達70%，發(fā)作次數越多緩解期也逐漸縮短。發(fā)病年齡越大，復發(fā)次數越多，再次復發(fā)的危險性也越高。大部分研究者主張，對60歲以上第1次起病的抑郁病人，在達到臨床痊愈后至少應維持治療1年;若出現復發(fā)，則維持治療2年或更長(cháng)。抑郁狀態(tài)病人的常見(jiàn)護理及相關(guān)因素、護理措施。
6.暴力行為的危險
(1)相關(guān)因素：
①與老年期抑郁癥的臨床特點(diǎn)有關(guān)，如心境惡劣、消極觀(guān)念、焦慮、失眠為主的病人。
②與合并嚴重軀體疾病或久治不愈有關(guān)，病人痛苦難忍產(chǎn)生無(wú)望、無(wú)助感。
③與年齡有關(guān)，隨年齡增長(cháng)自殺率上升。
④與生活、安全沒(méi)有保障有關(guān)，如獨居無(wú)人照顧;經(jīng)濟困難，支持系統不得力甚至遭冷落或虐待的病人。
(2)護理措施：
①評估病人自殺行為意念的原因和可能的自殺行為方式。觀(guān)察其先兆表現，如表情極度痛苦，嚴重睡眠障礙;口頭或文字遺囑、贈與他人物品財產(chǎn)，收藏藥物或自殺工具等。
②遵醫囑為病人治療處理軀體疾病或不適。
③提供支持性伙伴關(guān)系，表示對病人的理解，引導其回顧一生中有成就的事情，以增強生活信心。
④控制病人的生活和治療環(huán)境，如去除危險物品和處理可供其自殺的設施等。
⑤教給病人照顧者了解觀(guān)察病人自殺觀(guān)念，行為及護理的方法。并指出老年人自殺行為多在家中進(jìn)行，所以病情嚴重者要住院治療。
7.營(yíng)養失調 低于機體需要量。
(1)相關(guān)因素：
①與精神癥狀有關(guān)，如病人心境惡劣、活動(dòng)少而食欲下降;或有自責，產(chǎn)生無(wú)用感而進(jìn)食量少或拒食。
②與軀體不適有關(guān)，如病人合并軀體疾病，當消化、吸收和排泄功能改變時(shí)，機體攝取熱量能力降低。
(2)護理措施：
①評估病人飲食習慣和嗜好，必要時(shí)制定專(zhuān)用食譜或飲食護理計劃。
②依不同情況對病人進(jìn)行勸食、喂食、鼻飼及輸液，以保證其營(yíng)養攝入滿(mǎn)足機體需要量。
③遵醫囑治療處理病人軀體疾病和不適。
④告訴病人進(jìn)食不足、拒食對健康和康復的影響，鼓勵病人進(jìn)食。教給病人照顧者飲食護理的方法。
8.自理缺陷
(1)相關(guān)因素：
①與精神癥狀有關(guān)，病人精神運動(dòng)性抑制而進(jìn)行自理困難，且情緒低落而無(wú)心進(jìn)行個(gè)人衛生和修飾。
②與軀體不適或肢體活動(dòng)受限有關(guān)。
(2)護理措施：
①評估病人自理缺陷的程度和原因，并給予其所需要的護理與幫助。以保持病人身體舒適，預防并發(fā)癥發(fā)生。
②帶動(dòng)病人進(jìn)行力所能及的生活自理，對其表現進(jìn)步及時(shí)給予肯定和表?yè)P。情況允許時(shí)與病人一起制定生活自理計劃或日常活動(dòng)時(shí)間表。
③告訴病人個(gè)人執行自理不僅可以滿(mǎn)足其心理需要，還能提高生活及戰勝疾病的信心。教給病人照顧者生活護理方法，并指出督促病人自我護理的重要意義。
9.焦慮
(1)相關(guān)因素：
①與精神癥狀有關(guān)，老年期抑郁狀態(tài)病人伴有焦慮者多于非老年抑郁狀態(tài)者，或與疑病有關(guān)。
②與軀體不適有關(guān)，軀體疾病，藥物副作用、失眠等引起身體不適后產(chǎn)生焦慮。
③與他人對病人缺乏理解和關(guān)心有關(guān)。
(2)護理措施：
①評估病人焦慮的程度和原因。
②提供安全和舒適的環(huán)境，如室內光線(xiàn)柔和、少噪音可減少對病人感官的刺激。護士對病人表示同情和理解，不再和他提要求或要求他做決定。
③與醫生配合治療處理病人的軀體不適，藥物副作用和失眠等。
④指導病人采用：仰視控制呼吸、垂肩等方法以中斷或降低焦慮。教給病人照顧者幫助病人減輕焦慮程度的方法。講清楚支持系統對病人心理康復的重要作用。
(二)預后
一般來(lái)說(shuō)老年期抑郁癥發(fā)病期比青壯年要長(cháng)，間歇期較短，有的呈遷延病程，多數患者療效不滿(mǎn)意，預后較差。有關(guān)本病的預后，Post曾提出“三分之一”原則，即在老年抑郁中1/3會(huì )有改善，1/3不變，1/3越來(lái)越差(Post F，1987)。Cole(1990)的研究表明，有25%的老年抑郁病人經(jīng)治療會(huì )完全康復并保持這種狀態(tài)，60%的病人會(huì )復發(fā)，近20%的病人會(huì )持續處于病態(tài)之中。
Andre(1991)等認為，老年重性抑郁的特點(diǎn)是誤診和復發(fā)。住院的重癥抑郁一半會(huì )恢復正常，在此后的一年之內1/3～2/3的病人將復發(fā)(Andre Allen，1991)。Ayd(1983)稱(chēng)，31歲至50歲的病人抑郁未經(jīng)治療的自然病程是9～18個(gè)月，而50歲以后增加至3～5年。有社會(huì )支持系統也是病人預后良好的指征之一。