前列腺病

 (一)發(fā)病原因
前列腺炎的病因多種多樣，不同的前列腺炎類(lèi)型其病因不一，細菌性前列腺炎的發(fā)病中感染因素占主導地位，在非細菌性前列腺和前列腺痛的發(fā)病中，感染因素可能是一誘發(fā)或初始作用因素，而非感染性因素可能占主導作用。
在前列腺炎發(fā)病中可能起作用的因素有以下幾方面：
1.感染因素
(1)細菌：在細菌性前列腺炎中致病微生物與引起泌尿生殖道感染的致病菌相似，常見(jiàn)的致病菌是大腸埃希桿菌(大腸桿菌)，少數是變形桿菌，克雷白桿菌，腸球菌等;革蘭陽(yáng)性菌引起感染的機會(huì )不多，絕對厭氧菌很少引起前列腺感染，革蘭陽(yáng)性菌在病因學(xué)中的作用尚有爭論，大多數研究者同意腸球菌引起慢性前列腺炎，然而其他革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌屬，鏈球菌，細球菌，類(lèi)白喉對前列腺炎的致病作用，許多學(xué)者還持有疑問(wèn)，最近一些研究者認為，革蘭陽(yáng)性細菌除腸球菌外，很少引起明顯的前列腺炎，在國內，患者前列腺液培養中金黃色葡萄球菌還是常見(jiàn)的細菌，是否菌種上與國外情況不同，還是屬于尿道菌的污染，需待進(jìn)一步闡明，多數前列腺感染是單一致病菌引起，然而由兩種或兩種以上菌株或類(lèi)型細菌引起者也時(shí)有發(fā)生。
細菌性前列腺炎可能因為細菌感染后的尿液逆行或反流感染，感染的尿液可經(jīng)開(kāi)口于后尿道的前列腺導管入侵，尿液流入前列腺比較常見(jiàn)，而且肯定在細菌性前列腺炎的致病原方面起著(zhù)重要作用，有研究者對前列腺結石通過(guò)結晶形態(tài)分析，發(fā)現結石中許多成分在正常前列腺液中不會(huì )出現而僅出現于尿液中。
其他可能包括直腸內的細菌通過(guò)直接擴散或淋巴擴散和血源性感染擴散。
有研究者發(fā)現一些慢性細菌性前列腺炎患者的前列腺液和他們的女性性伴侶的陰道分泌物有相同的致病菌，這就提示：細菌性前列腺炎可能是性交過(guò)程中細菌經(jīng)尿道外口逆行感染的結果，淋病奈瑟菌(淋球菌)或非淋球菌尿道炎患者合并淋病奈瑟菌前列腺炎為性接觸性疾病，無(wú)避孕套保護的肛門(mén)直腸性交可能因腸道細菌感染引起尿道炎，泌尿生殖道感染或附睪炎，同樣也可引起細菌性前列腺炎。
許多細菌性前列腺炎是經(jīng)尿道插導尿管并發(fā)尿道感染的結果。
非細菌性前列腺炎和細菌性前列腺炎的感染途徑可能是：
①上行尿道感染;
②排到后尿道的感染尿逆流到前列腺管;
③直腸細菌直接擴散或通過(guò)淋巴管蔓延侵入前列腺;
④血源性感染。
(2)支原體和衣原體：慢性非細菌性前列腺炎是一種原因不明的炎癥病變，已有資料表明，非細菌性前列腺炎是細菌性前列腺炎的8倍,有人認為分解尿素尿原體(ureaplasmas urealyticum)及沙眼衣原體或許是非細菌性前列腺炎的致病因素，但證據仍不充分。
許多學(xué)者認為，分解尿素尿原體或許是這種前列腺炎的致病原因，也可能是一種腐生生物(saprophytes)，沙眼衣原體是否為前列腺炎致病因素，尚有爭論，男性40%非淋菌性尿道炎和35歲以下多數急性附睪炎均因沙眼衣原體感染引起，而大約1/3非細菌性前列腺炎患者有尿道炎，因此，它有可能為非細菌性前列腺炎的病因，但不少研究證明即使有，也不是重要的因素。
(3)真菌及寄生蟲(chóng)：真菌引起前列腺感染主要見(jiàn)于A(yíng)IDS患者，患者的抵抗力遭到嚴重的損失，發(fā)生真菌性前列腺炎，引起前列腺炎的寄生蟲(chóng)主要有陰道毛滴蟲(chóng)，血吸蟲(chóng)等。
2.化學(xué)因素 非細菌性前列腺炎的原因和致病原目前尚不清楚，致病菌有可能是無(wú)法確定的致病微生物，近年臨床研究發(fā)現衣原體和支原體可能是慢性前列腺炎的主要致病菌，或者它是非感染性的疾病，有人推測可能是尿液反流入前列腺引起“化學(xué)性”前列腺炎。
近年來(lái)有研究發(fā)現，慢性前列腺炎患者有前列腺內尿液反流，這可能對各類(lèi)前列腺炎的發(fā)生均有重要意義，另外有很多成年男性通過(guò)B超檢查發(fā)現前列腺內有結石的存在，但在X線(xiàn)上不能檢出，而結石成分分析發(fā)現為尿液中成分而非前列腺液中成分，故推測前列腺結石的形成與尿液反流有關(guān)，感染后的結石可長(cháng)期存在于腺體內，作為感染病灶不易消除，有人研究在前列腺切除前將炭粒粉溶液注入患者膀胱內，以后在切除前列腺標本中發(fā)現腺體及導管內有炭末;非細菌性前列腺炎患者膀胱內先注入炭粉溶液，3天后再進(jìn)行前列腺按摩，可見(jiàn)前列腺液內有很多巨噬細胞含有碳粒;非細菌性前列腺炎和前列腺痛患者行排尿期膀胱尿道造影時(shí)，發(fā)現尿液反流非常嚴重，前列腺及射精管內均可見(jiàn)顯影，因此認為前列腺內尿液反流所造成的化學(xué)性因素，可能是非細菌性前列腺炎發(fā)病的重要原因。
有研究認為，尿液回流進(jìn)入前列腺是重要因素，通過(guò)影響嘧啶和嘌呤的代謝，提高尿酸濃度而引起前列腺炎，非細菌性前列腺的發(fā)病和前列腺分泌物中尿酸水平相關(guān)，根據上述理論，使用別嘌呤醇對非細菌性前列腺炎有治療作用，但也有研究得出與上述結果相反的結論。
3.免疫因素 關(guān)于前列腺炎的免疫學(xué)研究可以追溯到最初的通過(guò)研究前列腺液中的免疫球蛋白，發(fā)現抗體包被細菌，以及抗前列腺抗體的存在，最近應用動(dòng)物模型成功模擬前列腺炎是一個(gè)自體免疫反應的過(guò)程，令人鼓舞的是研究發(fā)現在前列腺炎的發(fā)病過(guò)程中細菌產(chǎn)物提供了最初的抗原刺激，引起隨后的免疫反應過(guò)程。
(1)免疫球蛋白包被細菌：在1979年，Thomas發(fā)表了一篇文章，文章闡述通過(guò)檢測尿液中的抗體包被細菌，腎盂腎炎可以從膀胱炎中鑒別開(kāi)來(lái)，35側腎盂腎炎患者34例可檢測出抗體包被細菌，而20例膀胱炎患者中僅檢測出1例抗體包被細菌，通過(guò)這種方法可以將上尿路與下尿路感染區分開(kāi)來(lái)，其后的研究14例正常人群和51例前列腺炎患者的精液，發(fā)現25例前列腺患者可檢測出抗體包被細菌，在25例中有24例發(fā)現IgA抗體，10例發(fā)現IgG抗體，在正常人群的精液中未發(fā)現抗體包被細菌。
血漿中細菌特異性抗體：以后的研究是評價(jià)前列腺炎患者血漿中抗大腸埃希桿菌(大腸桿菌)抗體的滴度，Meares等研究25例大腸埃希桿菌(大腸桿菌)引起的前列腺炎患者血漿凝集抗體的滴度明顯高于對照組，在這篇研究中以對照組的稀釋滴度定為無(wú)反應，接著(zhù)的研究發(fā)現，在前列腺炎患者中，那些治療有效的患者，抗體滴度逐步下降至正常，而那些治療未愈的，抗體滴度逐步下降至正常，而那些治療未愈的，抗體滴度居高不下。
(2)前列腺液中的免疫球蛋白：不少研究小組研究前列腺分泌液中的免疫球蛋白，最初的研究開(kāi)始于1963年，Chodirker和Tomasi首先證實(shí)并定性測定正常人前列腺液中IgG和IgA，其后的研究者，運用不同的技術(shù)，證實(shí)在細菌性前列腺炎中存在全身和局部免疫反應。
Shortliffe等人應用固相放射免疫法(RIA)研究人類(lèi)急性和慢性前列腺炎時(shí)的免疫反應，他們發(fā)現在前列腺液中有明確的局部抗體反應，主要是分泌型IgA，它獨立于血漿反應之外，且呈針對感染原的抗原特異性，在急性前列腺感染初期血漿和前列腺液中抗原特異性IgG升高，經(jīng)藥物治療后慢慢下降，延續6～12個(gè)月，前列腺液中抗原特異性IgA水平在感染后立即升高，治療12個(gè)月后，才會(huì )慢慢下降;但感染初期升高的血漿IgA水平僅1個(gè)月即下降，在慢性細菌性前列腺炎中，盡管在前列腺液中抗原特異性IgA和IgG均升高，但血漿中沒(méi)有肯定的免疫球蛋白，在慢性細菌性前列腺炎經(jīng)藥物治療后，前列腺液中IgA持續升高1年，而IgG持續6個(gè)月，在未治愈的慢性細菌性前列腺炎患者中，前列腺液抗原特異性IgG一直維持升高水平，測定前列腺液中抗原特異性IgA和IgG水平不僅有助于幫助診斷前列腺炎，而且有助于明確治療的有效性。
明確了總免疫球蛋白升高，下一個(gè)步驟是研究細菌特異抗體的變化。
早期的研究利用細菌譜，發(fā)現前列腺液中細菌特異性抗體的升高，研究發(fā)現非細菌性前列腺炎患者前列腺液中免疫球蛋白(包括IgA和IgG)均中等程度升高，但未能檢測出細菌特異性抗體。
為了確定抗菌的免疫球蛋白真實(shí)的特異性，有研究使用患者自身的感染細菌檢測抗體的特異性，研究者們通過(guò)檢測分泌型免疫球蛋白來(lái)確定細菌性免疫球蛋白，包括檢測中段尿和前列腺按摩后尿液中的免疫球蛋白，研究對象包括細菌性前列腺炎14例，非細菌性前列腺炎8例，未感染人群11例，在所有各組中，IgA和IgG在前列腺按摩后升高，然而在檢測特異性抗細菌免疫球蛋白后發(fā)現，在正常人群和非細菌性前列腺炎患者中，該免疫球蛋白主要是IgG稍微升高，而在細菌性前列腺炎患者中，該免疫球蛋白包括IgA和IgG均明顯升高。
免疫球蛋白組織學(xué)定位：有一篇關(guān)于前列腺中免疫球蛋白的定位研究是在正常對照組和良性前列腺肥大之間進(jìn)行的，研究發(fā)現IgG主要在腺細胞的胞質(zhì)基底部分和管腔(ductal lumen)的分泌顆粒內，IgA僅發(fā)現位于管腔的分化顆粒內，以后進(jìn)行了前列腺炎中免疫球蛋白的研究，與以前的研究不同，21例正常對照組僅1例檢測出免疫球蛋白，57%的前列腺炎患者在前列腺組織中檢測出免疫球蛋白，IgM是主要的免疫球蛋白，占85%，主要沉積的部位是腺細胞周?chē)鼙诤拖偌毎来螠p少，在35%患者中可檢測出IgA，而44%患者檢測到C4，他們均未能檢測出IgG。
(3)已改變的免疫狀態(tài)的其他特性：前列腺感染被認為是男性不育致命的因素，Huleihel M等人最近研究生育男性和有生殖系感染史的不育男性精漿中細胞因子和細胞因子受體的水平，該研究檢測精液中IL-1，IL-6，INF-α及其受體水平，這些因子主要由巨噬細胞針對外來(lái)抗原反應而產(chǎn)生，作為免疫球蛋白被激活的結果，出現于慢性炎癥反應中，這些免疫反應可以由可溶性細胞因子受體(包括TNF受體和IL-2受體拮抗劑)控制，作者未檢測出IL-1，IL-6和TNFα水平的變化，然而檢測TNFα-1受體和IL-1受體拮抗劑時(shí)發(fā)現在有感染史患者中TNF-1受體出現率降低，而IL-1受體拮抗劑濃度卻明顯升高，可溶性TNF-1受體往往在免疫反應中升高，這就可以認為前列腺炎是一個(gè)改變了的免疫反應過(guò)程，別的研究發(fā)現在少精癥不育患者的精液和前列腺液中IL-8明顯升高。
(4)自體免疫反應：通過(guò)研究發(fā)現存在有抗前列腺抗原抗體，可能被認為是一個(gè)證據，表明非細菌性前列腺炎為一種自體免疫性疾病，研究發(fā)現在BPH患者的前列腺組織的確存在有前列腺特異性抗原(PSA)抗體。
(5)動(dòng)物模型：1984年，Pacheco-Rupil通過(guò)給Winstar大鼠回輸30天前已被前列腺抽提物免疫的大鼠的脾臟細胞，證實(shí)了在前列腺炎的發(fā)展過(guò)程中，T淋巴細胞是必需的，接著(zhù)的研究證實(shí)前列腺炎并非通過(guò)針對前列腺提取物的抗體免疫所始動(dòng)的，用同樣的模型，發(fā)現在炎癥反應的過(guò)程中，存在著(zhù)肥大細胞的激活和脫顆粒，在Winstar大鼠身上自發(fā)性前列腺炎中發(fā)現，前列腺神經(jīng)纖維密度，肥大細胞密度和炎癥反應隨著(zhù)年齡增加，而且鄰近肥大細胞的神經(jīng)纖維脫顆粒現象特別明顯，而當肥大細胞遠離神經(jīng)纖維時(shí)，這種現象并未發(fā)生，這種現象提示神經(jīng)免疫調節的過(guò)程。
PSA是一種組織特異性抗原，組織特異抗原和胸腺T淋巴細胞之間的相互作用主要是由于相關(guān)克隆的缺失或無(wú)反應，利用這一概念，Tagneli等分別在出生時(shí)，出生后生存3天，出生后生存7天，切除小鼠胸腺，只有那些出生后3天被切除胸腺的大鼠發(fā)生前列腺炎，而且這些相應的小鼠產(chǎn)生抗前列腺的IgG抗體，所以，最初免疫過(guò)程是由T淋巴細胞介導，并繼以抗體的產(chǎn)生，進(jìn)一步研究發(fā)現給這些出生后3天的小鼠回輸正常成年小鼠的CD4+T脾臟細胞，能預防前列腺炎的發(fā)生，但青春期雄性鼠的脾臟細胞無(wú)此作用。
(6)免疫因素對治療的影響：利用形成自體免疫反應相識的動(dòng)物模型，類(lèi)固醇技術(shù)和雄激素能成功地用于反復性前列腺炎模型(Lewis大鼠)以減輕炎癥反應的程度。
由于肥大細胞的顆粒和組胺的釋放在前列腺炎發(fā)病中的作用已被注意到，可以在治療中使用少許的精組胺制劑(hydrosysin)。
4.其他相關(guān)因素 以往的研究已發(fā)現，性激素營(yíng)養，過(guò)去泌尿系感染史，緊張程度，精神因素，過(guò)敏性和性生活等等，都是引起前列腺炎的潛在因素，在下述的相關(guān)因素的研究中，歐美方面的研究較多，而國內尚缺系統性研究。
(1)年齡：許多研究發(fā)現前列腺炎的發(fā)病率年輕的男性高于老年男性，最近有人發(fā)現前列腺炎可見(jiàn)于20歲前的少年，但也有研究發(fā)現高齡患者多于年輕者很可能是由于高齡者有前列腺肥大癥，兩者癥狀相似性而被誤診所致。
(2)種族：美國白人和黑人，前列腺炎的發(fā)病率差異無(wú)明顯統計學(xué)意義。
(3)地區：美國于1990～1994年的一篇統計發(fā)現美國南部的前列腺炎的發(fā)病率是東北部的2倍，是否由于氣候因素或性活躍因素使然?由于前列腺炎的定義和治療的各方面的不統一性，關(guān)于地區間發(fā)病率的差異無(wú)法得到滿(mǎn)意解釋。
(4)性活動(dòng)力：有研究發(fā)現慢性前列腺炎的患者與對照組相比，他們具有較長(cháng)的性生活間隔和比較少的性生活次數，更多的研究表明不潔性生活是重要因素，但也有研究，通過(guò)Internet網(wǎng)作提問(wèn)式調查發(fā)現性生活不是引起前列腺炎的影響因素。
(5)前列腺活檢：前列腺的感染是前列腺活檢的一種并發(fā)癥，目前一篇研究發(fā)現：對491例經(jīng)直腸活檢的患者預防性使用抗生素，2次/d持續1周明顯優(yōu)于1次/d同樣療程，留置導尿管和糖尿病并發(fā)癥是前列腺活檢后前列腺感染的危險因素。
(6)前列腺充血：前列腺由于各種不同原因引起充血，特別是被動(dòng)充血，是重要的致病因素，非感染性，非微生物性長(cháng)時(shí)間充血，能形成非特異性炎癥性反應，充血常見(jiàn)于下列幾種情況：
①性生活不正常，性生活過(guò)頻，性交被迫中斷，或過(guò)多的手淫，都可使前列腺不正常充血，但性生活過(guò)度抑制，也會(huì )產(chǎn)生長(cháng)時(shí)間被壓抑的興奮，造成被動(dòng)充血，
②直接壓迫會(huì )陰部，騎自行車(chē)，騎馬，長(cháng)時(shí)間久坐等都可使前列腺充血，尤其騎自行車(chē)為著(zhù)，
③飲酒，飲酒能使生殖器官充血及引起性興奮，
④按摩過(guò)重，前列腺按摩時(shí)手法過(guò)重或過(guò)于頻繁等均可使前列腺充血，可屬醫源性充血，
⑤感冒受涼，前列腺有豐富的α-腎上腺受體，在受涼之后，能引起交感神經(jīng)活動(dòng)，導致尿道內壓增加，妨礙排泄，前列腺也因收縮而妨礙排泄，產(chǎn)生郁積性充血。
(7)對某種病毒的過(guò)敏反應亦可導致炎癥。
(8)心身健康方面的因素：有人說(shuō)這個(gè)因素高達50%。
(二)發(fā)病機制
在前列腺炎患者中僅5%有細菌感染的證據，無(wú)感染證據的患者中，一部分患者前列腺分泌物白細胞增多，這些證據表明前列腺內的炎癥反應(雖然無(wú)感染)是引起前列腺炎癥狀的原因，其他的一些前列腺炎患者甚至沒(méi)有炎性改變，Brunner的研究顯示有前列腺炎癥狀的患者中，有炎癥表現和無(wú)炎癥表現分別占64%和31%。
急性細菌性前列腺炎：急性細菌性前列腺炎導致部分或整個(gè)前列腺明顯炎癥，大致分3個(gè)階段：
①充血期：后尿道，前列腺管及其周?chē)g質(zhì)組織表現充血，水腫及圓細胞浸潤，有成片分葉核粒細胞，腺管上皮細胞時(shí)有增生及脫屑，
②小泡期：炎癥繼續發(fā)展，前列腺管和小泡水腫及充血更明顯，前列腺小管和腺泡膨脹，形成許多小型膿腫，
③實(shí)質(zhì)期：微小膿腫逐漸增大，侵入更多的實(shí)質(zhì)和周?chē)|(zhì)，這種情況以葡萄球菌感染較多見(jiàn)。
單純的急性前列腺炎而不伴有任何慢性前列腺炎的病理表現的并不常見(jiàn)，只占前列腺炎的13.1%～20%，大多數病例是與慢性前列腺炎同時(shí)存在。
前列腺炎的致病菌以大腸埃希桿菌為主，約占80%，其次為變形桿菌，克雷白桿菌，腸桿菌，假單胞菌屬，沙雷菌，革蘭陽(yáng)性菌除腸球菌外很少致病，此外，淋球菌，結核菌，真菌，滴蟲(chóng)亦可導致相關(guān)的前列腺炎，沙眼衣原體，解脲支原體和人型支原體等，對前列腺炎的致病作用目前尚有爭議，淋菌性前列腺炎發(fā)病近年有逐漸增加趨勢。