慢性盆腔疼痛

(一)發(fā)病原因
慢性盆腔痛是一個(gè)多因素問(wèn)題，尚沒(méi)有一個(gè)簡(jiǎn)單的病因學(xué)可以解釋它，故明確的診斷亦非易事。雖然人們對許多內臟損傷引起的疼痛已有所了解，但對婦女盆腔臟器損傷與疼痛的關(guān)系卻知之甚少。CPP患者至少有1/3腹腔鏡檢查也找不到明顯原因。此外，粘連及子宮內膜異位癥所導致的盆腔臟器扭曲并不一定會(huì )引起疼痛，即使引起疼痛，其部位及程度不一定與病變的部位及嚴重程度有相關(guān)性。而且，與急性疼痛比較，CPP可能有著(zhù)不同的感受、情感和行為反應。
慢性盆腔痛(CPP)是一種癥狀，一些病人可以找到原因如慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔粘連等器質(zhì)性病變，但也有許多病人僅有輕微的病理變化或無(wú)器質(zhì)性改變，對這類(lèi)病人可以從社會(huì )-心理方面得到一些解釋?zhuān)t生常診斷為功能性慢性盆腔痛，但按照現代生物-社會(huì )心理醫學(xué)模式的理論，應稱(chēng)為心理(精神)性慢性盆腔痛。國內某些學(xué)者做過(guò)調查，CPP的病因屬于社會(huì )心理因素所致者占總數的5%～25%。
Stout等對294名CPP患者用流調抑郁癥狀自評量表(CES-D)評定發(fā)現，59%的婦女得分在抑郁范圍(總分≥16分)。Scloulmb等應用Hopkins癥狀量表檢查發(fā)現CPP患者在焦慮、抑郁、憤怒/敵對及軀體癥狀方面得分較高，然而56%的婦女得分在正常范圍內。因此，心理異常到底是疾病的原因還是疼痛的結果尚不清楚。
有些CPP的發(fā)生還與創(chuàng )傷性性經(jīng)歷有關(guān)。Reiter等對106名CPP患者研究發(fā)現，48%的病人有創(chuàng )傷性性經(jīng)歷，包括性騷擾、亂倫或強奸等，而對照組92人中僅有6.5%具有該經(jīng)歷(P<0.01)。童年期CPP組性創(chuàng )傷發(fā)生率也高于對照組(64%/23%)，并且這兩組腹腔鏡檢查沒(méi)有質(zhì)和量的差別。
還有研究認為CPP的發(fā)生與婚姻不幸及性功能障礙有關(guān)。Stout曾對220名已婚CPP患者應用Locke-Wallace婚姻狀況評定量表測試，發(fā)現56%得分<100分，即有婚姻苦惱。
(二)發(fā)病機制
至今人們對盆腔痛的神經(jīng)生理及藥理還有許多爭議，這也是人們研究的熱門(mén)。盡管急性盆腔痛的神經(jīng)傳導機制已經(jīng)確定，但對CPP的感覺(jué)傳導機制尚無(wú)定論。
急性盆腔痛的神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理及神經(jīng)藥理：
1.神經(jīng)生理 內臟痛與軀體痛：內臟痛指的是內部臟器如腸管、膀胱、直腸、子宮、卵巢及輸卵管等引起的疼痛感覺(jué)，與它相對應的是軀體痛，后者指的是皮膚、筋膜和肌肉如外生殖器、肛門(mén)、尿道及壁層腹膜。與軀體痛不同，內臟痛難以定位，通常表現為切割樣、壓榨性或燒灼樣，雖然表現為軀體疼痛但通常不在受累內臟部位。臨床研究證明，能夠引起內臟痛的原因有：①空腔內臟肌肉的擴張或異常收縮如分娩中的子宮收縮;②突然牽拉實(shí)性?xún)扰K的包膜如出血性卵巢囊腫破裂;③內臟缺氧或壞死如附件扭轉或子宮肌瘤變性;④致痛物質(zhì)的分泌如痛經(jīng)和子宮內膜異位癥時(shí)的前列腺素的分泌;⑤內臟末梢神經(jīng)的化學(xué)刺激如囊性畸胎瘤破裂油脂性?xún)热菸锿庖?⑥韌帶或血管突然受壓;⑦炎癥，如附件炎。另外，內臟對疼痛的敏感性差異很大，疼痛閾值以漿膜最低，肌肉次之，實(shí)質(zhì)性器官最高。外生殖器含有豐富的軀體神經(jīng)，對疼痛非常敏感，疼痛容易定位。
內臟感覺(jué)的神經(jīng)傳導機制不同于軀體神經(jīng)的感受系統，與軀體神經(jīng)比較，內臟神經(jīng)髓鞘質(zhì)含量極低或缺乏，傳導速度較慢。內臟神經(jīng)是纖細的aδ類(lèi)和C類(lèi)神經(jīng)纖維，與軀體神經(jīng)不同，這些傳入神經(jīng)可能即無(wú)傷害性感受器也缺乏高閾值專(zhuān)門(mén)的神經(jīng)末梢，因此受到刺激后不感到特定疼痛。替而代之的是它們終止于機械性感受器，具有根據刺激強度逐漸反應的能力。所以，從內臟神經(jīng)末梢傳入中樞的信息并非是特異的傷害性(疼痛)刺激，但它反映的確實(shí)是疼痛刺激。通過(guò)周?chē)窠?jīng)分泌的強度來(lái)識別有害的刺激，脊髓及中樞神經(jīng)也參與了信號的處理。因此，內臟痛是內臟受到機械或化學(xué)刺激后引起的，并受中樞神經(jīng)系統調控的一系列復雜的神經(jīng)反射的結果。內臟神經(jīng)的密度遠低于軀體神經(jīng)，因此內臟的感覺(jué)范圍大，定位不準確。有學(xué)者研究貓的神經(jīng)分布，估計在脊髓的傳入神中，內臟的傳入神經(jīng)僅是軀體傳入神經(jīng)的1.5%～2.5%。
人們傳統上將內臟痛分為真性?xún)扰K痛和反射性?xún)扰K痛兩類(lèi)。真性?xún)扰K痛比如卵巢扭轉開(kāi)始時(shí)的疼痛范圍廣、部位深，通常伴有其他自主神經(jīng)反射如惡心、出汗和恐懼，它不像反射性?xún)扰K痛，無(wú)進(jìn)行性皮膚疼痛敏感性增加(皮膚痛覺(jué)過(guò)敏)。反射性?xún)扰K痛指的是內臟受到有害刺激后在遠離內臟的皮膚出現的疼痛，部位通常明確、表淺，可以從脊髓的感覺(jué)神經(jīng)皮節分布圖推測。一條脊神經(jīng)所支配的皮膚區域稱(chēng)為一個(gè)皮節。身體每一個(gè)位點(diǎn)大約至少有來(lái)自5個(gè)不同脊神經(jīng)背束的神經(jīng)軸突分布。因此，皮節的大小取決于初級傳入神經(jīng)纖維與脊髓背角次級神經(jīng)元之間的相互作用。盆腔器官實(shí)際的疼痛部位取決于相應內臟傳入神經(jīng)傳入的脊髓段(圖1)。
對反射性?xún)扰K痛的機制目前仍有爭議。內臟與軀體器官的感覺(jué)神經(jīng)纖維均終止于脊髓背角相同的次級神經(jīng)元，此外，內臟與軀體器官廣泛區域的傳入神經(jīng)又聚集在一個(gè)脊髓段內，這種“內外趨同現象”(visceral somatic convergence)很可能是內臟反射痛的發(fā)生基礎。伴隨內臟反射痛的皮膚痛覺(jué)過(guò)敏可能屬于內臟-皮膚反射或內臟-肌肉反射。這種神經(jīng)反射會(huì )激發(fā)在該皮節內皮下的肌肉、筋膜及皮下組織等產(chǎn)生真性軀體痛。肌肉痛的原因可能系肌肉收縮。皮下疼痛可能是繼發(fā)于外周傳入神經(jīng)逆向傳遞致痛化學(xué)物質(zhì)。所以，內臟反射痛有兩層含義，一是疼痛發(fā)生在遠離該內臟的明顯正常的部位，另外由于該部位皮膚痛覺(jué)過(guò)敏，即使明顯無(wú)傷害的表淺刺激也會(huì )導致該部位甚至該皮節的疼痛。
2.神經(jīng)解剖 盆腔臟器的感覺(jué)神經(jīng)支配來(lái)自自主神經(jīng)干，其交感神經(jīng)纖維的胞體分布在胸、腰髓脊髓，而副交感神經(jīng)纖維的胞體在骶背神經(jīng)節，這兩種內臟傳入神經(jīng)系統均參與內臟的感覺(jué)及神經(jīng)反射。女性盆腔器官疼痛感受神經(jīng)主要是交感神經(jīng)。具體某一個(gè)盆腔器官的感覺(jué)神經(jīng)支配取決于它的胚胎來(lái)源。從胚胎發(fā)育學(xué)角度可以將生殖器官分為3類(lèi)，即來(lái)自泌尿生殖嵴的性腺，來(lái)自米勒管的子宮、卵巢、輸卵管及陰道上段和來(lái)自泌尿生殖竇的陰道下段及外陰。女性盆腔臟器及軀體結構神經(jīng)支配見(jiàn)圖2。
下腹壁和包括陰蒂及尿道在內的外陰前部是由軀體神經(jīng)混合性支配的(感覺(jué)神經(jīng)及運動(dòng)神經(jīng))，來(lái)自于第1～2腰椎脊髓段的腹側支。背側支神經(jīng)發(fā)自腰1～2，支配腰骶部，通常是婦科疼痛的反射痛區域。會(huì )陰、肛門(mén)及陰道下段受陰部神經(jīng)的軀體支支配，來(lái)源于第2～4骶神經(jīng)根。來(lái)自于陰道上段、宮頸、宮體、輸卵管內側部、闊韌帶、膀胱上部、盲腸、闌尾及末段結腸的疼痛刺激傳入胸、腰髓交感神經(jīng)，陰道、子宮及下腹神經(jīng)叢傳入下腹神經(jīng)，再通過(guò)上腹下叢傳入腰髓及下胸髓的交感神經(jīng)干，神經(jīng)沖動(dòng)通過(guò)白支與胸11～12及腰1匯合然后通過(guò)這些神經(jīng)的背根進(jìn)入胸11～12及腰1脊髓。
來(lái)自陰道上段、宮頸及子宮下段的神經(jīng)沖動(dòng)以往認為是通過(guò)盆腔神經(jīng)的副交感神經(jīng)進(jìn)入骶2～4，但對此還有爭議。產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程是宮頸擴張、牽拉及撕裂的過(guò)程，Bonica做神經(jīng)阻滯麻醉用于分娩各期止痛的研究提示，雖然臨產(chǎn)初期疼痛反射到骶2～4皮節，但第1產(chǎn)程疼痛的傳導是通過(guò)子宮叢，下腹下叢到下腹神經(jīng)，再通過(guò)上腹下叢進(jìn)入腰骶及下胸髓交感神經(jīng)干，如前所述。腰骶部區域出現的內臟反射痛受胸髓下部及腰髓上部神經(jīng)的皮支調控，它們分布于下部腰部及骶部區域。當第2產(chǎn)程將近結束，疼痛主要是來(lái)自會(huì )陰的伸展、牽拉及撕裂時(shí)，做陰部神經(jīng)(軀體骶神經(jīng))阻滯即可消除疼痛。然而從胚胎起源考慮，至少部分陰道是來(lái)源于泌尿生殖竇，膀胱及直腸也是如此。因此，陰道的傳入神經(jīng)除上述進(jìn)入胸腰髓之外，還可能傳入到骶髓。大鼠盆腔神經(jīng)切除實(shí)驗已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)。如此看來(lái)，似乎胸腰髓及骶髓的傳入神經(jīng)是雙重支配。卵巢的傳入神經(jīng)與卵巢動(dòng)脈伴行，從第4腰椎交感神經(jīng)節進(jìn)入交感神經(jīng)干，然后伴隨交感神經(jīng)干上行，于胸9～10水平進(jìn)入脊髓。輸卵管的外2/3及輸尿管上段的神經(jīng)支配與卵巢相似。上腹下叢與腸系膜下叢均不含卵巢及外側輸卵管的傳入神經(jīng)，這可以解釋臨床上為什么骶神經(jīng)(上腹下叢)切除僅能緩解盆腔中部(子宮)的疼痛，而不能消除附件(卵巢)來(lái)源的疼痛。所以，盆腔器官的疼痛刺激的傳導取決于一個(gè)完整的交感神經(jīng)支配系統。而且，骶神經(jīng)完整的傳入及傳出系統是生殖器官、結腸及膀胱發(fā)揮正常功能的關(guān)鍵。盆腔神經(jīng)切除影響正常的排尿及排便功能，但如果只切除盆腔的交感神經(jīng)，即不影響腸管、膀胱及生殖功能，對腸管及膀胱的內臟感覺(jué)也無(wú)嚴重影響。上述神經(jīng)結構使感覺(jué)神經(jīng)元成為許多信號中轉站的第一站，由此將盆腔器官疼痛感覺(jué)的信號傳入大腦。傳入神經(jīng)軸突的胞體位于脊神經(jīng)感受(背)根節。軸突呈分叉狀，匯合后進(jìn)入脊髓，軸突的末端又分出上行支及下行支，分別延伸進(jìn)入該段脊髓的上方及下方脊髓內。許多上行支及下行支成為利騷厄束(Lissaure Tract)即背外側束的一部分，位于脊髓灰質(zhì)的背側緣。根據脊髓灰質(zhì)外觀(guān)及神經(jīng)元的密度，脊髓灰質(zhì)背角形成了神經(jīng)板，從背側到中央神經(jīng)板按順序排列。自利騷厄束開(kāi)始，內臟的傳入神經(jīng)軸突通過(guò)背角的第1，5～8，10神經(jīng)板進(jìn)入脊髓灰質(zhì)，而軀體的支配神經(jīng)通過(guò)第2～4神經(jīng)板進(jìn)入脊髓灰質(zhì)。
前面已經(jīng)提到，近代的研究表明內臟神經(jīng)與軀體神經(jīng)的軸突在脊髓背角的二級神經(jīng)元部位匯集一處。然而，似乎沒(méi)有特定的脊髓神經(jīng)元專(zhuān)門(mén)負責內臟傳入的信號。在脊髓背角有一些軀體神經(jīng)元，通過(guò)刺激某一特定皮節的皮膚組織可以將其激活，但它們不接受來(lái)自?xún)扰K的傳入神經(jīng)的信號;也存在一些內臟—軀體神經(jīng)細胞，它們既負責處理內臟神經(jīng)傳導的信號，也負責處理軀體神經(jīng)傳導的信號。脊髓內這些二級內臟—軀體神經(jīng)元的功能可以是興奮性的，也可以是抑制性的。比如，同時(shí)刺激皮膚及內臟的神經(jīng)末梢所引起的神經(jīng)反應強度大于單獨刺激皮膚或內臟。相反，在已有皮膚刺激的前提下，內臟刺激的神經(jīng)細胞反應將減弱。內臟—軀體神經(jīng)元比軀體神經(jīng)元感受的范圍更廣，通常包括3個(gè)或以上的皮節，而且，內臟與軀體有關(guān)的傳入神經(jīng)常在背角處交互重疊。例如，支配膀胱及直腸的內臟神經(jīng)和支配尿道及肛門(mén)括約肌的軀體陰部神經(jīng)即在脊髓背角交互重疊。也許正是內臟與軀體神經(jīng)初級傳入以及脊髓背角次級神經(jīng)元之間這種特殊的有條不紊的連接，才保證了中樞神經(jīng)系統對傳入信號進(jìn)行正確解碼。中樞解碼機制指的是對特定的以及不同感覺(jué)的識別，還包括激發(fā)各種適當的神經(jīng)反射，其機制尚未闡明。但可能與閘門(mén)學(xué)說(shuō)有關(guān)。可以影響閘門(mén)的有內臟傳入神經(jīng)元的發(fā)出水平、皮膚及深部軀體組織的傳入信號、內源性阿片及非阿片疼痛系統，還有來(lái)自腦干、下丘腦及腦部其他部位的其他不同的中樞性興奮或抑制的影響。位于脊髓的前外側象限的脊髓丘腦及脊髓小網(wǎng)束是脊髓向腦部傳遞軀體和軀體-內臟信息的主要髓內上行途徑。脊髓丘腦束的病變會(huì )導致該損傷平面以下對側身體疼痛感覺(jué)消失。脊髓丘腦束終止于丘腦核，之后信息繼續向前傳遞到大腦皮質(zhì)的軀體感覺(jué)中樞。脊髓小網(wǎng)束終止于腦干的網(wǎng)狀結構。網(wǎng)狀結構可能觸發(fā)喚醒，與疼痛引起的情感方面的神經(jīng)活動(dòng)、軀體及自主運動(dòng)反射有關(guān)。網(wǎng)狀結構投射下行進(jìn)入脊髓，可能是抑制性調控疼痛刺激的重要機制，并可能是內源性疼痛系統的主要組成部分。雖然很多信號似乎傳入了脊髓的前側象限，但在許多情況下徹底切除脊髓的這一部位后數月或數年疼痛感覺(jué)又會(huì )恢復。疼痛恢復的機制可能是由于疼痛的傳導途徑發(fā)生改變，一些具有傳遞疼痛信息潛能的途徑開(kāi)始起作用，脊髓背側疼痛感受器可能起一定作用。在人類(lèi)，對這種傳導途徑終站的了解幾乎是個(gè)空白。
3.內臟傳入神經(jīng)的神經(jīng)藥理 內臟的傳入神經(jīng)是aδ和C神經(jīng)元，它們可以合成多種神經(jīng)遞質(zhì)或肽類(lèi)，然后被輸送到中樞或外周神經(jīng)末梢釋放(逆向性)。DeGrout使用貓模型研究發(fā)現，多數內臟傳入神經(jīng)元含有神經(jīng)肽，主要為血管活性腸肽(VIP)占20%～60%，亮氨酸腦啡肽占30%，P物質(zhì)占25%，促膽囊收縮素占29%和蛋氨酸腦啡肽占20%。而軀體神經(jīng)元只有很少數含有這些神經(jīng)肽。一個(gè)神經(jīng)元可以含有2種或以上的神經(jīng)肽，所以這些神經(jīng)肽可以參與反饋抑制機制。例如，腦啡肽減少終端同時(shí)存在的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如血管活性腸肽和P物質(zhì)的釋放，起到自主抑制作用。而且，傳統的神經(jīng)遞質(zhì)比如兒茶酚胺可與神經(jīng)肽共存于一個(gè)神經(jīng)元內。因此，神經(jīng)肽可以調節傳統神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，甚至可以調節神經(jīng)遞質(zhì)受體或突觸后膜，起到加強或抑制神經(jīng)遞質(zhì)的作用。在人類(lèi)，比如腦啡肽、血管活性腸肽和P物質(zhì)等神經(jīng)肽位于內臟的平滑肌層，與內臟的血管相連。宮頸和尿道含較多的E，陰道、膀胱、宮頸、子宮、輸卵管、脊髓背束神經(jīng)節及背角含有P物質(zhì)。脊髓背束神經(jīng)節還含有促膽囊收縮素和bombesin-胃泌素，不過(guò)，可能只有P物質(zhì)和血管活性腸肽能傳遞到周?chē)窠?jīng)。神經(jīng)肽的作用還不清楚，可能是促進(jìn)疼痛的傳遞。例如，P物質(zhì)和VIP可以引起血管擴張，P物質(zhì)還可以刺激組胺的分泌使毛細血管通透性增加。很有可能這些神經(jīng)肽在感覺(jué)神經(jīng)、自主神經(jīng)與血管之間交互作用方面起一定作用。也有人推測，增加對神經(jīng)刺激的強度可以引起神經(jīng)肽的逆行釋放，導致外周神經(jīng)感覺(jué)纖維的積聚和炎癥遞質(zhì)的釋放。神經(jīng)肽在脊髓和大腦內臟感覺(jué)傳導機制的各個(gè)水平可能都起著(zhù)重要作用。雖然多數神經(jīng)肽鞘內注射可引起疼痛，但是否所有這些神經(jīng)肽都是內源性疼痛調節因子還不清楚。阿片類(lèi)稱(chēng)為內啡肽的家族是主要的致痛神經(jīng)肽。已知在脊髓背角區存在腦啡肽和dynorphin纖維。β-內啡肽和腦啡肽存在于緣狀結構及大腦其他部位，有可能在疼痛反應的處理中起主要作用。有人認為在中樞神經(jīng)系統P物質(zhì)也是一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。P物質(zhì)在脊髓和腦部分布廣泛，但尚無(wú)屬它的完整的傳導途徑圖。
4.大腦皮質(zhì)對疼痛的感受和應激及抑郁對它的影響 疼痛可以分為兩個(gè)部分，一是感覺(jué)的認知即疼痛刺激的定位，二是感情運動(dòng)方面即伴隨疼痛的感覺(jué)如痛苦、不愉快或憂(yōu)慮。以往曾用額葉切斷術(shù)治療頑固性疼痛，術(shù)后患者出現明顯的個(gè)性改變。患者在注意力未集中到疼痛上之前表情冷淡，察覺(jué)不出疼痛。注意力集中到疼痛上之后，他們才感覺(jué)到了明顯的疼痛，但幾乎沒(méi)有疼痛反應或憂(yōu)慮，即不抱怨也不要求用止痛藥。然而，這些患者的痛閾并不高于正常人。這一現象結合其他資料表明有特定的神經(jīng)解剖物質(zhì)負責疼痛的認知與感情方面。
也許大腦皮質(zhì)的前回聯(lián)絡(luò )疼痛的認知、運動(dòng)和情感活動(dòng)，因為它接受幾乎各個(gè)水平的感覺(jué)信息，而且與大腦皮質(zhì)及通向網(wǎng)狀結構和緣狀結構的突出連接在一起。認知及精神因素例如兒童期的經(jīng)歷、以往狀況，與其他學(xué)習行為、憂(yōu)慮、應激、注意以及文化背景可以影響疼痛的感受、情緒及行為范圍。尤其是憂(yōu)慮是削弱疼痛耐受性的強烈調節因素。動(dòng)機也會(huì )影響疼痛的生理及情感。人們推測憂(yōu)慮、應激和抑郁可以激活部分大腦，阻止或加速來(lái)自脊髓背角、脊髓不同平面及腦部有害沖動(dòng)的傳遞，但確切機制有待于進(jìn)一步研究。