(一)治療
盡管慢性盆腔痛的病因尚未闡明，但目前的基本觀(guān)點(diǎn)是：CPP是一種涉及軀體和精神因素的復雜疾病，即使存在明顯的可導致盆腔疼痛的軀體病變，也不能忽視心理、社會(huì )因素對疾病的影響。治療上需要運用多學(xué)科的綜合方法，包括手術(shù)、藥物、理療、心理治療、飲食療法等。治療的目標是緩解疼痛、改善功能和消除心理障礙，但病程長(cháng)者治療效果不佳。
1.總的原則 首先要盡可能多地找出致病因素。最有效的臨床方法需要同時(shí)治療所有可能的因素：解剖的、肌肉骨骼的、腸和膀胱功能性的、心理的問(wèn)題等。同時(shí)治療通常是多種藥物一起開(kāi)始，雖然通常能很好地緩解疼痛，但不免讓人擔心。通過(guò)規律的有計劃的嚴密隨訪(fǎng)可酌情逐漸減少藥物的用量，也可及時(shí)了解患者的情況和需求。
對CPP的治療過(guò)程不僅難以實(shí)現患者以簡(jiǎn)單方法速戰速決的初衷，也難免使診治醫生產(chǎn)生挫敗感。事實(shí)上，患者和醫生必須長(cháng)期合作，都要做好打持久戰的思想準備，還應徹底改變對于治療成功的傳統理解。對于CPP的治療是否成功或有效，并不是非要疼痛完全緩解才算，只要疼痛無(wú)加重或逐漸減輕;或病理改變無(wú)加重或逐漸減輕;或雖然疼痛依舊，但精神狀況或工作和生活能力或夫妻關(guān)系和性生活調節能力改善;或能夠長(cháng)期免于手術(shù);或即使是能堅持服藥和積極配合治療都是成功的標準。醫生要調整心態(tài)，并給予患者一如既往的支持和幫助。
2.患者教育 為了使患者理解并接受醫生的治療計劃，有必要向她們講解一些有關(guān)疼痛的知識以及各項檢查的意義等，要讓患者知道醫生是經(jīng)過(guò)周密的檢查和科學(xué)的論證才做出診斷的。只有取得患者的完全信任，才能使她們充分表達內心感受和隱藏在內心的矛盾沖突，并從心理上接納醫生及其治療方案。借助列表的形式，舉出常見(jiàn)的致病因素，醫生應與患者共同分析病情，共同制訂理想、經(jīng)濟的治療方案。
在與患者及其家屬的接觸中，要充分說(shuō)明情緒壓抑與CPP的密切關(guān)系，使病人了解個(gè)體對疾病認知水平的不同，可造成對自身疼痛程度感受的較大差異。另外，不要忽略CPP對家庭可能造成的有害影響以及家庭角色對戰勝病痛的巨大幫助。可建議家庭成員幫助患者合理安排日常生活，逐步恢復正常家庭地位。許多情況下，這種改變會(huì )極大提高患者自身的信心和勇氣。
有些CPP患者因性功能障礙而就醫，常把希望寄托于藥物。而幫助她們通過(guò)減少沖突、增加性刺激和改變性交體位來(lái)獲得改善才是最切實(shí)的方法。
3.藥物治療 盡量少或不用藥的原則不適用于CPP。單一用藥往往難以取得理想效果，一旦患者為此失去了信心，則為以后的聯(lián)合用藥增加了困難。CPP的聯(lián)合用藥應特別注意藥物的相互作用，經(jīng)常檢查藥物的反應，盡量減少藥物的種類(lèi)和劑量，以減少副反應和費用。
常用的藥物介紹如下：
(1)止痛藥：包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)，NSAIDs和作用較溫和的麻醉劑的復合劑以及純麻醉劑。NSAlDs具有胃黏膜損傷和腎損害的副作用，而麻醉劑的成癮性更令人擔憂(yōu)。但當耐受性比較好時(shí)，三種藥物對合適的患者(可自覺(jué)控制用藥，無(wú)藥物濫用史者)均可獲得良好的療效。
(2)抗抑郁藥：約半數的慢性疼痛患者合并抑郁。抗抑郁藥不僅可對抗抑郁情緒，還有機制未明的鎮痛作用。抗抑郁藥用于慢性疼痛的療效并不十分可靠，但由于可作為麻醉藥的替代品且不易被濫用、依賴(lài)性低的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應用。
三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥用于治療慢性疼痛已有數十年的歷史，阿米替林(amitriptyline)作為其代表性藥物，已有大量臨床實(shí)踐證實(shí)了其療效。其用量為50～75mg/d，只占抑郁癥常規治療量的1/3～1/2。最大的副反應是便秘和晨起困倦。對于有腸激惹綜合征或有明顯膀胱敏感癥的患者，其抗膽堿的副作用可起有益的影響。
選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是一種新型的抗抑郁藥，比三環(huán)類(lèi)療效高而便秘的副反應小，由于過(guò)度興奮平滑肌的作用，可造成輕微的腹瀉和腸痙攣。目前臨床應用的SSRls有氟西汀(fluoxetine)，帕羅西汀(paroxetine)和舍曲林(sertraline)等。
(3)器官特異性藥物：治療CPP的過(guò)程中，針對胃腸癥狀，膀胱刺激癥狀和骨骼肌肉痛等，還需熟悉解痙藥，肌松藥等的使用方法。但也可請專(zhuān)科醫生會(huì )診，指導用藥。對于性功能障礙的患者，還需要指導外用陰道潤滑劑等方法。
4)其他藥物：醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮)可通過(guò)抑制卵巢功能減少盆腔充血，以緩解相關(guān)疼痛。GnRH-a已被建議用于鑒別婦科原因和非婦科原因的疼痛。值得注意的是，它對腸激惹綜合征也有緩解作用，可能是降低血清松弛素的緣故。
4.手術(shù)方法：大致有3種基本的手術(shù)方法用于治療CPP：①切除可見(jiàn)的病灶，恢復解剖，尤其是腹腔鏡手術(shù);②切除盆腔臟器;③神經(jīng)去除術(shù)。總的現狀是針對各種術(shù)式均缺乏廣泛的、規范化的研究，臨床醫生需謹慎接納相關(guān)結論。
保守性腹腔鏡手術(shù)以針對EM的治療為代表，保留生育功能的情況下，可行卵巢囊腫剝除術(shù)、粘連分解術(shù)和病灶切除或燒灼術(shù)等。前瞻性的研究表明，2/3的患者由此可獲得較長(cháng)時(shí)間的緩解，但遠期復發(fā)的問(wèn)題尚不容忽視。
有研究表明，保守性手術(shù)的基礎上，同時(shí)行骶前神經(jīng)切除術(shù)(PSN)，75%～95%患者的痛經(jīng)和性交痛得以明顯緩解，顯著(zhù)優(yōu)于單純行保守性手術(shù)者(25%)，但也有研究的結果并不樂(lè )觀(guān)。PSN對術(shù)者的技術(shù)要求較高，且存在加重便秘(37%)和尿急(8%)等并發(fā)癥。其主要適應證是經(jīng)系統的內科治療無(wú)效的頑固性盆腔中部疼痛，來(lái)自盆腔側方或其他組織的慢性疼痛難以由此獲得緩解，因此應做好充分的術(shù)前評估、技能準備和患者的交流，再考慮行此術(shù)式。
LUNA是腹腔鏡下子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)，也主要適用于來(lái)源于盆腔中部的疼痛。一般認為，此術(shù)式對于盆腔痛的緩解率不高(33%)，術(shù)后復發(fā)率>50%，與PSN隨機對照，療效明顯不及后者(疼痛緩解率82%)。LUNA的手術(shù)操作相對簡(jiǎn)單，但也存在損傷子宮、血管和輸尿管等的風(fēng)險。另外，子宮脫垂和術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥亦不少見(jiàn)，所以不做為手術(shù)治療CPP的首選術(shù)式。
就治療粘連性病變而言，腹腔鏡的療效要優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。盡管缺乏二次探查的證實(shí)，幾項通過(guò)治療盆腔粘連來(lái)緩解疼痛的臨床研究結果還是鼓舞人心的，疼痛緩解率為65%～84%。
在美國，CPP也是子宮切除術(shù)的常見(jiàn)指征(占18%)。首先，子宮切除術(shù)對于緩解CPP的療效(緩解率78%～95%)明顯優(yōu)于藥物治療。但仍有約22%的患者在術(shù)后1年持續疼痛。這種情況在年齡<30歲，或無(wú)明確盆腔病變，或缺乏社會(huì )、人際支持或有PID病史的患者中出現的可能性更大。子宮切除術(shù)后持續疼痛的常見(jiàn)原因包括保留卵巢(無(wú)論有無(wú)靜脈曲張)、殘存卵巢、疝、粘連和存在腹壁或陰道穹隆觸痛點(diǎn)。這些因素有些是術(shù)前即存在的，有些則是手術(shù)造成的。總之，子宮切除術(shù)仍不失為治療CPP的重要備選方案之一，但應在徹底的保守治療失敗后，經(jīng)過(guò)全面細致地評估再考慮實(shí)施，同時(shí)應除外泌尿系統、胃腸道系統、骨骼肌肉系統和心理因素等問(wèn)題。
對于保留卵巢而CPP持續存在，經(jīng)過(guò)合理嘗試，試過(guò)所有藥物，短期內不可能生理性絕經(jīng)的患者，應切除卵巢。術(shù)前可使用GnRH-α幫助鑒別診斷。
以上著(zhù)重討論的是婦科領(lǐng)域內對CPP的手術(shù)治療，其他外科療法包括神經(jīng)阻滯技術(shù)、神經(jīng)刺激術(shù)和經(jīng)皮神經(jīng)失活術(shù)(射頻或冷凍療法)等。
5.CPP的心理治療 CPP是機體、心理和社會(huì )因素聯(lián)合作用的結果，因此可以建立一個(gè)由多專(zhuān)業(yè)組成的盆腔痛門(mén)診治療小組，這個(gè)小組應包括婦產(chǎn)科醫師、心理醫師及護士等，對各方面因素作出評價(jià)，并制定合適的治療方案。
對首診病例，先要消除其恐懼心理，與病人建立相互信任的關(guān)系，然后對患者進(jìn)行全面、細致的查體和心理—社會(huì )方面的評估，以明確患者是否有器質(zhì)性病因。心理社會(huì )方面評估包括完整的身心疾病病史，尤其性生活史，病人對疾病的理解，以及必要的心理—行為量表測定，以了解病人的個(gè)性、情緒等，尋找CPP的心理原因。對沒(méi)有明顯器質(zhì)性病變，但有心理障礙的患者應進(jìn)行心理治療。可從簡(jiǎn)單的方法開(kāi)始，如從教育和消除疑慮入手，逐步進(jìn)行特殊的心理治療技術(shù)，如放松療法、認知療法、支持療法、催眠術(shù)等。
認知療法主要著(zhù)眼點(diǎn)是放在病人主觀(guān)認識問(wèn)題上，通過(guò)病人對己、對人或對事物的看法與態(tài)度的改變，使所出現的心理問(wèn)題得到改善。認知療法的實(shí)施首先是治療者要向病人說(shuō)明為何一個(gè)人的看法與態(tài)度會(huì )影響其心情及行為，接著(zhù)幫助病人檢查她所持有的對己、對人或對四周環(huán)境的看法，協(xié)助病人發(fā)現這些看法與態(tài)度和一般現實(shí)的差距，指出其病態(tài)性，接著(zhù)便督促病人去練習更換這些看法與態(tài)度，建立較客觀(guān)的、健康的看法與態(tài)度，借此新的看法與態(tài)度來(lái)產(chǎn)生健康的心情與適應性的行為。同時(shí)可以配合自信訓練、角色扮演、認知預演等技巧協(xié)助認知療法。認知療法在臨床上適用于因抑郁癥引起CPP的患者。
放松療法對于應付緊張、焦慮、不安、氣憤的情緒與心境較為合適，可以幫助病人振作精神、恢復體力、消除疲勞、穩定情緒。包括肌肉放松訓練、想象性放松及深呼吸放松法。
在治療過(guò)程中，可建議讓婦女的丈夫或其他家庭成員，在合適的場(chǎng)合參與治療，以增加家庭成員對治療的支持，值得注意的是，對于體檢及心理測定均陰性的患者應立即停止觀(guān)察，以避免長(cháng)期無(wú)結果的觀(guān)察造成患者不必要的心理問(wèn)題。
6.其他療法 理療是一種較為有效的止痛方法，其中經(jīng)皮電神經(jīng)刺激單元(TENS)和生物反饋法的療效較為顯著(zhù)。TENS適用于彌漫性、不確定性的軀體性疼痛。經(jīng)陰道TENS可能對盆腔肌肉組織和內臟產(chǎn)生有益的刺激而獲得令人鼓舞的止痛效果。生物反饋法對于頭痛的療效較好，對CPP的直接效果尚缺乏資料。但在生物反饋治療期間，最易于建立相互信賴(lài)的醫患關(guān)系，這往往比治療本身更有意義。
按摩對合并骨骼、肌肉疾病的患者常能產(chǎn)生較好的療效。有人采用陰道內按摩法，對緩解CPP有一定療效。
中醫針灸療法亦有肯定的止痛效果，但對于CPP的療效個(gè)體差異性較大。此外，中草藥、正骨療法、指壓療法和瑜珈等也都有成功的治療經(jīng)驗。
另外，合理的體育鍛煉可刺激內啡肽的釋放而使身心放松，應將體育鍛煉與服藥置于同等重要的地位。同時(shí)還要與患者討論飲食、生活方式和個(gè)人習慣對于健康的影響，指導她們合理的飲食，科學(xué)的鍛煉和休息。
7.腹腔鏡治療
慢性盆腔痛的腹腔鏡手術(shù)治療應根據其具體情況來(lái)定，常見(jiàn)以下手術(shù)方式：
①粘連松懈術(shù)：腹腔鏡下粘連松解是治療慢性盆腔痛的一種有效方法，它可以在直觀(guān)下用電凝、電切、激光、氬氣等方法將粘連分離，絕大多數粘連均能成功分離。但該手術(shù)的治療效果仍有爭議。據Steege報道，輕、中度的粘連分離后對盆腔痛的緩解不明顯，只是某些重度的粘連尤其是腸管粘連分離后疼痛緩解明顯。schietroma報道41例盆腔粘連松懈術(shù)后，有59.4%(22例)腹痛消失，24.3%(9例)明顯緩解，16.2%(6例)癥狀無(wú)改善，說(shuō)明腹腔鏡粘連松解術(shù)能使80%以上的慢性盆腔痛癥狀消失或緩解。
腹腔鏡分離粘連時(shí)應注意：
A.腹壁穿刺點(diǎn)應盡量避開(kāi)可疑粘連部位，對有多次手術(shù)史或疑有廣泛粘連的病人可行開(kāi)放式腹腔鏡檢查及手術(shù)。
B.在分離腸管周?chē)恼尺B時(shí)，盡可能用銳性剝離方法而不用電能或激光等。
C.特殊類(lèi)型的粘連如薄膜狀或膠凍狀粘連可用水剝離法。
D.致密的粘連分離時(shí)一定要注意周?chē)慕馄赎P(guān)系、血管及重要臟器的走行、變異等，最好分層分離，避免損傷、出血。
E.廣泛性盆腹腔粘連分離術(shù)后宜采取預防再粘連的措施，如放置低分子右旋糖酐或生物蛋白膠、透明質(zhì)酸酶等。
②子宮內膜異位癥手術(shù)：盆腔子宮內膜異位癥是CPP的常見(jiàn)原因，病變多位于卵巢、子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、闊韌帶后葉等部位，在腹腔鏡可看到病變呈典型的藍黑色、棕黑色、棕色、紅色斑點(diǎn)或斑塊或卵巢形成巧克力囊腫，有時(shí)病變?yōu)椴坏湫偷哪罨蛐鯛钫尺B帶。一般肉眼可確診，可疑者需取活檢行組織學(xué)診斷。
腹腔鏡對盆腔子宮內膜異位癥的治療方式取決于病灶的部位和大小。卵巢子宮內膜異位癥如病灶<5mm，可予以活檢、凝固和汽化;病灶介于5mm～2cm，可選擇汽化或切除;如體積在2～5cm者，則應切開(kāi)卵巢、引流并檢查內壁，確定假包膜，然后將囊壁從卵巢內剝出;卵巢巧克力囊腫直徑超過(guò)5cm時(shí)，可根據病人的年齡、對側附件等不同情況采取囊腫摘除或單側附件切除。
腹膜的子宮內膜異位癥如體積較小(最大徑線(xiàn)≤2mm)可用各種方法進(jìn)行治療，但診斷不明者一定先取活檢。對于較大的病變，汽化或切除均有幫助，但直徑5mm以上者最好還是切除更為徹底侵及膀胱或腸管的子宮內膜異位癥，如病變體積較大或浸潤較深時(shí)，應請外科醫生協(xié)助解決。這些部位的病灶有時(shí)表面看起來(lái)很小，但大部分的病灶突入腔內。對于子宮直腸陷凹處的深部浸潤病灶，處理時(shí)要格外小心，鏡下病灶邊界往往不清楚，特別是直腸肌層的浸潤深度不易辨別，沒(méi)有經(jīng)驗的醫生容易造成腸穿孔或遲發(fā)性腸穿孔，這種情況最好與外科醫生一道處理。
Emmertc等報道，腹腔鏡子宮內膜異位癥檢出率為35.2%(37/105)，病灶局限于子宮直腸窩者占64.8%，侵犯宮骶韌帶者37.8%，卵巢受累者24.3%，病灶活檢陽(yáng)性率僅42.8%，91.9%的病例行腹腔鏡手術(shù)后癥狀得以緩解或部分緩解。
③子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)、骶前神經(jīng)切除術(shù)：子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)是比較容易的手術(shù)。操作時(shí)用子宮操縱器將子宮推向前腹壁方向，認出子宮骶骨韌帶及輸尿管在盆腔的全部走行，在韌帶與子宮連接處韌帶的內側用激光燒灼，直至將其全部或部分切斷。穿通韌帶的汽化范圍一般需要1.5～2.0cm，深1.0cm，同時(shí)沿子宮直腸陷凹連接處后面做一連接兩條子宮骶骨韌帶斷端的表淺“U”形汽化區，這樣可切斷互相聯(lián)系的神經(jīng)纖維，否則會(huì )漏掉。子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)解除原發(fā)性痛經(jīng)的成功率在隨訪(fǎng)1年以后為49%～70%。解除內異癥所造成的繼發(fā)性痛經(jīng)率為71%左右。
腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)常用于嚴重的痛經(jīng)或子宮內膜異位癥相關(guān)的慢性疼痛。這種手術(shù)需要一定的技巧，只有對后腹膜解剖很熟悉才能做這種手術(shù)。手術(shù)時(shí)，需要出色的、細致的剝離，切除的邊界與剖腹手術(shù)相同：上邊，自主動(dòng)脈分叉處;右側，右髂內動(dòng)脈及右側輸尿管;左側，腸系膜下動(dòng)脈及痔上動(dòng)脈;下邊，剛好在左右下腹下神經(jīng)叢分開(kāi)處下方;深度至錐體骨膜。這個(gè)區域即是骶前神經(jīng)所在的部位，骶前神經(jīng)實(shí)際上是上腹下神經(jīng)叢，為23個(gè)交感神經(jīng)側叢之一，傳出刺激至臟器。其上部在腹膜后，自主動(dòng)脈分叉處走行至腰5及骶1錐體連接處，在此處形成中腹下神經(jīng)叢，子宮及宮頸的大部分感覺(jué)神經(jīng)纖維通過(guò)這一神經(jīng)叢。
Chen等對655例CPP病人進(jìn)行了腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)，結果62%的患者術(shù)后癥狀明顯減輕。Carrcia比較了腹腔鏡子宮骶神經(jīng)離斷術(shù)和骶前神經(jīng)切除術(shù)的效果，結果后者的療效明顯優(yōu)于前者，認為骶前神經(jīng)切除術(shù)是治療慢性盆腔痛安全有效的方法。
④腹腔鏡子宮切除術(shù)：盡管有很多種方法治療CPP，但仍有10%～12%的病人不得不最終行子宮切除術(shù)。對那些頑固性、難治性病人，行子宮加雙附件切除仍能使77.8%的病人獲得癥狀的改善。這些病人大多患有子宮腺肌病或盆腔淤血綜合征。
腹腔鏡下子宮切除已成常規手術(shù)，技術(shù)要求不復雜，可根據病人具體的情況實(shí)施腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(LTH)、腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)(LAVH)、腹腔鏡下筋膜內子宮切除術(shù)(LIH)、腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)(LSH)等。
(二)預后
慢性盆腔疼痛是如此一個(gè)令人困惑、治療起來(lái)深感棘手的復雜病癥，面臨它的挑戰，需要信心、耐心和恒心。在克服病痛的過(guò)程中，需要婦科、外科、內科、康復科和精神心理科等多科醫生與患者堅持不懈地通力合作。