急性盆腔炎

(一)發(fā)病原因
1.女性生殖道的自然防御功能 女性生殖道在解剖、生理上的特點(diǎn)是有比較完善的自然防御功能，增強了對感染的防御能力，在健康婦女陰道內雖然有某些病原體存在，但并不引起炎癥。其原因為：
(1)兩側大陰唇自然合攏，遮掩陰道口和尿道口。
(2)由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可以防止外界污染。經(jīng)產(chǎn)婦陰道松弛，這種防御功能較差。
(3)陰道自?xún)糇饔谩?br /> (4)宮頸內口緊閉，宮頸管黏膜為分泌黏液的高柱狀上皮所覆蓋，黏膜形成皺褶、嵴突或陷窩，從而增加黏膜表面積;宮頸管分泌大量黏液形成黏液栓，內含溶菌酶及局部抗體，其對保持內生殖器無(wú)菌非常重要。
(5)孕齡婦女子宮內膜的周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件。
(6)輸卵管黏膜上皮細胞的纖毛向子宮腔方向擺動(dòng)以及輸卵管的蠕動(dòng)，均有利于阻止病原體的侵入。
當自然防御功能遭到破壞，或機體免疫功能下降、內分泌發(fā)生變化或外源性致病菌侵入，均可導致炎癥的發(fā)生。
2.急性盆腔炎的誘發(fā)因素
(1)產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染：分娩后產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，宮口未完全關(guān)閉，例如分娩造成產(chǎn)道損傷或有胎盤(pán)、胎膜殘留等，病原體侵入宮腔，容易引起感染;流產(chǎn)過(guò)程中陰道流血時(shí)間過(guò)長(cháng)，或有組織殘留于宮腔內，或手術(shù)無(wú)菌操作不嚴格，均可發(fā)生急性盆腔炎。
(2)宮腔內手術(shù)操作后感染：如刮宮術(shù)、輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影術(shù)、官腔鏡檢查及水囊引產(chǎn)術(shù)等，由于手術(shù)消毒不嚴格引起感染或術(shù)前適應證選擇不當，如生殖器原有慢性炎癥，經(jīng)手術(shù)干擾而引起急性發(fā)作并擴散。
(3)經(jīng)期衛生不良：使用不潔的月經(jīng)墊、經(jīng)期性交等，均可使病原體侵入而引起炎癥。上述感染的病原體以下生殖道內源性菌群的病原體為主，如葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希桿菌、厭氧菌等。
(4)感染性傳播疾病：不潔性生活史、過(guò)早性生活、多個(gè)性伴侶、性交過(guò)頻者可致性傳播疾病的病原體入侵，引起盆腔炎癥。常見(jiàn)病原體為淋病奈瑟菌、沙眼衣原體或合并有需氧菌、厭氧菌感染。
(5)鄰近器官炎癥直接蔓延：例如闌尾炎、腹膜炎等，以大腸埃希桿菌為主。
(6)慢性盆腔炎急性發(fā)作。
(7)宮內節育器：一是在放置宮內節育器10天內可引起急性盆腔炎，此時(shí)的感染以需氧菌及厭氧菌為主;二是在長(cháng)期放置宮內節育器后繼發(fā)感染形成慢性炎癥，有時(shí)可急性發(fā)作。
3.病原體及其致病特點(diǎn) 引起盆腔炎的病原體有兩個(gè)來(lái)源：
①內源性病原體，來(lái)自原寄居于陰道內的菌群包括需氧菌及厭氧菌;
②外源性病原體，來(lái)自外界的病原體，主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體，其他有結核桿菌、銅綠假單胞菌等。引起盆腔炎的病原體可以單純?yōu)樾柩蹙渭儏捬蹙蛐柩蹙皡捬蹙幕旌细腥?可伴有或不伴有性傳播疾病的病原體。盆腔炎往往是需氧菌及厭氧菌的混合感染，約2/3的病例合并有厭氧菌感染。在美國，40%～50%盆腔炎是由淋病奈瑟菌引起，10%～40%盆腔炎可分離出沙眼衣原體;在我國，淋病奈瑟菌、沙眼衣原體引起的盆腔炎也在增加，已引起人們的重視。不同的病原體有不同的傳播途徑及致病特點(diǎn)，了解這些特點(diǎn)可以判斷致病菌，從而為治療時(shí)選擇抗生素提供幫助。
(1)需氧菌：
①鏈球菌：革蘭陽(yáng)性鏈球菌的種類(lèi)很多，乙型溶血性鏈球菌的致病力強，能產(chǎn)生溶血素和多種酶，使感染容易擴散，并引起敗血癥，膿液比較稀薄，淡紅色，量較多，但一般不并發(fā)轉移性膿腫。此菌對青霉素敏感。
②葡萄球菌：革蘭陽(yáng)性球菌，是產(chǎn)后、手術(shù)后生殖器炎癥及傷口感染常見(jiàn)的病原菌，常沿陰道、子宮、輸卵管黏膜上行感染。分表皮、腐生及金黃色葡萄球菌3種，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金黃色葡萄球菌的致病力最強，其膿液色黃、稠厚、不臭，常伴有轉移性膿腫，對一般常用的抗生素易產(chǎn)生耐藥性，根據藥敏試驗用藥較為理想。常用有效藥物為苯唑西林鈉、氯唑西林鈉等。
③大腸埃希桿菌：革蘭陰性桿菌，是腸道及陰道的正常寄生菌，一般不致病。但是，當機體極度衰弱時(shí)可引起嚴重感染，甚至產(chǎn)生內毒素，常與其他致病菌混合感染。大腸埃希桿菌感染的膿液不臭，當有混合感染時(shí)，產(chǎn)生稠厚膿液和糞臭。氨芐西林、阿莫西林有效，但易產(chǎn)生耐藥菌株，最好做藥敏試驗，選擇敏感藥物。
(2)厭氧菌：是盆腔感染的重要菌群之一，這些細菌主要來(lái)源于結腸、直腸、陰道及口腔黏膜。其感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。該類(lèi)細菌對克林霉素(氯潔霉素)、先鋒霉素中的先鋒霉素Ⅰ號、氯霉素、甲硝唑等均敏感。在厭氧菌感染中，脆弱類(lèi)桿菌的致病力最強，常伴有嚴重感染，形成膿腫。
①消化鏈球菌：屬革蘭陽(yáng)性菌，易滋生于產(chǎn)后子宮內膜壞死的蛻膜碎片或殘留的胎盤(pán)中，其內毒素毒力較大腸埃希桿菌為低，可能破壞青霉素的β-內酰胺酶，對青霉素有耐藥性，還產(chǎn)生肝素酶，溶解肝素，促進(jìn)凝血，導致引起血栓性靜脈炎。在盆腔感染的糞臭味膿汁涂片中，光鏡下發(fā)現革蘭陽(yáng)性球菌，對診斷有幫助。
②脆弱類(lèi)桿菌：是革蘭陰性菌，在嚴重盆腔感染中主要的厭氧菌為脆弱類(lèi)桿菌，這種感染的恢復期很長(cháng)，伴有惡臭，對青霉素有耐藥性。在有糞臭味的膿液涂片中，光鏡下見(jiàn)到多形性、著(zhù)色不均勻的革蘭陰性菌，很多在白細胞內，提示為脆弱類(lèi)桿菌感染的可能。
③產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌：是革蘭陰性菌，多見(jiàn)于創(chuàng )傷組織感染及非法墮胎等的感染，分泌物惡臭，組織內有氣體，易產(chǎn)生中毒性休克。
(3)性傳播的病原體：
①淋病奈瑟菌：為革蘭陰性雙球菌，淋病奈瑟菌的特點(diǎn)是侵襲生殖、泌尿系統黏膜的柱狀上皮與移行上皮。淋病奈瑟菌主要感染下生殖道，10%～17%的患者可發(fā)生上生殖道的感染，引起淋病奈瑟菌性盆腔炎，多于月經(jīng)期或經(jīng)后7天內發(fā)病，起病急，可有高熱，體溫在38℃以上，常引起輸卵管積膿，對治療反應敏感。淋病奈瑟菌對青霉素、二代或三代頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)藥物敏感。
②衣原體：常見(jiàn)為沙眼衣原體，其特點(diǎn)與淋病奈瑟菌一樣，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯。沙眼衣原體感染的癥狀不明顯，可有輕微下腹痛，但常導致嚴重的輸卵管黏膜結構及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘連。
③支原體：支原體是一類(lèi)無(wú)細胞壁的原核細胞微生物，形態(tài)上呈多形性，是正常陰道菌群的一種。從生殖道分離出的支原體有人型支原體、溶脲脲原體、生殖器支原體。在一定條件下支原體可引起生殖道炎癥。
(4)病毒感染：如巨細胞病毒是皰疹病毒所屬的一組病毒，受感染的細胞內見(jiàn)有包涵體，體積增大。多在身體極度衰弱及免疫功能低下的患者受染。孕婦患此病可引起死胎，流產(chǎn)及早產(chǎn)。
(二)發(fā)病機制
1.急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎 多見(jiàn)于流產(chǎn)、分娩后。
2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫 急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，根據不同的傳播途徑而有不同的病變特點(diǎn)。若病原菌通過(guò)宮頸的淋巴播散到宮旁結締組織，首先侵及漿膜層，發(fā)生輸卵管周?chē)祝缓罄奂凹樱斅压莛つ涌刹皇芾刍蚴芾蹣O輕。輕者輸卵管僅有輕度充血、腫脹、略增粗;重者輸卵管明顯增粗、彎曲，纖維素性膿性滲出物多，造成與周?chē)尺B。若炎癥經(jīng)子宮內膜向上蔓延，首先引起輸卵管黏膜炎，輸卵管黏膜腫脹、間質(zhì)水腫、充血及大量中性粒細胞浸潤，重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落，引起輸卵管黏膜粘連，導致輸卵管管腔及傘端閉鎖，若有膿液積聚于管腔內則形成輸卵管積膿。
卵巢很少單獨發(fā)炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常與發(fā)炎的輸卵管傘端粘連而發(fā)生卵巢周?chē)祝Q(chēng)輸卵管卵巢炎，習稱(chēng)附件炎。炎癥可通過(guò)卵巢排卵的破孔侵入卵巢實(shí)質(zhì)形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫。輸卵管卵巢膿腫可以發(fā)生在急性附件炎初次發(fā)病之后，但是往往是在慢性附件炎屢次急性發(fā)作的基礎上形成。膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破入直腸或陰道，若破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎。
3.急性盆腔結締組織炎 內生殖器急性炎癥時(shí)，或陰道、宮頸有創(chuàng )傷時(shí)，病原體經(jīng)淋巴管進(jìn)入盆腔結締組織而引起結締組織充血、水腫及中性粒細胞浸潤。以宮旁結締組織炎最常見(jiàn)，開(kāi)始局部增厚，質(zhì)地較軟，邊界不清，以后向兩側盆壁呈扇形浸潤，若組織化膿則形成盆腔腹膜外膿腫，可自發(fā)破入直腸或陰道。
4.急性盆腔腹膜炎 盆腔內器官發(fā)生嚴重感染時(shí)，往往蔓延到盆腔腹膜，發(fā)炎的腹膜充血、水腫，并有少量含纖維素的滲出液，形成盆腔臟器粘連。當有大量膿性滲出液積聚于粘連的間隙內，可形成散在小膿腫;積聚于直腸子宮陷凹處則形成盆腔膿腫，較多見(jiàn)。膿腫可破入直腸而使癥狀突然減輕，也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。
5.敗血癥及膿毒血癥 當病原體毒性強，數量多，患者抵抗力降低時(shí)，常發(fā)生敗血癥。多見(jiàn)于嚴重的產(chǎn)褥感染、感染流產(chǎn)，若不及時(shí)控制，患者往往很快出現感染性休克，甚至死亡。發(fā)生感染后，若身體其他部位發(fā)現多處炎癥病灶或膿腫者，應考慮有膿毒血癥存在，但是需經(jīng)血培養證實(shí)。
6.菲科(Fitz-Hugh-Curtis)綜合征 是指肝包膜炎癥而無(wú)肝實(shí)質(zhì)損害的肝周?chē)住Ａ懿∧紊耙略w感染均可引起。由于肝包膜水腫，吸氣時(shí)右上腹疼痛。肝包膜上有膿性或纖維滲出物，早期在肝包膜與前腹壁腹膜之間形成松軟粘連，晚期形成琴弦樣粘連。5%～10%輸卵管炎可出現此綜合征，臨床表現為繼下腹痛后出現右上腹痛，或下腹疼痛與右上腹疼痛同時(shí)出現。