絕經(jīng)后子宮內膜癌

(一)發(fā)病原因
確切病因仍不清楚，可能與下列因素有關(guān)：
1.子宮內膜持續受雌激素刺激 與無(wú)排卵性功血、多囊卵巢綜合征、功能性卵巢腫瘤、絕經(jīng)后長(cháng)期單一服用雌激素等，體內無(wú)孕酮對抗或孕酮不足，子宮內膜缺少周期性變化，而長(cháng)期處于增生狀態(tài)有關(guān)。
2.與子宮內膜增生過(guò)長(cháng)有關(guān) 子宮內膜單純型增生過(guò)長(cháng)，約有1%發(fā)展為子宮內膜癌;復雜型增生過(guò)長(cháng)約有3%;而不典型增生過(guò)長(cháng)約有29%發(fā)展為子宮內膜癌。
3.體質(zhì)因素 內膜癌易發(fā)生在肥胖、高血壓、糖尿病者中，一般將肥胖-高血壓-糖尿病稱(chēng)為子宮內膜癌三聯(lián)癥。未婚及不育也是內膜癌的高危因素。
4.絕經(jīng)延遲 據有關(guān)報道，絕經(jīng)年齡>52歲者子宮內膜癌的危險性是絕經(jīng)年齡<45歲者的1.5～2.5倍。
5.遺傳因素 有卵巢癌、腸癌或乳腺癌等家族史者，患內膜癌的可能性較無(wú)家族史者高。
(二)發(fā)病機制
子宮內膜癌的發(fā)生與宮頸癌相同，亦遵循由良性增生至癌變的演變過(guò)程。子宮內膜癌的發(fā)展過(guò)程是：正常增生的子宮內膜→囊性增生→腺瘤樣增生→不典型增生和原位癌→浸潤癌。單純性子宮內膜增生為最輕度的內膜增生改變;囊性增生是癌發(fā)展中的早期階段，僅有1.5%可發(fā)展為癌;子宮內膜上皮內瘤樣病變(EIN)包括子宮腺瘤型增生過(guò)長(cháng)伴細胞不典型增生及子宮內膜原位癌，亦稱(chēng)內膜癌的癌前病變。子宮內膜上皮內瘤樣病變可自行逆轉為正常內膜，也可發(fā)展為癌。由于內膜癌發(fā)展較慢，故有20%～40的內膜癌患者在確診時(shí)病灶仍局限于內膜。
1.大體形態(tài) 肉眼觀(guān)察子宮內膜癌可分2種類(lèi)型：
(1)彌漫型：子宮內膜大部或全部被癌組織侵犯，癌灶常呈菜花狀從內膜表層長(cháng)出并突向宮腔內，充滿(mǎn)宮腔甚至脫出宮外。癌組織灰白或淡黃色，表面有出血、壞死，有時(shí)形成潰瘍，當癌組織阻塞宮頸管時(shí)可致宮腔積膿。
(2)局限型：癌灶局限于宮腔，多見(jiàn)于宮底部或宮角部，呈息肉或小菜花狀，表面有潰瘍，易出血。局限型癌灶易侵犯肌層，有時(shí)病變雖小，但卻已浸潤深肌層。
2.組織學(xué)形態(tài) 子宮內膜癌有多種組織類(lèi)型。根據癌組織結構表現及核的異型性程度，病理學(xué)可分3級，Ⅰ級(高分化);Ⅱ級(中度分化);Ⅲ級(低分化)。
(1)子宮內膜樣腺癌：占80%～90%，內膜腺體高度異常增生，上皮復層，并形成篩孔狀結構。癌細胞異型明顯，核大、不規則、深染，核分裂活躍，分化差的腺癌腺體少，腺結構消失呈實(shí)性區域。
(2)腺癌伴鱗狀上皮分化：腺癌組織中含有鱗狀上皮成分。若腺癌中含有良性的鱗狀上皮，稱(chēng)為棘腺癌。若腺癌中含有惡性鱗狀上皮，稱(chēng)為鱗腺癌。
(3)透明細胞癌：癌細胞呈實(shí)性片狀、腺管狀或乳頭狀排列，癌細胞胞質(zhì)豐富、透明，核異型居中，或由鞋釘狀細胞組成。惡性程度高，易早期轉移。
(4)漿液性腺癌：復雜的乳頭樣結構，裂隙樣腺體，核異型性較大。惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管，或發(fā)生腹膜播散。
(5)未分化癌：很少見(jiàn)。癌細胞既無(wú)腺體分化，又無(wú)鱗狀上皮分化傾向。
3.轉移途徑 多數子宮內膜癌生長(cháng)緩慢，局限于內膜或子宮腔內時(shí)間較長(cháng)。部分特殊病理類(lèi)型的內膜癌，如漿液性乳頭狀腺癌、鱗腺癌、透明細胞癌和低分化癌可發(fā)展很快，短期內出現轉移。轉移途徑主要為直接蔓延、淋巴轉移，晚期可有血行轉移。
(1)直接蔓延：病灶沿子宮內膜蔓延生長(cháng)，向上可經(jīng)宮角延至輸卵管;向下可累及宮頸管，并繼續蔓延至陰道。若癌組織向肌壁浸潤可至子宮漿膜層，延至輸卵管卵巢，并可廣泛種植于盆腔腹膜、子宮直腸陷窩及大網(wǎng)膜。
(2)淋巴轉移：為內膜癌的主要轉移途徑。當癌腫浸潤至深肌層或擴散到宮頸管，或癌組織分化不良時(shí)，易發(fā)生淋巴轉移。其轉移途徑與癌灶生長(cháng)部位有關(guān)。宮底部癌灶沿闊韌帶上部淋巴管網(wǎng)，經(jīng)骨盆漏斗韌帶至卵巢，向上至腹主動(dòng)脈旁淋巴結;宮角部癌灶沿圓韌帶至腹股溝淋巴結;子宮下段及宮頸管癌灶與宮頸癌淋巴轉移途徑相同，可至宮旁髂內、髂外、髂總淋巴結;子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶至直腸淋巴結;前壁癌灶可擴散至膀胱淋巴結。內膜癌也可經(jīng)淋巴管逆行引流至陰道前壁。
(3)血行轉移：晚期可經(jīng)血行轉移至全身各器官，常見(jiàn)部位為肺、肝、骨。