女性生殖道多部位原發(fā)癌

(一)發(fā)病原因
子宮內膜和卵巢為什么會(huì )同時(shí)發(fā)生癌變，對于這個(gè)問(wèn)題至今未有滿(mǎn)意的解釋。Scully、Eifel和Matlock等人提出下列一些學(xué)說(shuō)，試圖解釋這種雙癌變的病因。
1.延伸的米勒管系統(extender Molltrian system) 在胚胎發(fā)生過(guò)程中，卵巢的生發(fā)上皮與米勒管密切相關(guān)。在成人中，米勒管的衍生物和卵巢表面均可作為一種形態(tài)單位，對其周?chē)沫h(huán)境起反應。例如在妊娠期間，宮頸、輸卵管和卵巢的間質(zhì)都會(huì )出現與子宮內膜相似的蛻膜反應。同樣，這些結構的上皮也會(huì )出現化生變化(meta-plasic changes)。
2.子宮內膜異位癥惡變學(xué)說(shuō) 早在1952年Sampson就指出子宮內膜異位癥可發(fā)生惡變，并報道了7例起源于子宮內膜異位癥的卵巢癌。他的診斷標準是：
①子宮內膜異位癥和卵巢癌共同存在于同一個(gè)卵巢，而且具有相同的組織學(xué)關(guān)系，像宮體癌和良性子宮內膜腫瘤的關(guān)系一樣。
②卵巢癌起源于卵巢的子宮內膜組織，而不是來(lái)源于其他部位的浸潤。1961年Campbell報道了5例子宮內膜和卵巢原發(fā)性腺棘癌，這5例患者全伴有子宮內膜異位癥，作者認為卵巢腺棘癌均起源于卵巢子宮內膜異位癥，因為5例的病理改變完全符合Sampson的診斷標準。1966年Scully較系統地報道了子宮內膜異位癥的惡變情況，他認為惡病率很難估計，但惡變的情況是肯定存在的。除了子宮內膜樣癌可起源于子宮內膜異位癥，透明細胞癌、鱗癌、癌肉瘤和間質(zhì)肉瘤也可起源于子宮內膜異位癥。他還認為起源于子宮內膜異位癥的卵巢癌常伴有宮體癌，有時(shí)宮體癌很小，臨床上常被忽視。
3.癌基因突變學(xué)說(shuō) 隨著(zhù)癌基因研究的不斷深入，現在認為癌的發(fā)生與癌基因突變有關(guān)，臨床上多個(gè)部位的原發(fā)癌不乏報道“泄殖腔基因性”(cloacogenic)的多部位癌變可能擁有一個(gè)共同的易感區域，而這個(gè)區域對相同的癌基因又有多點(diǎn)反應，胚胎發(fā)生相關(guān)的組織對相同的癌基因表現出很高的接受性。各個(gè)組織對癌基因的反應不一定是同步的，在某些區域可能會(huì )推遲，這可能是某些部位已發(fā)生明顯癌變而某些部位僅表現為原位癌的原因。
(二)發(fā)病機制
1.延伸的米勒管系統 Gricouroff和Lauchlan等人提出了“延伸的米勒系統”的概念，來(lái)描述卵巢的表面、輸卵管、子宮內膜和宮頸。這個(gè)系統中的諸結構都有一個(gè)重要的相似之處，即他們均能形成組織類(lèi)型相似的上皮性腫瘤，也可形成具有婦科特點(diǎn)的生殖道混合性間質(zhì)瘤。通常宮體癌大都是分化好的腺癌，但漿液性乳頭狀癌、黏液性癌和透明細胞癌也可起源于子宮內膜。延長(cháng)的米勒系統的另一個(gè)重要特征是，多個(gè)解剖部位可同時(shí)發(fā)生相同的或獨立的腫瘤性或瘤樣增殖現象。最常見(jiàn)的例子是雙側卵巢腫瘤，一側是良性，另一側是惡性。最典型的現象是卵巢漿液性癌伴有輸卵管腺瘤樣不典型增生或“原位癌”。此外，人們還發(fā)現，當子宮內膜發(fā)展為腺癌時(shí)，卵巢可同時(shí)伴有子宮內膜和(或)子宮內膜異位癥，卵巢的上皮性惡性腫瘤也常伴有子宮內膜不典型增生。根據上述理論和臨床病理的發(fā)現，不少學(xué)者認為子宮內膜和卵巢原發(fā)性雙癌擁有一個(gè)共同的胚胎起源——“延伸的米勒系統”。
2.子宮內膜異位癥惡變學(xué)說(shuō) 正常的子宮內膜在雌激素過(guò)度刺激下可發(fā)生癌變，這是眾所周知的。子宮內膜異位癥惡變是否也與雌激素過(guò)度刺激有關(guān)?已有研究表明，異位的子宮內膜可以在卵巢激素的作用下發(fā)生周期性變化，但不如正常的子宮內膜明顯，多數停留在早期或中期增殖期而不再繼續發(fā)展，卵巢異位內膜與子宮內膜分泌期改變同步者為55%。Tamaya、Janne等的研究結果還證實(shí)異位子宮內膜存在雌、孕激素受體，說(shuō)明子宮內膜異位病灶有激素依賴(lài)性。臨床上子宮內膜異位癥癥狀和體征的周期性及激素治療本癥在許多病例所獲良好效果均支持此點(diǎn)，既然異位的子宮內膜和正常的子宮內膜都具有激素依賴(lài)性，從理論上說(shuō)，過(guò)度的雌激素刺激是有可能對子宮內膜異位癥的惡變起一定作用的，但至今未見(jiàn)有人證實(shí)這種觀(guān)點(diǎn)。盡管惡變的原因不清，但惡變現象是肯定存在的，已有文獻證實(shí)子宮腺肌瘤和盆腔子宮內膜異位癥都會(huì )發(fā)生惡變。Scully分析了950例卵巢子宮內膜異位癥的標本，發(fā)現其惡變率小于1%，然而Kuman和Craic報道11%的卵巢子宮內膜樣癌合并子宮內膜異位癥。Cummins等人揭示25%的卵巢子宮內膜樣癌起源于子宮內膜異位癥。子宮內膜和卵巢原發(fā)性雙癌伴發(fā)子宮內膜異位癥的情況各家報道亦不統一，Ulbright和Rotl報道其發(fā)生率僅為5%，Deligoliach認為55.5%的子宮內膜和卵巢原發(fā)性雙癌伴有子宮內膜異位癥。而campbell報道的5例全部伴有子宮內膜異位癥。近年來(lái)子宮內膜異位癥的發(fā)病率不斷提高，已經(jīng)成為婦科范疇的多發(fā)病，子宮內膜異位癥與子宮內膜和卵巢原發(fā)性雙癌的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。
3.癌基因突變學(xué)說(shuō) Matlock和Deligolisch認為子宮內膜和卵巢在胚胎發(fā)生中密切相關(guān)，而且具有相同的癌基因“易感區域”，當這一癌基因發(fā)生突變時(shí)，便會(huì )發(fā)生子宮內膜和卵巢原發(fā)性雙癌。近年來(lái)發(fā)現，腫瘤抑制基因p53與婦科腫瘤密切相關(guān)。已有不少研究表明，宮頸癌、宮體癌和卵巢均伴有明顯的p53表達異常。